Infecciones urinarias de vías altas
Resumen.
La infección de vías urinarias altas ocurre mediante la migración de los patógenos desde el exterior, por todo el aparato urinario en sentido inverso al que realiza la orina. Todas las infecciones urinarias (IU) son más frecuentes en mujeres que hombres por sus diferencias anatómicas. Según la situación el medio en el que ocurre la infección podemos encontrarnos distintos microorganismos causantes, siendo el más frecuente Escherichia coli.
Infecciones urinarias de vías altas
Autores.
Diana Modrego Iranzo. DUE. Cirugía Hepatobiliar. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Sara Sasal Pérez. DUE. Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Eva Cristina Martínez Donoso. DUE. Atención Continuada Ariza. Zaragoza
Raúl López Blasco. IIS Aragón. Coordinador Unidad EECC, Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Si la infección llega hasta el riñón se denomina pielonefritis, caracterizándose con un cuadro de color cólico, fiebre, náuseas y vómitos y frecuentemente asociado a los síntomas de infección en vías urinarias bajas como poliuria y disuria. Si esta infección ocurre de forma repetitiva se denomina pielonefritis crónica. El diagnostico se realiza mediante imágenes, ecografía, TAC y gammagrafía para la correcta observación del riñón. El tratamiento es siempre antibiótico, solo o combinado.
Palabras clave: Infecciones urinarias altas, pielonefritis aguda, pielonefritis crónica, Escherichia coli.
Infecciones urinarias de vías altas
Se define la infección urinaria como la colonización de cualquier microorganismo, habitualmente bacterias, en el aparato urinario. Se incluye desde la uretra hasta los riñones y también la próstata. Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y la pelvis renal, de cistitis si se refiere a la vejiga, uretritis si afecta a la uretra y prostatitis si el órgano afectado es la próstata.
La infección urinaria (IU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, en especial en el sexo femenino, hasta un 50% presentaran una infección urinaria a lo largo de su vida, relacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad. La IU es infrecuente en el sexo masculino, a excepción del primer año de vida y a partir de los 50 años cuando se relaciona con cambios en la anatomía prostática y su patología.
La bacteriuria, definida como la presencia de bacterias en orina, se clasifica en significativa o no significativa, según si el número de unidades formadoras de colonias (UFC/ml) es >105, aunque esta aproximación no es taxativa y debe admitirse laxitud en el diagnóstico y apreciar si la bacteriuria se acompaña de síntomas clínicos.
La vía ascendente es la ruta utiliza por la mayoría de gérmenes que infectan el aparato urinario y por ello E.Coli, es el germen causal que se encuentra con más frecuencia en las IU no complicadas ambulatorias (80-90%) y menos en las hospitalarias (50%).
El resto de las infecciones son producidas por otras bacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella spp) y Streptococus saprophyticus frecuentes en mujeres sexualmente activas. Proteus mirabilis es habitual en niños varones de dos años y Enterococus faecalis en sujetos ancianos con síndrome prostático. En las infecciones nosocomiales también se observan Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, Serratia Marcencens, Providenza y Morganella spp y grampositivos como el Enterococci, Streptoccoci y Staphylococus spp. La proporción de infecciones causadas por hongos es mínima.
Estas diferencias observadas entre infecciones en la comunidad y las nosocomiales se explican por el aumento de las resistencias bacterianas y déficit inmunológico general. Tres causas se añaden a estas dos, cambios en la flora gastrointestinal de los pacientes ingresados, instrumentación urológica a la que se ven sometidos los pacientes y alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario. En pacientes con lesiones de medula espinal o vejiga neurogena se observan infecciones polimicrobianas y multirresistentes a antibióticos.
La pielonefritis define una situación de nefritis intersticial aguda o crónica atribuida a una infección bacteriana del riñón, otras enfermedades no infecciosas también provocan una nefritis intersticial imposible de distinguir de la pielonefritis crónica en términos anatomopatológicos
Fisiopatología
Las vías urinarias, deben considerarse una sola unidad anatómica conectada por una columna continua de orina que se extiende desde la uretra hasta el riñón. En casi todas las IU las bacterias llegan a la vejiga a través de la uretra, después ascienden desde la vejiga, lo que con toda seguridad constituye el mecanismo de casi todas las infecciones parenquimatosas renales.
El introito vaginal y la uretra distal están colonizados por difteroides, especies estreptocócicas, lactobacilos y estafilococos, pero no por los bacilos intestinales gramnegativos causantes de IU.
Entre las mujeres propensas a sufrir IU los microorganismos intestinales gramnegativos que residen en el intestino colonizan el tracto urinario antes y después de los episodios de bacteriuria.
Los factores que predisponen a la colonización periuretral de los bacilos gramnegativos, aunque parece ser la alteración de la microflora vaginal normal por antibióticos, otras infecciones genitales o anticonceptivos (en especial los espermicidas) tienen un papel esencial. En la tabla 1, al final del texto, se aprecia los agentes causantes de infecciones urinarias.
La pérdida de lactobacilos productores de H2CO2 que por lo general predominan en la microflora vaginal facilita la colonización por Escherichia Coli. Con frecuencia una pequeña cantidad de de bacterias periuretrales accede a la vejiga, un proceso que se ve favorecido por la fricción durante el coito.
En circunstancias normales, las bacterias ubicadas en la vejiga se eliminan con rapidez, en parte por los efectos de limpieza y dilución de la micción de la mucosa vesical. La orina de la vejiga de personas sanas inhibe o destruye las bacterias debido a la alta osmolaridad y alta concentración de urea. Las secreciones prostáticas también tienen propiedades antibacterianas. Las células del epitelio vesical secretan citocinas y quimiocinas (intercelulina 6 y 8).
La pielonefritis hematógena afecta con frecuencia a los pacientes debilitados que padecen una enfermedad crónica o reciben tratamiento inmunosupresor. Después de bacteriemias y micosis surgen candidiasis o infecciones estafilococias metastásicas del riñón que se diseminan desde focos infecciosos lejanos a hueso, piel, vasos y otros órganos.
En la pielonefritis, el cuadro clínico es secundario a la lesión tubuloinsterticial, los pacientes presentan perdidas renales de sodio con disminución de la capacidad de concentración urinaria con polaquiuria, nicturia, y ocasionales episodios de deshidratación y frecuente acidosis tubular renal con hipercloremia e hiperpotasemia.
La actividad sexual está relacionada con la incidencia de IU, La uretra femenina es propensa a la colonización por bacilos gramnegativos por su cercanía anatómica al ano y una corta longitud. En los varones aumenta la incidencia en aquellos con prácticas sexuales de coito anal y la circuncisión se identifica como factor de riesgo de los niños recién nacidos y los varones jóvenes.
En el embarazo, la aparición de pielonefritis tiene una alta frecuencia (20 a 30%). Esta predisposición se debe al decremento del tono ureteral, menor peristaltismo ureteral e insuficiencia temporal de las válvulas vesicoureterales. Estas IU altas aumentan el número de lactantes de bajo peso al nacer, partos prematuros y mortalidad neonatal.
La obstrucción del flujo de orina, se manifiesta con hidronefrosis, y una mayor frecuencia de IU, la infección asociada provoca una rápida destrucción del tejido renal. La disfunción vesical neurógena está asociada con episodios de IU, sucede en lesión de medula espinal, esclerosis múltiple y diabetes. La infección se desencadena por el uso repetido de sondas vesicales y el estancamiento prolongando de orina en la vejiga. Otro factor es la desmineralización ósea causa por la inmovilización que se presenta en hipercalciuria, litiasis y uropatía obstructiva con formación de coágulos.
El reflejo vesicoureteral se define como el reflejo de orina desde la vejiga hasta los uréteres y en ocasiones hasta la pelvis renal. La lesión anatómica de la unión vesicoureteral, propicia el reflujo de las bacterias.
Clasificación
Las infecciones urinarias agudas pueden subdividirse en dos categorías anatómicas generales: infecciones de la porción inferior de las vías urinarias (uretritis y cistitis) e infecciones de la porción de la porción superior (pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intrarrenales paranéfricos). Pueden aparecer juntas o de manera independiente y ser asintomáticas o constituirse con síndromes clínicos.
Mientras las infecciones bajas se consideran superficiales (de la mucosa), la prostatitis, pielonefritis y la supuración renal comprenden la invasión de tejidos.
Con un enfoque clínico y terapéutico se ha clasificado las IU en no complicadas que corresponden a las IU de tracto inferior (cistitis/uretritis) en la mujer y las IU complicadas que engloban todas las IU del hombre y aquellas que se acompañan de alteraciones funcionales o estructurales del aparato urinario o de enfermedades asociadas.
Los cuadros clínicos más frecuentes son: bacteriuria asintomática, mujeres con cistitis o con cistitis recurrentes, mujer joven con pielonefritis no complicada, varones adultos con cistitis y probable infección renal o prostática, infección urinaria complicada y pielonefritis crónica con o sin reflejo vesicoureteral.
Pielonefritis agudas
Clínica.
El cuadro clínico típico de la pielonefritis aguda es característico. Los pacientes son con frecuencia mujeres, presentan fiebre con escalofríos y tiritona, dolor lumbar y en el flanco, con un ángulo costó vertebral muy sensible a la percusión. Suele cursar con dolor cólico abdominal acompañado de náuseas y vómitos y con frecuencia asociado a un síndrome urinario bajo con disuria, polaquiuria y nicturia.
En la tabla 2, al final del texto, se clasifican las indicaciones de hospitalización.
Diagnóstico.
En la analítica urinaria se observa microhematuria, piuria y bacteriuria con cultivo positivo. En estos pacientes se aceptan como significativas bacteriurias >104UFC/ml de un solo germen uropatógeno. En la analítica sanguínea se observa leucocitosis con desviación a la izquierda, con proteína C y VSG elevadas. No es infrecuente una disminución. De la capacidad de concentración renal. Una valor elevado de IL-6 en orina o una gammagrafía renal con Tc99-DMSA (ácido dimercaptosuccínico) alterada son excelentes marcadores de lesión parenquimatosa renal y de posterior progreso a una cicatriz renal. Aunque la bacteriemia (30%) es frecuente, solo algunos pacientes presentan shock. En este caso se debe descartar una obstrucción urinaria, una diabetes mellitus o algún trastorno del sistema inmunológico.
El diagnóstico por imágenes, usado con objeto de descartar una lesión renal cicatricial o alteraciones del aparato urinario. Aproximadamente un 50 % de los pacientes con pielonefritis aguda se detecta con una prueba de TAC y mejor con una gammagrafía renal con hallazgos que caracterizan una lesión denominada nefromia lobar aguda. Se observa mediante un escáner con contraste por la presencia de zonas tumefactas hipodensas de forma lobar, triangular, nodulares o difusas que tras varias horas están rodeadas de zonas hiperdensas.
La gammagrafía con TC99 DMSA es más sensible en la detección de anomalías parenquimatosas y tras su administración se observan una o múltiples áreas con descenso o ausencia en la captación del trazador. Lo más importante, es que el 77% de estas lesiones del parénquima persisten como cicatrices a los 3-12 meses del episodio agudo.
Los estudios por gammagrafía son de alta utilidad en el seguimiento de los pacientes con pielonefritis benigna especialmente en niños. También la ecografía es útil para identificar anomalías estructurales y descubrir lesiones silentes que con posterioridad evolucionan a lesiones corticales. En estos casos, conviene realizar un estudio radiológica vesical mediante una cistografía retrograda y poder descartar la presencia de un reflujo vesicoureteral.
Tratamiento
Es necesario alcanzar concentraciones terapéuticas de antibiótico en el tejido renal. El objetivo es la erradicación del germen del tracto urinario y en el reservorio. El tratamiento estándar incorpora dos antibióticos intravenosos, aunque en los casos más leves con buen estado general y una adecuada hidratación se puede iniciar la administración oral de algún antibiótico, en caso de que el germen sea sensible.
El tratamiento puede ser de un tipo de fármaco o asociación de varios antibióticos. Debe mantenerse durante 48-72 horas hasta que el paciente se estabilice y pueda continuarse por vía oral según la sensibilidad que presente el antibiograma. La duración del tratamiento se prolongara de 2 a 4 semanas.
Para aquellos pacientes leves un tratamiento antibiótico de 7-10 días de duración es suficiente, sin embargo los tratamientos basados en beta-lactámicos de menos de 2 semanas presentan riesgo de fracaso, por lo que debe realizar urocultivo tras finalizar el tratamiento.
Las pielonefritis en mujeres gestantes, presenta una situación delicada, ya que se añade la posible toxicidad del feto ante el tratamiento antibiótico. Deben evitarse las sulfonamidas, las tetraciclinas, el trietropin, las fluorquinolonas, mientras que la nitrofurantoína, la ampicilina y las cefalosporinas son seguras. Otra opción es un tratamiento corto con aminoglicósidos.
Existe una amplia gama de antibióticos disponibles para tratar la pielonefritis. Valorando características individuales del paciente, tratamiento ambulatorio o necesidad de hospitalización y resistencias bacterianas según objetivización de urocultivo.
Definidas en tabla 3, al final del texto.
Pielonefritis crónica
Clínica.
Es una causa importante de insuficiencia renal cronica (IRC) e inclusión en programas de diálisis (10% de los casos), el cuadro clínico es variable, algunos pacientes presentan IU de repetición y un estudio radiológico presenta asimetría renal con un riñón de menor tamaño con cicatrices corticales, alteraciones pielicas y a veces cursa con presencia de reflejo vesicoureteral y las lesiones pueden ser bilaterales. Se refiere dolor en zona lumbar y en el vació y dolor ascendente ureteral con la micción. Existe leucocituria, microhematuria y bacteriuria. Gráfico 1, final del texto.
Los pacientes con diagnósticos en edad adulta por estudio relacionado con HTA(38%), proteinuria (31%), IRC (10%) y alteraciones crónicas del sedimento urinario.
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente radiológico y fácil con imágenes claras, la imagen típica es la presencia de lesiones focales con cicatrices corticales acompañadas de una retracción de la papila correspondiente que se observa dilatada y amputada y afecta principalmente a los polos renales.
En el adulto la presencia de reflujo no es constante y su ausencia no debe descartar su presencia en los primeros años de vida. Sin embargo un número de cicatrices corticales crónicas no son secundarias a la presencia de un reflujo vesicoureteral. Solo en cuadros muy evolucionados se observa estenosis cortical con dilatación marcada de los cálices y pelvis.