Intoxicación por anestésicos locales
Autor principal: Ricardo Barrantes Monge
Vol. XVI; nº 11; 569
Local Anesthetic Toxicity
Fecha de recepción: 24/04/2021
Fecha de aceptación: 15/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 569
Autores:
Ricardo Barrantes Monge
Médico Especialista en Anestesiología
Hospital Dr. Escalante Pradilla, Pérez Zeledón, Costa Rica
Mariana Rodríguez Núñez
Médico Asistente General
Hospital Dr. Escalante Pradilla, Pérez Zeledón, Costa Rica
Resumen
Los anestésicos locales son utilizados con mucha frecuencia en la práctica médica, siendo de gran utilidad para realizar bloqueos regionales, los cuales permiten realizar cirugías sin anestesia general, además de analgesia en el manejo del dolor agudo y crónico. Con el advenimiento del ultrasonido se ha aumentado la práctica de bloqueos regionales, con lo cual se presenta un incremento de intoxicaciones sistémicas por anestésicos locales. Las intoxicaciones por anestésicos locales pueden provocar síntomas tan graves como paro cardiaco y convulsiones, los cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente. Al realizar inyecciones de anestésicos locales, la prevención y el conocimiento de una técnica adecuada permite disminuir el riesgo de intoxicación. En caso de presentarse una intoxicación, las soluciones lipídicas al 20% han sido efectivas para reducir la cantidad de anestésico libre en plasma y revertir la toxicidad cardíaca y neurológica, por esta razón es sumamente importante conocer los signos y síntomas iniciales de una intoxicación sistémica por anestésicos locales para realizar un abordaje oportuno.
Palabras clave: intoxicación, anestésicos locales, toxicidad sistémica, soluciones lipídicas.
Abstract
Local anesthetics are used very frequently in medical practice, being very useful to perform regional blocks, which allow performing surgeries without general anesthesia, as well as analgesia in the management of acute and chronic pain. With the advent of ultrasound, the practice of regional blocks has increased, with which there is an increase in systemic toxicity by local anesthetics. Toxicity by local anesthetics can cause symptoms as serious as cardiac arrest and seizures, which can put at risk the patient’s life. Procedure injection of local anesthetics, prevention and knowledge of an adequate technique allows to reduce the risk of toxicity. In the event of intoxication, 20% lipid solutions have been effective in reducing the amount of free anesthetic in plasma and reversing cardiac and neurological toxicity, for this reason it is extremely important to know the initial signs and symptoms of systemic intoxication by local anesthetics for a timely approach.
Keywords: intoxication, local anesthetics, systemic toxicity, lipid solutions
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
Introducción
Con el incremento en las técnicas médicas con anestésicos locales (AL), aumenta la prevalencia de intoxicaciones sistémicas por anestésicos locales (ISAL), poniendo en riesgo la vida del paciente. Existe una incidencia ISAL del 0.27-1 por cada 1000 bloqueos de nervios periféricos, 1 por cada 10000 analgesias epidurales .1, 2. El riesgo aumenta con la cantidad de anestésicos locales utilizados, la concentración, la aplicación de varios bloqueos en un mismo paciente, además del uso de catéteres continuos.1, 2, 3
Las causas de ISAL son multifactoriales, entre esas: el edad y enfermedades del paciente, la dosis del medicamento, farmacocinética y técnica de anestesia regional. 5. Los AL tienen la posibilidad de provocar efectos tóxicos a nivel de muchos tejidos, especialmente en el corazón y cerebro; entre los síntomas más comunes de la toxicidad por anestésicos locales están las convulsiones, arritmias cardiacas e hipotensión. 2,3, 5
Metodología
Se realizaron búsquedas y escogencia de literatura con diferentes bases de datos como SciELO, pubmed, Google scholar. Se utilizaron palabras claves » intoxicación anestésicos locales» e idioma en español e inglés.
Desarrollo
Farmacocinética y farmacodinamia de los anestésicos locales
Es importante conocer el pico de concentración plasmática, la tasa de absorción, la distribución de los AL, las cuales son determinadas por la perfusión, los tejidos altamente perfundidos como el cerebro, el corazón, el hígado y los pulmones son los que reciben inicialmente la mayor parte de la masa de AL. En el plasma, la porción libre es la que está disponible para el metabolismo o para realizar efecto en los sitios de acción, la cual es importante para determinar los efectos clínicos y tóxicos.1, 5
Los AL tipo aminoamina como la lidocaína, bupivacaína y ropivacaína, se unen altamente a la proteína alfa 1 glicoproteína ácida. Esto influye en la duración del bloqueo, la bupivacaina al estar adherida en un 95 % a proteínas, provoca que la duración de acción de este anestésico local sea mayor que la de la lidocaína que se adhiere en un 65 %. 1, 3
La adición de otros medicamentos, influyen en la acción de los anestésicos locales, en el caso de la epinefrina causa vasoconstricción, lo cual provoca una menor absorción sistémica del anestésico local, además de disminuir la entrada del anestésico local al plasma, esto permite que la aplicación sea más segura en dosis mayores. Al agregar bicarbonato de sodio aumenta significativamente el inicio del bloqueo sensitivo y motor en el nervio. 1
Las aminoamidas tienen un metabolismo de primer paso por el CYP450 hepático, los aminoester sufren una hidrólisis rápida por las colinesterasas plasmáticas, produciendo metabolitos solubles en agua, los cuales se pueden excretar en orina.1
El mecanismo de acción de los anestésicos locales es la adhesión intracelular de los dominios de los canales de sodio, inhibiendo la despolarización celular, los AL también podrían bloquear los canales de potasio o de calcio. Además, puede interferir en la señal celular y transmembrana afectando los procesos con el adenosín monofosfato cíclico, proteína quinasa B y proteína quinasa activada adenosín monofosfato.1
Sitio de inyección
El sitio donde se coloca el anestésico local determina la tasa de absorción, las zonas menos vascularizadas tienen una menor tasa de absorción, una inyección a nivel de tejido graso abdominal tiene menos probabilidad de toxicidad por AL que en el plexo braquial (ver Tabla 1. Absorción sistémica de anestésicos locales, de mayor a menor). 12
Dosis
Es importante conocer la dosis máxima para disminuir los riesgos por intoxicación por anestésicos locales. No sobrepasar estas dosis, disminuye el riesgo de ISAL (ver Tabla 2 : Dosis recomendadas de anestésicos locales de uso común ). 3,12
Detección intoxicación por anestésicos locales
Al realizar una inyección de AL, es importante monitorizar al paciente durante el procedimiento y hasta 30 minutos después, la comunicación con el paciente es relevante, por si este llegara a referir algún síntoma de toxicidad, Los síntomas más comunes del SNC son convulsiones 68%, agitación 11% y pérdida de conciencia en un 7%. Entre los síntomas neurológicos tempranos se encuentran el entumecimiento de la lengua, sabor metálico, cefalea, mareos, alteraciones visuales, desorientación y somnolencia.2,5,11. Los síntomas cardiovasculares, podrían iniciar con hipertensión, taquicardia, posterior a eso el paciente puede progresar a hipotensión, bloqueo de conducción, bradicardia, hasta arritmias ventriculares y paro cardíaco. (ver Tabla 3. Síntomas de intoxicación sistémica por anestésicos locales). 11
Toxicidad en sistema nervioso central
Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio rápidos voltajes dependientes en el tejido neuronal, inhibiendo la despolarización de neuronas inhibitorias, lo cual conduce a características clínicas excitadoras del sensorio, vista, activación muscular y subsecuentemente una actividad convulsiva. A medida que los niveles de AL aumentan, provoca pérdida de la conciencia, coma y paro respiratorio. 1, 5
Toxicidad en el sistema cardiovascular
Los AL bloquean los canales de potasio y de calcio a nivel celular del miocardio, lo cual provoca arritmias, depresión miocárdica y cambios en la resistencia vascular sistémica. Este bloqueo se produce particularmente en el haz de His por bloqueo de los canales de sodio, provocando prolongación de los potenciales de acción, lo cual se traduce en prolongación de PR, del QRS, del intervalo ST, con riesgo de provocar bradicardias y taquiarritmias de reentrada. 5
El bloqueo de los canales de potasio provoca arritmias de reentrada, reducen la despolarización del miocito y prolonga el intervalo QT. Los AL inhiben la bomba de sodio calcio, también interfieren con la fosforilación oxidativa y el reclutamiento de ácidos grasos libres, depletando la adenosina trifosfato almacenada. Entre los efectos sistémicos contribuye al colapso cardiovascular debido a la supresión del reflejo barorreceptor y la reducción directa del tono muscular. 5
Prevención
La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) recomienda la detección temprana de una inyección intravascular de anestésico local, para esto se utiliza la técnica de aspiración cada 3 a 5 ml de anestésico local inyectado. En el caso de agregar epinefrina un incremento de 10 latidos por minuto o aumento de 15 mmHg de la presión arterial sistólica nos puede indicar una inyección intravascular.
Estudios recientes comprueban que el uso de ultrasonido en bloqueos de nervios periféricos puede disminuir la incidencia de ISAL, reduciendo las inyecciones intravasculares y utilizando menos volúmenes de la droga. Se debe monitorizar al paciente al menos 30 minutos después de realizar anestesia de tipo regional. 6,7
La infusión de emulsión de lípidos crea una fase lipídica en el plasma que reduce la toxicidad, eliminando y transportando los AL desde los órganos afectados como el corazón y cerebro hasta los grandes órganos reservorios como el hígado y el musculoesquelético. 6
Tratamiento y manejo por intoxicación por anestésicos locales
Al sospechar de una intoxicación por anestésicos locales, hay que suspender la administración del mismo, estabilizar los signos vitales y estar preparado para las reacciones adversas. El manejo incluye adecuada oxigenación o ventilación, terminación de la convulsión, mantenimiento de la circulación y la terapia con emulsión de lípidos intravenosos.2,5,6
Llamar por ayuda, un mayor número de personal de salud es importante para estabilizar al paciente y estar anuentes al tratamiento oportuno en caso de síntomas respiratorios o circulatorios. Es importante asegurar la vía aérea en caso de hipotensión, arritmia o convulsiones, así poder mantener una adecuada oxigenación con ventilación con mascarilla, intubación o una mascarilla laríngea. 2,7
Con respecto al control de las convulsiones, la ASRA recomienda las benzodiazepinas como primera línea, el propofol usado a dosis de 1 mg/kg IV es efectivo para detener las convulsiones provocadas por AL, el cual debe usarse con cuidado porque puede provocar hipotensión y depresión cardiaca. De persistir las convulsiones se han utilizado bajas dosis de succinilcolina o relajantes musculares para disminuir la hipoxia y la acidosis. 2, 7
Estabilizar la circulación, mantener el gasto cardiaco y perfusión tisular evitan la acidosis. En caso de paro cardiaco, está indicada la epinefrina en dosis pequeñas 10-100 mcg en bolo en adultos, no se recomienda la vasopresina, porque puede provocar hemorragia pulmonar, se deben evitar los bloqueadores de los canales de calcio y beta bloqueadores. En presencia de arritmias ventriculares recomiendan amiodarona, el uso de lidocaína y procainamida no están recomendadas.7, 9
Lípidos intravenosos
Weinberg en 1998 expuso la teoría que una infusión de lípidos podría ser un antídoto para la intoxicación por anestésicos locales. La emulsión grasa captura el anestésico local, disminuyendo la concentración libre. Una de las soluciones más usadas es la Intralipid®, el cual contiene lípidos de cadena larga con concentración del 20%. 8
Las guías de la ASRA recomiendan un bolo inicial de 1.5 ml/kg en una emulsión lipídica al 20%, durante 2 a 3 minutos, seguido de 0,25 ml/kg/min durante 10 minutos en infusión, si no se estabiliza el paciente, se puede duplicar la dosis a 0,5 ml/kg/min hasta alcanzar una estabilidad hemodinámica, esto sin exceder una dosis total de 12 ml/kg en 30 minutos. 6,8. Existen casos de recurrencia hasta los cuarenta minutos después de finalizar la terapia, por lo que se recomienda monitoreo de al menos 12 horas. Entre los efectos adversos secundarios de utilizar los lípidos están la hipertrigliceridemia, también se han encontrado elevación transitoria de amilasas, lo cual indica un riesgo de pancreatitis.10
Conclusiones
Los anestésicos locales son seguros, si se aplican con la técnica adecuada, la incidencia de ISAL ha disminuido en los últimos años debido a los avances en las técnicas e implementación de pasos seguros que reducen las inyecciones intravasculares. La ISAL amenaza la vida, siendo potencialmente mortal, en la cual el médico debe conocer los riesgos, la prevención, un manejo seguro y contemporáneo. La falta de experiencia y de capacitación en la colocación de anestésicos locales aumenta la incidencia de ISAL. El manejo con lípidos intravenosos, disminuyen los efectos adversos de los AL.
Ver anexo
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