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Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia de hombros

Para reducir las probabilidades de padecer un parto distócico se ha propuesto la inducción sistemática del parto en la semana 39[12].

En algunas ocasiones los factores genéticos y no los factores de riesgo son los causantes de crecimientos fetales exagerados, en estos casos la experiencia de los profesionales y la percepción de las madres pueden ser el mejor método diagnóstico.

El 50% de las distocias de hombros ocurren tras Fórceps o Ventosas dificultosas, no hay que dejarse llevar por la idea de conseguir un parto por vía vaginal, aun así la decisión del canal del parto en este caso debe acordarse con la gestante[13].

TRATAMIENTO

Para el tratamiento se utilizarán una serie de maniobras. Para que estas sean más efectivas se debe intentar hacer un diagnóstico precoz, evitar que la mujer empuje, no realizar tracciones, presiones o manipulaciones ni realizar la episiotomía, ya que no amplía el canal óseo[14].

Se debe reconocer inmediatamente lo que está ocurriendo y conocer la gravedad, ya que de este modo las maniobras se realizarán adecuadamente.

Los signos clínicos para reconocer la distocia de hombro son:

  • Dificultad para la salida de la cara y la barbilla fetal.
  • Signo de la tortuga: los pómulos del feto sobrepasan la vulva con lentitud y la cabeza queda presionada contra el periné, sufriendo una tracción hacia atrás.
  • Ausencia de desprendimiento de los hombros fetales.

La distocia de hombros debe resolverse en el menor tiempo posible para minimizar el riesgo de hipoxia, por lo que se recomienda no sobrepasar los 7-8 minutos.

En este punto se debe comenzar con una secuencia de maniobras protocolizadas que son las siguientes:

Maniobras de primer nivel: son manipulaciones externas que pretenden orientar el canal óseo del parto, aumentar los diámetros pélvicos, reducir el diámetro biacromial y completar la extracción de los hombros. Se realiza mediante tres maniobras.

  • Maniobra McRoberts: se realiza en primer lugar ya que no tiene complicaciones y es efectiva el 90% de los casos. Consiste una hiperflexión de las caderas de las gestantes, que provoca la apertura del ángulo lumbo-sacro, aplanándose así la pelvis, lo que facilita el descenso del hombro posterior y la liberación del anterior. Puede realizarla la misma paciente pero es preferible que la realice con ayuda.
  • Maniobra Manzzati o Rubin I: Se realiza de forma simultánea a la maniobra de McRoberts, se realiza aplicando presión en el hipogastrio materno de forma profunda y lateral para empujar el hombro hacia el tórax del feto, de esta forma el hueso púbico de la madre quedará liberado del hombro anterior fetal, así se reduce el diámetro biacromial y el feto penetraría en la pelvis y rotaria para la expulsión.

La ayuda debe de ser de personal bien cualificado, es decir, de la matrona o el obstetra [15].

A la vez que se realizan estas dos maniobras, el obstetra debe realizar los movimientos habituales de extracción de hombros [16].

Maniobras de segundo nivel: Son manipulaciones vía intravaginal que tratan de modificar la estática o la dinámica del feto.

  • Maniobra de Rubin II – Woods: Consiste en rotar los hombros en la pelvis para sacar el hombro posterior en uno de los diámetros oblicuos. Posteriormente, se sigue rotando hasta transformarlo en anterior, pero ya fuera de la pelvis. Luego se libera el otro hombro (ahora posterior) traccionando hacia arriba del cuerpo del feto. Esto tiende a abducir los hombros y aumentar el diámetro biacromial [17].
  • Maniobra de Jacquemier o Barnum: se introduce la mano suavemente a lo largo de la convergencia del sacro. Si el dorso del feto está hacia la derecha de la madre, se usa la mano derecha; y si el dorso está a la izquierda de la madre, se usa la izquierda, después con los dedos índice y anular se sigue el trayecto del brazo hasta el codo, se flexiona y se tira hacia arriba hasta extraerlo [18].
  • Maniobra de Maniobra de Gaskin: se aplica si las anteriores fallan. La parturienta estará colocada sobre una superficie plana apoyada sobre manos y rodillas, en esta posición la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto, además se modifican los diámetros pélvicos y se liberan hormonas que facilitan el parto [19].

Maniobras de tercer nivel: Su empleo es excepcional. Producen alta morbi-mortalidad. Clásicamente se han descrito las siguientes:

  • Fractura de clavícula intencionada.
  • Maniobra de Zavanelli (reintroducción del vértice fetal en la vagina con posterior extracción mediante cesárea).
  • Rescate abdominal (manipulación del hombro anterior a través de histerotomía segmentaria transversa baja para desimpactarlo y posterior extracción por vagina).
  • Sinfisiotomía o maniobra de Zárate [20].

Que maniobra usar en cada caso:

En una evaluación inicial podemos prácticamente determinar el nivel de manipulación que se necesitará, pero siempre hay que seguir el orden de maniobras visto anteriormente y solo pasar al siguiente nivel si el anterior ha fracasado.

Si las maniobras de primer nivel fracasan y hay que pasar al segundo la morbilidad aumenta, al igual que ocurre si se requiere pasar del segundo nivel al tercero, aunque por suerte ocurre en muy pocas ocasiones.

DISCUSIÓN

Como en muchas otras situaciones que dificultan el parto, los factores de riesgo están en la mayoría de los casos relacionados con los problemas de salud maternos, siendo algunos de ellos hábitos o estilos de vida que ponen el peligro la salud del y feto y de las propias madres [21].

Durante la revisión bibliográfica no hemos encontrado evidencias significativas de que la distocia de hombros pueda ser en algunas ocasiones consecuencia de algún procedimiento indebido por parte de los sanitarios, pero si existe evidencia de que la maniobra de Kristeller, que consiste en realizar presión en el fondo uterino durante el expulsivo, se sigue utilizando. Esta técnica no está en las guías docentes sanitarias pero se continúa transmitiendo de generación en generación, por lo que sigue en uso. Al no aparecer en las guías clínicas, no es registrada en los procedimientos y por tanto no podemos atribuir a esta maniobra una causa de la distocia de hombros [22].

También hemos encontrado que aún se cometen muchos errores con respecto a esta complicación en el parto, el más frecuente es no identificar cuál es el problema en el momento del parto y realizar tracciones de manera brusca que no solucionan el problema inicial y lo empeoran notablemente con la aparición de secuelas importantes.

En los partos distócicos se hace un uso indebido de la episiotomía ya que se intentan eliminar las resistencias de esta forma, pero el problema está en los huesos de la pelvis, por lo que no sirve de nada y además hay una gran pérdida de sangre [23].

CONCLUSIONES

Según todos los artículos leídos y estudios revisados, hemos entendido que a pesar de que la distocia de hombros es totalmente impredecible y por lo tanto no se puede saber de su aparición o no, existen recomendaciones eficaces para tratarla e incluso para prevenir en muchos casos esta complicación y aunque lamentablemente no existe una maniobra ideal para la resolución de una distocia de hombros, pero el objetivo de todas ellas es una de las tres acciones siguientes: aumentar los diámetros pélvicos, disminuir el diámetro biacromial fetal o alterar el eje del feto en la pelvis.

Por último, queríamos reflexionar sobre lo importante que es la enseñanza de protocolos de actuación bien ensayados y entrenados. Desde nuestro punto de vista, creemos que sería el primer paso para tratar la distocia y evitar tantas complicaciones serias que están asociadas a ella. Es muy importante saber actuar ante una situación así, ya que evitaríamos además todos estos errores anteriores o decisiones equivocadas.

Debido a que algunos factores de riesgo están asociados con los hábitos maternos queremos recalcar la importancia de la educación para la salud en las madres desde el comienzo del embarazo, para que tengan unos buenos hábitos y así evitar desde el inicio este tipo de patologías.

BIBLIOGRAFÍA

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