Infección por Dengue, una epidemia creciente a nivel mundial

Infección por Dengue, una epidemia creciente a nivel mundial

Autora principal: Laura Pérez Abad

Vol. XIX; nº 17; 794

Dengue infection, a growing epidemic worldwide

Fecha de recepción: 02/08/2024

Fecha de aceptación: 10/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 794

Autores: Laura Pérez Abad¹, Juan Ramón y Cajal Calvo², Juan Vallejo Grijalba¹, Enrique Díaz Gordo³, María del Mar Moles Guerrero⁴, Victoria Murillo Cortés⁴.

1. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
2. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
3. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo asistencial de Zamora, Zamora (España).
4. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: el virus del dengue es el arbovirus más prevalente en América y su incidencia ha aumentado en los últimos años. Se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti. Una proporción significativa de pacientes son asintomáticos. Los casos graves se caracterizan por manifestaciones hemorrágicas secundarias a trombopenia y aumento de la permeabilidad vascular que imita a un síndrome de fuga capilar con hipovolemia efectiva, ocasionando un incremento del hematocrito o serositis. Su tratamiento es sintomático, y se basa fundamentalmente en la hidratación preferentemente por vía oral aunque en los casos graves se recomienda ingreso hospitalario. La profilaxis principal es evitar la picadura del mosquito, sin embargo se ha comercializado recientemente una vacuna frente al virus recomendada para viajeros frecuentes a zonas endémicas.

Palabras clave: dengue, Aedes aegypti, arbovirus, trombocitopenia.

Summary: The dengue virus is the most prevalent arbovirus in America and its incidence has increased in recent years. It is transmitted by the bite of the Aedes aegypti mosquito. A significant proportion of patients are asymptomatic. Severe cases are characterized by hemorrhagic manifestations secondary to thrombopenia and increased vascular permeability that mimics a capillary leak syndrome with effective hypovolemia, causing an increase in hematocrit or serositis. Its treatment is symptomatic, and is fundamentally based on hydration, preferably orally, although in severe cases hospital admission is recommended. The main prophylaxis is to avoid mosquito bites, however a vaccine against the virus has recently been marketed and is recommended for frequent travelers to endemic areas.

Keywords: dengue, Aedes aegypti, arbovirus, thrombocytopenia.

Introducción

El dengue es una enfermedad infecciosa que forma parte del grupo de las fiebres hemorrágicas producida por un flavivirus conocido como virus del dengue. El virus del dengue es el arbovirus más prevalente en América. Su mecanismo de transmisión es la picadura del mosquito Aedes aegypti, aunque hay otros tipos de Aedes capaces de transmitir la infección.¹

Se trata de una infección endémica en más de 100 países y supone una amenaza para la Salud Pública a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado emergencia sanitaria grado 3 por el brote de dengue multipaís. Entre las semanas epidemiológicas 1 y 12 del 1º trimestre del 2024 se reportaron un total de 4.257.154 casos sospechosos de dengue en América (incidencia acumulada de 451 casos por 100.000 habitantes). Esta cifra representa un incremento de 304% en comparación al mismo periodo del 2023 y 495% con respecto al promedio de los últimos 5 años.² El calentamiento global y la globalización con el consiguiente aumento de la población de mosquitos podrían explicar el aumento de casos en los últimos años.

Sumado a la compleja situación que representa el dengue en América, está la circulación simultánea de otras arbovirosis, chikungunya y el Zika, que pueden causar infecciones con manifestaciones clínicas muy similares a las producidas por el dengue, dificultando muchas veces realizar un adecuado diagnóstico clínico y manejo clínico apropiado de los casos.

En España actualmente hay que sospechar el diagnóstico de dengue en los casos de fiebre del viajero, aunque se han reportado casos endémicos atribuidos al mosquito Aedes albopictus, también conocido como mosquito tigre, en la región de Murcia y Comunidad Valenciana.³

Características virológicas del virus Dengue

Se trata de un virus del género Flavivirus de tipo RNA monocatenario de polaridad positiva y con envoltura. Los flavivirus son sensibles al calor, la radiación ultravioleta, los desinfectantes (alcohol y yodo) y al pH ácido. Hay 4 serotipos identificados (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4) Los serotipos DENV2 y DENV3 se asocian con mayor frecuencia a infección potencialmente grave.⁴

El reservorio es por un lado humano y por otro lado el propio mosquito del género Aedes (fundamentalmente A.aegypti y A.albopictus). Las hembras de los mosquitos ponen docenas de huevos que depositan en recipientes llenos de agua o en lugares con agua estancada, dentro de las casas y en sus alrededores. Los huevos eclosionan al entrar en contacto con el agua, pero pueden soportar la desecación y sobrevivir durante meses.⁵

El principal mecanismo de transmisión es la picadura de hembras de mosquito infectadas. Los periodos de máximo riesgo de picadura son a primera hora de la mañana y antes del anochecer. Los mosquitos se infectan al picar a individuos enfermos durante la fase febril o de viremia, que suele durar entre 4 y 5 días. Esta fase de viremia puede comenzar desde 2 días antes de la aparición de síntomas hasta 2 días después de la remisión de la fiebre.

Se han descrito también casos de transmisión vertical, en los días previos al parto, o a través de la lactancia materna, aunque es poco frecuente.⁵ El periodo de incubación es corto, por lo general entre 3 y 7 días, con un máximo de 2 semanas.

Inmunología de la infección por virus Dengue

La primoinfección por cualquiera de los serotipos proporciona una inmunidad imperfecta contras los 3 serotipos restantes. Esta memoria inmunológica de reactividad cruzada es de corta duración. La proteína E induce la producción de anticuerpos capaces de neutralizar el DENV, mientras que la proteína NS1 activa la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos con la consiguiente lisis de las células infectadas a través del sistema de complemento. Se podría lograr una respuesta inmunológica eficaz si el paciente se reinfecta con el mismo serotipo. Sin embargo, la reinfección posterior con serotipos diferentes puede originar una forma grave de dengue debido a un fenómeno conocido como potenciación dependiente de anticuerpos (ADE). Se basa en que los anticuerpos sintetizados en la primoinfección no consiguen neutralizar un serotipo distinto. El complejo anticuerpo-virus es fagocitado por las células del sistema retículo-endotelial aumentando la entrada del virus a la célula con la expresión de fragmentos Fc en la membrana.⁶ Las infecciones graves son entre 10 y 20 veces más frecuentes en una infección secundaria producida por un serotipo diferente al de la primoinfección.

Manifestaciones clínicas del dengue

Una proporción significativa de pacientes son asintomáticos o paucisintomáticos. Las infecciones sintomáticas pueden variar de formas leves, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días), a otras que asocian intenso malestar general, cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias o cuadro gastrointestinal en forma de vómitos. Menos del 50% de los casos se acompañan de un exantema pruriginoso, no patognomónico. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.⁷

Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrágicas por trombopenia y aumento de la permeabilidad vascular que imita a un síndrome de fuga capilar con hipovolemia efectiva, ocasionando un incremento del hematocrito o serositis (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede derivar en un cuadro de shock hipovolémico. Como hemos destacado previamente, los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el 1º cuadro. No obstante, también la infección primaria puede asociarse a dengue grave, en función de la virulencia de la cepa o de factores del huésped.^1,8 El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue.

Hay que tener presente que algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves, tales como epistaxis, gingivorragia, petequias, púrpura o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave.

Existen otras formas clínicas menos frecuentes, que se caracterizan por afectación órgano específica, con afectación del sistema nervioso central en forma de encefalitis, del corazón pudiendo provocar una miopericarditis, o con compromiso renal directo con insuficiencia renal aguda secundaria.^9,10

Definición de dengue con síntomas de alarma

Se considera dengue con signos de alarma todo caso de dengue que antes de la desaparición de la fiebre y preferentemente a la caída de la fiebre presenta uno o más de los siguientes signos:^11,12

1. Dolor abdominal intenso y sostenido, o dolor a la palpación del abdomen.
2. Vómitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o radiografía de tórax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Letargo/irritabilidad.
6. Hipotensión postural (lipotimia).
7. Hepatomegalia mayor de 2 cm, especialmente frecuente en niños.
8. Aumento progresivo del hematocrito.

Definición de dengue grave

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:^11,12

1. Shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria secundarios a extravasación de plasma.
2. Hemorragias graves.
3. Compromiso grave de órgano: hepatitis grave (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis.

Definición de caso sospechoso de dengue¹²

Se define como caso sospechoso aquella persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue, y presenta fiebre aguda habitualmente de 2 a 7 días de evolución, y dos o más de las siguientes manifestaciones: náusea/vómitos, exantema, cefalea/dolor retroorbitario, mialgia/artralgia, petequias o prueba de torniquete positiva (+), leucopenia, con o sin cualquier signo de alarma o signo de gravedad.

También se considera caso sospechoso a todo niño que reside o haya viajado en los últimos 14 días a una zona con transmisión de dengue que presenta cuadro febril agudo, por lo general, de 2 a 7 días de evolución, sin foco aparente.

Diagnóstico de la infección por dengue^4,13

El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio imprescindibles. El resto de los exámenes complementarios deben realizarse en función del cuadro clínico y de las características del paciente: hemostasia, proteínas totales y albúmina, ionograma, gasometría venosa, función renal y transaminasas. Las pruebas de imagen son útiles para evaluar la presencia de líquido libre antes de que sea clínicamente evidente.

Existen diferentes métodos diagnósticos específicos de la infección por dengue. La sensibilidad varía fundamentalmente con el tiempo de evolución de los síntomas en el momento de la realización del test.

1.Determinación en plasma del antígeno NS1, especialmente útil en los primeros 5 días de clínica.

2.PCR en plasma del virus DENV

3.IgM anti-DENV, que suele positivizarse pasados 5 días de tiempo de evolución de los síntomas.

Es importante recordar que en un área en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnóstico de laboratorio no está destinado al manejo clínico de los casos sino que se realiza para la vigilancia epidemiológica del brote.

Tratamiento de la infección por dengue sin signos de alarma

Se recomienda tratamiento sintomático y de soporte ya que no existe tratamiento específico frente a la infección. En cuanto al género de vida, reposo relativo y protección frente a picaduras de insectos especialmente en el período febril para evitar la transmisión viral (física con mosquiteras o química con repelente). En cuanto a analgesia y antitérmicos, se puede emplear paracetamol y metamizol. Los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, etc), los corticoides o la aspirina están contraindicados al aumentar el riesgo de sangrado. Tampoco se aconseja el uso de antibióticos excepto en los casos en los que se sospecha sobreinfección bacteriana.⁴

Se recomienda una adecuada hidratación con todo tipo de líquidos, por vía oral de forma preferente. Si existe intolerancia oral habrá que utilizar la vía parenteral a dosis de 2-3 ml/Kg/día con cristaloides. Está contraindicada la administración de medicación por vía intramuscular por la alta prevalencia de trombopenia.¹⁴

Los pacientes deben ser evaluados diariamente por algún integrante del equipo de salud (medicina y/o enfermería) buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la caída de la fiebre hasta 48 horas después.

Criterios de hospitalización en la infección por dengue

Los siguientes criterios de hospitalización son resultados de una revisión sistemática y metaanálisis realizados en el 2019. Se identificaron 217 estudios que incluyeron 237.191 pacientes con diagnóstico de dengue en los que se evaluó la relación de distintos potenciales factores pronósticos con la evolución a enfermedad grave.

Se recomienda hospitalizar aquellos casos que cumplan uno o más de los siguientes criterios:¹⁴

• Dengue con signos de alarma
• Dengue grave
• Intolerancia a la vía oral
• Dificultad respiratoria
• Acortamiento de la presión de pulso
• Alargamiento del tiempo de llenado capilar (mayor de 2 segundos)
• Hipotensión arterial
• Insuficiencia renal aguda
• Embarazo
• Coagulopatía

Otros factores que pueden determinar la necesidad de hospitalización incluyen: comorbilidades del paciente, los extremos de la vida y diferentes condiciones sociales y/o ambientales, aunque se deberá individualizar cada caso.

Tratamiento de la infección por dengue con signos de alarma^4,14

El control analgésico y antitérmico así como el género de vida y la protección antimosquitos no se modifican con respecto al tratamiento del dengue sin signos de alarma. Se aconseja manejo hospitalario en planta convencional.

En los pacientes adultos con dengue con signos de alarma se recomienda reponer líquidos por vía intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como suero fisiológico 0,9% o Ringer Lactato a 10 ml/Kg/hora, y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. Se desaconseja el uso de soluciones con glucosa. La expansión debe ser controlada y ajustada a las comorbilidades del enfermo (ej: insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal). Se debe reevaluar al paciente tras cada carga de fluidoterapia e ir ajustando el ritmo según la respuesta. La reducción de la velocidad de infusión debe ser lentamente progresiva. Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del hematocrito, el paciente debe ser manejado como un caso de dengue grave.

Se recomienda reevaluación cada 1-4 horas, según la evolución, así como control del hematocrito durante la rehidratación y cada 12 horas hasta pasadas 24-48 horas del inicio de la tolerancia oral.

Tratamiento de la infección por dengue grave^4,14

En estos casos se aconseja el manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos para una correcta monitorización y manejo de las potenciales complicaciones.

El primer paso es iniciar una carga con cristaloides (suero fisiológico 0,9% o Ringer Lactato) a 20 ml/Kg en 15-30 minutos. Posteriormente se debe evaluar al paciente.

• Si el paciente mejora se disminuye la velocidad de infusión a 10 ml/Kg durante 60 minutos y si persiste la mejoría, se debe reducir el aporte progresivamente.
• Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se debe repetir la carga de cristaloides a 20 ml/Kg en 15-30 minutos y reevaluar, de forma similar a lo descrito previamente. Si a pesar de esto no mejora, se debe iniciar el aporte de coloides a 10-20 ml/Kg en 30-60 minutos, pudiéndose repetir esta misma carga. Cuando no se produce mejoría y el hematocrito sigo alto, se debe considerar el uso de drogas vasoactivas, aunque si el paciente no mejora, está hipotenso y/o taquicárdico, y el hematocrito baja, se debe pensar en la presencia de sangrado, que casi siempre es digestivo e indicar la transfusión urgente.

Prevención de la infección por dengue

En el caso de viaje a zonas endémicas de dengue se recomiendan una serie de medidas básicas para evitar la picadura del mosquito: utilizar repelentes en las áreas del cuerpo que queden descubiertas, vestir ropa adecuada que evite exponer grandes zonas corporales (camisas de manga larga y pantalones largos), usar mosquiteras en las camas para dormir, etc.

Desde el año 2023 se encuentra comercializada en España una vacuna de virus vivo atenuado y tetravalente (QdengaⓇ). Está indicada en personas que van a viajar a zonas endémicas a partir de los 4 años de edad. La forma de administración es subcutánea, en una pauta de 2 dosis separadas entre sí 3 meses. Los beneficios y la seguridad de esta vacuna han sido evaluados en 19 ensayos clínicos que contaron con la participación de más de 27.000 personas, con edades comprendidas entre los 15 meses y los 60 años, tanto de zonas endémicas como no endémicas.¹⁵

Un ensayo clínico aleatorizado realizado por Rivera et al demostró una eficacia acumulada a los 3 años de seguimiento del 62% (IC 95% 56,6-66,7) contra el diagnóstico virológico de dengue y del 83,6% (IC 95% 76,8-88,4) frente a la necesidad de hospitalización por dengue.¹⁶ La eficacia en la adquisición de la infección por dengue disminuye a los 3 años de seguimiento al 44,7%, mientras que la eficacia en la prevención de la hospitalización se mantiene en el tiempo (70,8%).

Las sospechas de reacciones adversas que se han notificado con mayor frecuencia, tras la administración de cualquier dosis de esta vacuna, han sido dolor localizado en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, dolor muscular y malestar general.

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