Insuficiencia respiratoria aguda en UCI: ventilación mecánica no invasiva
Autora principal: Estela Val Jordán
Vol. XV; nº 14; 702
Acute respiratory failure in ICU: non-invasive ventilation
Fecha de recepción: 09/06/2020
Fecha de aceptación: 21/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 702
-Autores
**Estela Val Jordán. Hospital Universitario Santa María. Lleida. España
David Campi Hermoso. Hospital Universitario Santa María. Lleida. España
Carmen Barberà Realp. Hospital Universitario Santa María. Lleida. España
-Resumen
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se refiere al soporte ventilatorio con presión positiva a través de una interfase, sin una vía aérea endotraqueal invasiva. Está ampliamente instaurada en diversos servicios hospitalarios, entre ellos la UCI, pero también a nivel extrahospitalario. Ha demostrado que mejora eficientemente la insuficiencia respiratoria aguda de pacientes adecuadamente seleccionados, evitando así las ya conocidas complicaciones de la ventilación invasiva. Este artículo tiene como objetivo recordar las principales indicaciones y modalidades de la técnica para obtener el mayor beneficio de la misma.
-Palabras clave
Ventilación mecánica no invasiva, Insuficiencia respiratoria, UCI Hipoxia, Hipercapnia
-Summary
Non-invasive mechanical ventilation (NIMV) refers to ventilatory support with positive pressure through an interface, without an invasive artificial airway. It is widely installated at hospital, including the ICU, but also out of hospital. NIMV improves acute respiratory failure in selected patients, avoiding complications of invasive ventilation. This article aims to remember the main indications and modalities of the technique to get the greatest benefit from it.
-Keywords
Non-invasive ventilation, Respiratory failure, ICU, Hypoxia, Hypercapnia
INDICE
- INTRODUCCION
- INDICACIONES DE VMNI EN UCI
- CONTRAINDICACIONES DE VMNI EN UCI
- VENTAJAS/DESVENTAJAS DE LA VMNI
- MODALIDADES DE VMNI
- INTERFASES y ACCESORIOS
- APLICACIÓN DE LA VMNI
- BIBLIOGRAFIA
- INTRODUCCION
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se refiere al soporte ventilatorio con presión positiva a través de una interfase, sin una vía aérea endotraqueal invasiva. Se ha demostrado que mejora eficientemente la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de pacientes adecuadamente seleccionados y adaptados a la técnica, evitando así las ya conocidas complicaciones de la ventilación mecánica invasiva (VMI) a través de intubación orotraqueal (IOT). El objetivo final de la VMNI es asegurar un intercambio gaseoso eficaz a los requerimientos metabólicos, imposible de alcanzar en ese momento mediante la ventilación espontánea, y proporcionar descanso a la musculatura respiratoria hasta que el paciente responda al tratamiento médico instaurado.
La VMNI está ya ampliamente instaurada en servicios de urgencias, neumología, paliativos, pediatría, unidades de cuidados intensivos (UCI) y también a nivel pre y extra hospitalario.
- INDICACIONES DE VMNI EN UCI
Varias publicaciones confirman que los pacientes con indicación aceptada de VMNI y sin contraindicaciones presentan baja tasa de IOT.
Así pues, es primordial la selección adecuada de los pacientes para iniciar VMNI:
– Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (evidencia A)
– Edema agudo de pulmón cardiogénico (evidencia A)
– Inmunocomprometidos (evidencia A)
– Destete VMI y post-extubación (evidencia A)
– Insuficiencia respiratoria hipoxémica de novo
– Traumatismo torácico
– Cuidados paliativos
– IRA postoperatoria
– Soporte a técnicas diagnósticas/terapéuticas (endoscopias…)
– Enfermedades neuromusculares
- CONTRAINDICACIONES DE VMNI EN UCI
ABSOLUTAS | RELATIVAS |
-Paro respiratorio
-Imposibilidad de colocar interfase (trauma facial…) -Vómitos incontrolados -Hemorragia digestiva alta -Obstrucción total de vía aérea superior -Declive del paciente
|
-Inestabilidad hemodinámica (shock, isquemia cardíaca o arritmia no controladas)
-Agitación, falta de cooperación -Mal manejo de secreciones abundantes, -Alteración de la deglución -Fracaso de 2 o más órganos -Cirugía reciente de la vía aérea o gastrointestinal superior -Insuficiencia respiratoria severa -Embarazo |
- VENTAJAS/DESVENTAJAS DE LA VMNI
Como principales ventajas de la VMNI:
– Comodidad del paciente
-Menor requerimiento de sedoanalgesia y ausencia de relajación neuromucular
– Aplicación intermitente
– Permite toser de forma efectiva
– Posibilita la comunicación, el habla y la alimentación oral
– Evita lesiones laringo- traqueales
– Disminuye la infección nosocomial, sobre todo la neumonía asociada a VMI
– Disminuye la estancia en UCI y la mortalidad
– Menor coste económico
– Recuperación y alta a domicilio más temprana
Son muy pocas las desventajas o complicaciones derivadas de la VMNI. La más frecuente es la fuga aérea (80%), pero también debemos tener en cuenta las relacionadas con la interfase (disconfort, eritema facial, claustrofobia, ulceraciones nasales), las relacionadas con el flujo y presión (congestión nasal, sequedad mucosas, inrritación ocular, aerofagia), y algunas complicaciones mayores tipo broncoaspiración, neumotórax e inestabilidad hemodinámica, bastante raras.
- MODALIDADES DE VMNI
5.1 CPAP
Consiste en aplicar una presión continua sobre la vía aérea a un único nivel durante todo el ciclo respiratorio espontáneo. Permite reclutar unidades alveolares colapsadas, aumentar la capacidad residual funcional y la distensibilidad pulmonar, mejorando la oxigenación y el trabajo respiratorio en pacientes seleccionados (ejemplo: síndrome obesidad-hipoventilación). Sin embargo, no se debe considerar un modo de VMNI propiamente dicho, ya que no proporciona una presión de soporte.
5.2 BiPAP
Consiste en aplicar una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio (EPAP), siendo la diferencia entre ambos la presión de soporte ventilatorio.
Así pues, cuando el paciente comienza el esfuerzo inspiratorio el ventilador brinda asistencia con soporte de presión utilizando un flujo desacelerado, que mantiene constante la IPAP. Cuando finaliza el esfuerzo inspiratorio o el flujo inspiratorio desciende por debajo de un porcentaje preestablecido (generalmente 25% –30%), el soporte de presión se interrumpe y la presión desciende a la EPAP predeterminada. Esta modalidad mejora la ventilación y los signos vitales más rápidamente que la CPAP, reduce el trabajo respiratorio con mayor eficacia y aporta mayor efectividad en el tratamiento de la IRA hipercápnica.
Tiene tres modos:
- Modo S (spontaneous): la unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. El respirador envía una presión positiva sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de forma que es siempre el paciente el que marca la frecuencia respiratoria
- Modo S/T (spontaneous/timed): la unidad cicla como el modo S, pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado, el ventilador ofrece una IPAP que genera el inicio de la respiración. Es el modo más usado al garantizar una frecuencia mínima respiratoria.
- Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP y EPAP basándose en la frecuencia respiratoria programada del ventilador y la proporción de tiempo inspiratorio seleccionado.
(Ver Gráfico 1.)
5.3 Ventilación Asistida Proporcional APV
Se trata de un modo ventilatorio más reciente, en el cual el ventilador genera volumen y presión en proporción al esfuerzo del paciente, facilitando un patrón ventilatorio adecuado a las demandas metabólicas. Su principal ventaja teórica es la optimización de la interacción paciente-respirador, aunque no se se ha demostrado, sin embargo, que sea superior a al modo BiPAP
(Ver Gráfico 2.)
- INTERFASES y ACCESORIOS
6.1 INTERFASE
La elección de la interfase es de gran importancia para conseguir una buena tolerancia a la VMNI. No existe evidencia a favor de una u otra mascarilla, pero la experiencia sugiere que las faciales u oronasales aumentan la eficacia al minimizar las fugas y son más apropiadas en pacientes agudos.
(Ver Gráficos 3 y 4.)
6.2 ACCESORIOS
– Sistemas de aporte de O2: durante la VMNI debe aportarse O2 suplementario para mantener una saO2 adecuada.
– Humidificadores: mejora la comodidad y facilita la expectoración. Suele recomendarse si se prevé un uso mayor de 8 ó 12 horas o en caso de secreciones espesas.
– Filtros: los filtros bacterianos colocados entre ventilador y tubuladura reducen reducen la incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes con VMNI.
– Almohadillado: para las zonas faciales con mayor presión de la mascarilla (puente nasal, frente y pómulos). Ayuda a prevenir escaras y minimiza la fuga.
- APLICACIÓN DE LA VMNI
Se recomienda seguir una sistemática al inicio de la VMNI:
- Confirmar la indicación de VMNI. Excluir a los pacientes con contraindicaciones.
- Elegir el respirador adecuado. El más usado, BIPAP en modo ST.
- Explicar de forma clara y lenguaje comprensible en qué consiste la técnica, sus objetivos y posibles alternativas. Tranquilizar al paciente y darle confianza (valorar ansiolítico u opioide a dosis bajas).
- Posición semisentado, cabeza a 45º
- Monitorización de constantes vitales
- Seleccionar el tipo y tamaño de interfase y conectar la tubuladura
- Iniciar el ventilador y programar los parámetros.
- Apoyar la interfase suavemente sobre la cara y después fijarla con el arnés para conseguir la mínima fuga, pero evitando el disconfort y la lesión cutánea
- Realizar gasometría (venosa si satO2 ≥ 90%) en 1 hora después de iniciada la VMNI.
- Si en 1-3 horas habiendo efectuado los ajustes y correcciones necesarias no hay mejoría clínica (letargo, disnea, taquipnea, intolerancia, inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica, arritmias, arritmias letales) ni gasométrica, considerar VMI mediante IOT.
Se consideran factores predictores de fracaso de VMNI: APACHE alto, presencia de neumonía o SDRA, mal manejo de secreciones, intolerancia a la interfase, mal estado nutricional, confusión,
**Para el modo BiPAP:
Se recomienda iniciar IPAP 8-10cmH20, EPAP 3-5cmH20, 4-8 respiraciones mandatorias de inicio y flujo O2 8-10lpm o FiO2 40% para satO2 ≥90%. Ir aumentando IPAP y EPAP de 2 en 2 cmH20 de presión hasta conseguir VT ≥7ml/kg, FR<35rpm, menor disnea y trabajo respiratorio.
Si hipoxemia: aumentar EPAP de 2 en 2 cmH20 hasta SatO> 90%. Si persiste, incrementar el flujo de O2 o FiO2.
Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal, evitando IPAP> 20cmH20 pues favorece la distensión gástrica.
Si desadaptación: Contracción del esternocleidomastoideo (aumenta carga inspiratoria): subir IPAP. Contracción del abdomen (espiración activa): bajar IPAP. Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la auto-PEEP (máximo, 8 cm de H2O).
Si el VC es bajo: justar interfase, evitar presiones pico >30cmH2O, permitir fugas si el volumen espirado es adecuado
Ver anexo
- BIBLIOGRAFIA
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