Niño con dolor de cadera y cojera en urgencias
Autora principal: Irene Rivas Estabén
Vol. XX; nº 01; 14
Child with hip pain and limp in the emergency department
Fecha de recepción: 25/11/2024
Fecha de aceptación: 2/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 01 Primera quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 01; 14
Autores
– Irene Rivas Estabén. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
– Enrique Concha Mayayo. FEA Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
– Carmen Cruz Ortega. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
– Jaime Gerardo Sancho Gracia. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
– Sergio Griñán Malla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
– Belén Gay Gasanz. FEA Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
– Beatriz Bureu Calleja. FEA Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
– Estela Soro Ferrer. FEA Pediatría. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La hemofilia es un trastorno hemorrágico congénito poco frecuente ligado al cromosoma X causado por mutaciones en el gen del factor VIII (hemofilia A) o en el gen del factor IX (hemofilia B), que provoca hemorragias espontáneas, a menudo en las articulaciones, y morbilidad a largo plazo. El fenotipo característico de la hemofilia es la tendencia a las hemorragias. La hemartrosis espontánea es la manifestación musculoesquelética más común de la hemofilia. La evaluación del inicio de la profilaxis, el seguimiento y la derivación de los pacientes es un proceso complejo. El tratamiento de reemplazo con factor de coagulación debe ser individualizado. Los inhibidores contra el FVIII o el FIX son la complicación más grave en relación con el tratamiento de la hemofilia. El objetivo de un manejo óptimo de las personas con hemofilia es retrasar deterioro articular, el dolor y las discapacidades, y mejorar su calidad de vida.
Palabras clave: hemofilia, factor VIII, factor IX, fenotipo hemorrágico, estado articular, profilaxis, hemartros
ABSTRACT:
Hemophilia is a rare, X-linked congenital bleeding disorder caused by mutations in VIII factor gene (hemophilia A) or IX factor gene (hemophilia B), resulting in spontaneous bleeding, often into joints, and long-term morbidity. The characteristic phenotype of hemophilia is a tendency to bleed. Spontaneous hеmаrthrοѕis is the most common musculoskeletal manifestation of hemοрhilia. Assessment of initiation of prophylaxis, follow-up, and referral of patients is a complex process. Coagulation factor replacement therapy must be individualized. Inhibitors against FVIII or FIX are the most serious complication related to hemophilia treatment. The goal of optimal management of people with hemophilia is to delay joint deterioration, pain, and disability, and to improve their quality of life.
Keywords: hemophilia, VIII factor, IX factor, bleeding phenotype, joint status, prophylaxis, hemarthrosis
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 10 años diagnosticado de hemofilia A moderada, con inhibidor negativo, que acude a urgencias hospitalarias por dolor de cadera derecha y cojera de aparición espontánea, sin traumatismo ni sobreesfuerzo físico previo. El paciente se encontraba en profilaxis con factor VIII una vez a la semana. Dados los antecedentes del paciente y la posibilidad de un sangrado musculoesquelético, se administra una dosis del mismo factor VIII que utiliza como profilaxis, en espera de los resultados de las pruebas solicitadas. En las pruebas complementarias analíticas realizadas, destaca un TTPa alargadao (60.3 seg). Se amplía estudio con una ecografía de cadera, objetivando un hemartros de 10 mm. Se intensifica el tratamiento sustitutivo con el factor de coagulación deficiente y se mantiene en observación, remitiendo el dolor y evolucionando favorablemente en los sucesivos días.
HEMOFILIA
INTRODUCCIÓN
La hemofilia es una enfermedad rara, por lo que su abordaje en Urgencias puede suponer un reto para los pediatras. Los pacientes con hemofilia consultan el servicio de urgencias hospitalarias por motivos específicos de su enfermedad; lo más frecuente son las lesiones musculoesqueléticas, traumáticas o no, y el sangrado.
DEFINICIÓN
La hemofilia es un trastorno hereditario que afecta a la coagulación. Se produce por la deficiencia o alteración de la función del factor VIII de coagulación (FVIII) en el caso de la hemofilia A, o del factor IX (FIX) en el caso de la hemofilia B (1,2).
La incidencia es de 1/5000 en el caso de la hemofilia A y de 1/30000 en el caso de la hemofilia B (1). Según las estimaciones que surgen de las encuestas mundiales que realiza la FMH (Federación Mundial de Hemofilia) cada año, la cantidad de personas con hemofilia en el mundo es de aproximadamente 400.000 individuos. La hemofilia A es más frecuente que la hemofilia B y representa entre el 80 y el 85% de la población total de personas con hemofilia (2).
La hemofilia se hereda con un patrón recesivo ligado al cromosoma X, aunque un tercio de las mutaciones son de novo, como consecuencia de mutaciones espontáneas cuando no existen antecedentes familiares (1).
CLÍNICA
La presentación clínica es la misma en ambas formas de hemofilia, aunque las formas graves de la enfermedad son más frecuentes en el tipo A (1).
Aunque las hemorragias se presentan generalmente desde el inicio de la vida, algunos niños con hemofilia severa podrían no presentar síntomas hemorrágicos hasta que empiezan a caminar o correr. Los pacientes con hemofilia leve podrían no presentar hemorragias llamativas, salvo en caso de traumatismo o cirugía.
Las hemorragias articulares y musculares son una de las manifestaciones más características de la hemofilia. Las rodillas y los tobillos son las articulaciones más frecuentemente afectadas y no siempre existe un traumatismo previo. El diagnóstico de hemartrosis se basa en los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física, y frecuentemente se confirma mediante ecografía. Las hemorragias musculares pueden ser extensas en los pacientes hemofílicos y en algunos casos pueden incluso causar síndrome compartimental.
Algunas hemorragias pueden poner en riesgo la vida y requieren un tratamiento inmediato. Una de las manifestaciones más graves es la hemorragia intracraneal, que es menos frecuente en comparación con las hemorragias en otras áreas, pero se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas (1,2).
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
La gravedad de las hemorragias por lo general guarda relación con el nivel del factor de coagulación en el plasma sanguíneo, tal como se indica en la tabla 1, según las directrices de la FMH de 2020 (6). En la hemofilia leve (>5% de actividad del factor, >0,05 UI/ml), no hay sangrado espontáneo, pero se observa un aumento del sangrado después de lesiones y operaciones quirúrgicas. En los casos moderados (1–5% de actividad, 0,01–0,05 UI/ml), los episodios espontáneos de hemorragia son raros, pero incluso las lesiones menores provocan sangrado prolongado, y en los casos graves (<1% de actividad, <0,01 UI/ml), se producen sangrado espontáneo, hemorragias en tejidos blandos o articulaciones y hematomas subcutáneos graves (4).
Sin embargo, la clasificación de la gravedad de la enfermedad no debe limitarse sólo a los parámetros analíticos correspondientes a los niveles de FVIII o IX en plasma, sino que también debe incluir la evaluación clínica del paciente. Actualmente, la búsqueda de parámetros de deterioro articular temprano es mucho más relevante y permite redefinir la enfermedad utilizando criterios más modernos (6).
- Variables cuantitativas: los niveles basales de FVIII/FIX deben obtenerse siempre que sea posible utilizando tanto técnicas cromogénicas como coagulativas para aumentar la precisión de los resultados como sugiere la FMH. El nivel más bajo obtenido en cualquiera de las técnicas (cromogénica o coagulativa) se considerará para definir la gravedad de la enfermedad.
- Variables cualitativas: fenotipo hemorrágico, perfil genético y estado articular
- El fenotipo hemorrágico se determina por la gravedad del sangrado, la precocidad de las hemorragias, su origen espontáneo o traumático, la localización y si se requiere o no tratamiento.
- Se debe realizar un análisis genético a todas las personas diagnosticadas con hemofilia, independientemente de los niveles de factor. El análisis debe incluir un estudio genético del gen F8 o F9, nivel de factor von Willebrand (vWF), cuantificación del resto de factores de la vía intrínseca y descartar la presencia de un inhibidor.
- Para la valoración del estado articular, la articulación diana o la hipertrofia sinovial son estados patológicos que pueden ayudar a determinar la gravedad. En pacientes sin antecedentes médicos ni seguimiento previo, puede ser de ayuda la valoración del estado articular siguiendo la escala de puntuación HEAD-US (Haemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound).
Otros factores, como la edad o la actividad física y su riesgo hemorrágico asociado, pueden modificar el estado del paciente y deben considerarse para decidir si iniciar profilaxis, pero no como variables para definir la gravedad intrínseca de la HA.
DIAGNÓSTICO
Dentro del espectro de las enfermedades hemorrágicas, la mayoría comparten signos
y síntomas clínicos con la hemofilia, por lo que disponer de un diagnóstico de laboratorio fiable resulta de vital importancia (3). Es fundamental contar con un diagnóstico preciso de hemofilia para poder elaborar un plan de tratamiento adecuado.
Puede considerarse la posibilidad de padecer hemofilia en casos de pacientes con antecedentes de (2): propensión a la aparición de hematomas durante la primera infancia; hemorragias “espontáneas” (sin razón aparente o conocida), en especial en las articulaciones, másculos y tejidos blandos; hemorragia excesiva posterior a un traumatismo o una cirugía.
El estudio básico de coagulación es una prueba al alcance de todos los laboratorios de hemostasia y que se solicita frecuentemente en distintos ámbitos (Atención Primaria, hospitalaria, medicina preventiva, estudios preoperatorios, chequeos de salud laboral, etc.), por lo que sus alteraciones no deben ser pasadas por alto y se deben investigar de forma sistemática en pacientes sin trastornos hemostáticos conocidos o cuyos cambios dinámicos nos pueden informar de la evolución de patologías hemostáticas. En este sentido, tampoco se pueden descartar hemofilia A y B con un resultado de TTPa normal, sobre todo en sus formas leves (3).
El diagnóstico definitivo dependerá de la cuantificación del factor para demostrar la deficiencia de FVIII o FIX (2).
La prueba predominante es la coagulativa o de una sola etapa, principalmente por su simplicidad y bajo coste. La prueba cromogénica suele ser más sensible a niveles bajos de FVIII/FIX y no suele verse afectada por la heparina o la presencia de un anticoagulante lúpico. Por este motivo, se proponen la prueba cromogénica y la coagulativa como pruebas iniciales para descartar hemofilia (6).
ATENCIÓN, MANEJO Y CUIDADOS
Si se sospecha una hemorragia, se debe administrar sin demora el factor de coagulación faltante, aun antes de completar la evaluación de diagnóstico. La dosis y la duración del tratamiento dependen del tipo de hemofilia y de la hemorragia. Es necesario educar a la familia y a los cuidadores sobre este aspecto. En general, se aconseja a los padres que tengan en casa factor de coagulación por si surge una posible urgencia y que, en caso de traumatismo o hemorragia, lo administren lo antes posible (incluso antes de acudir a Urgencias). El personal de Urgencias intentará administrar el mismo factor que el paciente utiliza habitualmente (1).
El abordaje del manejo de las hemorragias consiste en la terapia de reemplazo precoz de factores de coagulación. En la actualidad, las principales intervenciones para el tratamiento y profilaxis de episodios de hemorragia potencial se realizan en unidades de Hematología o incluso en el domicilio, pero hay casos en los que los pacientes buscan atención en el servicio de Urgencias, donde su manejo puede plantear desafíos (1).
Es común que los pacientes de hemofilia sufran dolores agudos y crónicos provocados por la hemorragia y la artropatía. Debe evitarse el uso de medicamentos que afecten a la función plaquetaria, particularmente el ácido acetilsalicílico (AAS) y las drogas anti-inflamatorias no esteroides (AINEs), excepto ciertos inhibidores COX-2.
Se debe fomentar la práctica regular de actividades físicas para promover una buena condición física y un desarrollo neuromuscular normal, con énfasis en el fortalecimiento de los músculos, la coordinación, el estado físico en general, un peso saludable y la autoestima. La densidad ósea puede disminuir en las personas con hemofilia. Para los pacientes que presentan disfunciones musculoesqueléticas importantes, se deben fomentar los ejercicios con peso que promuevan el desarrollo y mantenimiento de una buena densidad ósea, en tanto y en cuanto la salud de sus articulaciones se los permita (2).
La atención integral fomenta la salud física, psicosocial y la calidad de vida, a la vez que disminuye la morbilidad y mortalidad.
TERAPIA DE REEMPLAZO DE FACTOR PROFILÁCTICO
La hemofilia se puede tratar mediante un régimen profiláctico o a demanda mediante infusiones de factor de coagulación. La FMH sólo recomienda la profilaxis en pacientes con hemofilia con fenotipo grave y/o alto riesgo de sangrado espontáneo potencialmente mortal.
La profilaxis, definida como la infusión intravenosa regular de concentrado de factor, es el tratamiento que se aplica a fin de prevenir posibles hemorragias y la destrucción de las articulaciones (2,5). No revierte el daño articular establecido, pero ha demostrado ser superior al tratamiento a demanda (es decir, el tratamiento en el momento del sangrado) para reducir las tasas de sangrado en niños con hemofilia. La evidencia existente ha demostrado de manera consistente que la profilaxis, incluso en dosis bajas, mejora las tasas de sangrado, extensión y gravedad de la artropatía hemofílica (5).
La profilaxis debe ser individualizada. Los criterios actuales para recomendar la profilaxis se basan en los niveles de factor y el fenotipo hemorrágico. Sin embargo, dados los resultados heterogéneos de los fenotipos hemorrágicos informados en estudios previos, se deben incluir más parámetros para obtener un perfil preciso del paciente. Para prevenir permanentemente el sangrado, un régimen profiláctico individualizado debe basarse en el fenotipo hemorrágico, el estado de las articulaciones, el nivel de factor de coagulación, la farmacocinética individual y la autoevaluación y preferencia del paciente, y debe informar sobre los patrones de sangrado y los niveles de factor objetivo necesarios para lograr esta protección (6). Es aconsejable la administración profiláctica de concentrados de factor de coagulación antes de participar en actividades con alto riesgo de lesiones (2).
Por lo tanto, la profilaxis primaria se considera el estándar de atención para prevenir el sangrado articular en niños con hemofilia grave, teniendo un impacto positivo en la calidad de vida relacionada con la salud de los niños.
AGENTES HEMOSTÁTICOS
Concentrados de FVIII: son el tratamiento de elección para la hemofilia A.
- Ante la ausencia de un inhibidor, cada unidad de FVIII por kilogramo de peso corporal que se infunda por vía intravenosa elevará el nivel plasmático de FVIII alrededor de 2 UI/dl.
- La vida media del FVIII es de 8 a 12 horas aproximadamente.
- La dosis se calcula multiplicando el peso en kilogramos del paciente por el aumento deseado del nivel de factor en UI/dl, multiplicado por 0,5.
Concentrados de FIX: son el tratamiento de elección para la hemofilia B.
- Ante la ausencia de un inhibidor, cada unidad de FIX por kilogramo de peso corporal que se infunda por vía intravenosa elevará el nivel plasmático de FIX alrededor de 1 UI/dl.
- La vida media es de 18 a 24 horas aproximadamente.
- Para calcular la dosis, se debe multiplicar el peso en kilogramos del paciente por el aumento deseado del nivel de factor en UI/dl.
Actualmente, se están desarrollando enfoques terapéuticos alternativos: la terapia génica es una dirección prometedora, ya que potencialmente puede proporcionar una expresión a largo plazo del factor después de una sola inyección. Para pacientes con enfermedad grave, evitará episodios de sangrado espontáneo y mejorará significativamente la calidad de vida. Entre las posibilidades de la terapia génica se pueden distinguir los siguientes enfoques: a) corrección de una copia defectuosa del gen mediante herramientas de edición genómica in vivo o ex vivo; b) control de la traducción de proteínas sin afectar la secuencia genética mediante interferencia de ARN (4).
COMPLICACIONES
Inhibidores:
La complicación más grave en pacientes con formas graves de la enfermedad es el desarrollo de inhibidores, autoanticuerpos IgG producidos en respuesta al factor administrado que neutralizan su actividad. Esto ocurre en el 30% de los pacientes con hemofilia A grave y en el 3% al 9% de los pacientes con hemofilia B grave (1).
Se debe sospechar la presencia de un inhibidor nuevo en cualquier paciente que no responda clínicamente a los factores de coagulación, en particular si anteriormente respondía a ellos. En esta situación, se disminuye seriamente la expectativa de recuperación y de vida media del factor de coagulación transfundido (5).
Complicaciones musculoesqueléticas:
Los lugares más comunes de hemorragias son las articulaciones y los músculos de las extremidades. En un niño con hemofilia grave, la primera hemartrosis espontánea típicamente ocurre cuando comienza a gatear y caminar, por lo general antes de los dos años. Sin tratamiento adecuado, las hemorragias repetidas ocasionarán deterioro progresivo de articulaciones y músculos, una grave pérdida de función debida a la pérdida de movilidad, atrofia muscular, dolor, deformidad articular y contracturas dentro de la primera o segunda década de vida (5).
FRECUENCIA DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO
En niños, se sugiere una frecuencia mayor que en adultos, con al menos una visita al mes durante el primer año después del inicio del tratamiento y visitas cada 2-3 meses si se presenta sangrado, o cada 3-4 meses si hay riesgo de sangrado (6).
El estado de las articulaciones, el dolor, la calidad de vida y las pruebas de imagen, como la resonancia magnética y las radiografías, o la ecografía deben evaluarse periódicamente (6).
SITUACIONES ESPECÍFICAS QUE REQUIERAN EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
Se deben programar visitas de seguimiento adicionales en las siguientes situaciones: a) antes y/o después de procedimientos como cirugía o procedimientos invasivos y antes de vacunaciones; b) pacientes con otros problemas médicos o nueva medicación; c) por problemas relacionados con la hemofilia, como presencia de una hemartrosis o evento hemorrágico que requiera tratamiento y durante su evaluación, interferencia con la vida diaria del paciente o debido a molestias articulares; d) visitas de seguimiento establecidas para un estudio farmacocinético inicial o periódico (cada 2-3 años), evaluación del estado articular, cambios de tratamiento, visita clínica integral o visitas para inclusión en un ensayo clínico y su seguimiento (6).
OBJETIVO, MATERIAL Y MÉTODO
El objetivo es revisar cuestiones prácticas relacionadas con el diagnóstico, la presentación clínica y el manejo terapéutico de la hemofilia en el paciente pediátrico.
Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de hemofilia y una revisión monográfica del tema.
Se realiza una revisión bibliográfica de la literatura disponible hasta agosto de 2024 en bases de datos electrónicas Pubmed y UpToDate y en libros especializados en Hematología. Los idiomas utilizados en la búsqueda son el castellano y el inglés. Los términos MeSH empleados han sido “hemofilia”, “hemofilia”, “hemartrosis” y “factor VIII/IX”.
BIBLIOGRAFÍA:
- García Sánchez P, Martín Sánchez J, Rivas Pollmar MI, Álvarez Román MT, Jiménez Yuste V. Hemofilia: naturaleza de las visitas a urgencias pediátricas [Haemophilia: Reasons for visits to the paediatric emergency department]. An Pediatr (Engl Ed). 2019 Dec;91(6):394-400. Spanish. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.04.017. Epub 2019 Jun 3. PMID: 31171477.
- Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, Ludlam CA, Mahlangu JN, Mulder K, Poon MC, Street A; Treatment Guidelines Working Group on Behalf of The World Federation Of Hemophilia. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia. 2013 Jan;19(1):e1-47. doi: 10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x. Epub 2012 Jul 6. PMID: 22776238.
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- Usuba K, Price VE, Blanchette V, Abad A, Altisent C, Buchner-Daley L, Carneiro JDA, Feldman BM, Fischer K, Grainger J, Holzhauer S, Luke KH, Meunier S, Ozelo M, Tang L, Antunes SV, Villaça P, Wakefield C, Wharfe G, Wu R, Young NL. Impact of prophylaxis on health-related quality of life of boys with hemophilia: An analysis of pooled data from 9 countries. Res Pract Thromb Haemost. 2019 Apr 23;3(3):397-404. doi: 10.1002/rth2.12202. PMID: 31294327; PMCID: PMC6611476.
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