Isquemia Miocárdica en el perioperatorio, a propósito de un caso
Autora principal: Andrea María Patiño Abarca
Vol. XVIII; nº 3; 110
Perioperative myocadiac ischemia, case report
Fecha de recepción: 27/12/2022
Fecha de aceptación: 03/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 110
Autores
- Andrea María Patiño Abarca. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Patricia Morte Coscolín. Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Inés María castillo Lamata. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Myriam Royo Ruiz. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Claudia Gracia Criado. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Marta Larraga Lagunas. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
La cardiopatía isquémica es la primera causa de morbimortalidad postoperatoria con una incidencia de 6% en cirugía no cardiaca en los países desarrollados. Esta patología presenta unos costos asociados enormes para el paciente y el sistema sanitario; de ahí la importancia de realizar un diagnóstico acertado y un tratamiento precoz. La evidencia para el manejo de esta patología ha tenido un crecimiento exponencial en la última década y actualmente la prioridad preoperatoria es identificar a los pacientes de mayor riesgo y desarrollar las mejores estrategias para optimizar su manejo.
Los procedimientos anestésicos y quirúrgicos incrementan la probabilidad de padecer un evento isquémico miocárdico y son los pacientes con factores de riesgo como cardiopatía isquémica conocida, edad, hipertensión arterial, diabetes y tabaquismo crónico los que tienen mayor posibilidad de sufrir un infarto de miocardio durante el intra y el postoperatorio.
Palabras clave
Síndrome Coronario Agudo, Cardiopatía isquémica, Síndrome coronario agudo sin elevación del ST
Abstract
Ischemic heart disease is the leading cause of postoperative morbidity and mortality with an incidence of 6% in non-cardiac surgery in developed countries. This pathology presents enormous associated costs for the patient and the health system; hence the importance of making an accurate diagnosis and early treatment. The evidence for the management of this pathology has grown exponentially in the last decade and currently the preoperative priority is to identify the patients at greatest risk and develop the best strategies to optimize their management.
Anesthetic and surgical procedures increase the probability of suffering a myocardial ischemic event and it is the patients with risk factors such as known ischemic heart disease, age, arterial hypertension, diabetes and chronic smoking who have a greater possibility of suffering a myocardial infarction during intravenous and the postoperative
Keywords
Acute coronary syndrome, Ischemic heart disease, Non-ST- segment elevation acute coronary syndrome.
Introducción
La cardiopatía isquémica es la primera causa de morbimortalidad postoperatoria con una incidencia de 6% en cirugía no cardiaca en los países desarrollados. Esta patología presenta unos costos asociados enormes para el paciente y el sistema sanitario y de ahí la importancia de realizar un diagnóstico acertado y un tratamiento precoz. La evidencia para el manejo de esta patología ha tenido un crecimiento exponencial en la última década y actualmente la prioridad preoperatoria es identificar a los pacientes de mayor riesgo y desarrollar las mejores estrategias para optimizar su manejo.
Definición y Fisiopatología
El síndrome coronario agudo es el resultado de un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno a nivel de las células musculares cardiacas. Se puede clasificar en función de su mecanismo responsable en dos:
- IAM espontaneo: se trata de una ruptura o erosión de una placa ateromatosa inestable por lo que se produce una trombo que ocluye la luz y disminuye el flujo a los tejidos distales.
- IAM secundario: se trata de un desbalance entre la demanda y el aporte de oxígeno al tejido miocárdico secundario a cambios hemodinámicos. En estos casos lo más importante son la taquicardia e hipotensión. En muchos de estos casos se asocia un aumento de las hormonas de estrés, vasoconstricción, anemia, hipoxemia e hipercapnia que aportan negativamente al a situación.
La contracción miocárdica durante la sístole y la relajación durante la diástole son procesos que requieren de energía proveniente de la oxigenación de los tejidos. La isquemia produce en un periodo corto de tiempo alteración de la función ventricular diastólica y posteriormente sistólica que se traduce en alteraciones segmentaria del movimiento de la pared, finalmente cambios electrocardiográficos y hemodinámicos significativos.
Clasificación
Tradicionalmente el SCA se ha definido según los criterios de la organización mundial de la salud que incluyen enzimas miocárdicas y alteraciones electrocardiográficas. El diagnóstico de síndrome coronario perioperatorio puede ser particularmente difícil dado que no suele presentar la sintomatología típica del paciente coronario fuera del contexto anestésico. Adicionalmente las enzimas cardiacas pueden estar elevadas por la cirugía misma y a nivel electrocardiográfico pueden existir cambios inespecíficos asociados al postoperatorio.
La clasificación actual del SCA se realiza según los hallazgos electrocardiográficos y se dividide en tres:
- SCA con elevación del segmento ST: Presenta elevación del segmento ST y aumento de enzimas de daño miocárdico, es necesario instaurar terapia de revascularización precoz
- SCA sin elevación del segmento ST: Puede presentar anomalías del segmento ST, alteraciones de la onda T o un electrocardiograma normal asociado a enzimas de daño miocárdico elevadas. Generalmente se maneja con tratamiento médico pero puede ser necesario tratamiento de reperfusión según la evolución.
- Angina inestable: se trata de un paciente con dolor torácico con alteraciones inespecíficas del electrocardiograma con enzimas de daño miocárdico normales.
Síndrome Coronario agudo y anestesia
Valoración preoperatoria
La valoración preoperatoria debe servir para identificar los factores de riesgo tanto del paciente como del tipo de cirugía que puedan precipitar un evento coronario en los pacientes que van a ingresar a quirófano. Al identificar los pacientes con mayor riesgo es posible desarrollar estrategias para optimizar a estos pacientes y disminuir el riesgo.
Factores de riesgo derivados de la cirugía
- Urgencia del procedimiento
- Magnitud del procedimiento
- Duración del procedimiento
- Pérdidas hemáticas y variación de la volemia
- Estrés quirúrgicos con taquicardia
- Cambios de la temperatura, hipotermia
- Daño tisular
- Cirugía vascular
- Cirugía cardiaca
- Cirugía mayor abdominal
- Cirugía laparoscópica: disminuye el retorno venoso con lo cual disminuye el gasto cardiaco
Factores de riesgo derivados del paciente
- Factores de riesgo cardiovascular clásicos: tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus
- Edad mayor de 75 años
- Signos preoperatorios de fallo cardiaco
- Enfermedad coronaria preoperatoria
Índice de LEE es una herramienta para evaluar el riesgo perioperatorio de padecer un evento cardiovascular y se basa en seis determinantes, cada factor aporta un punto. Los pacientes con tres puntos o más tienen un 11% de complicaciones cardiopulmonares.
- Historia de cardiopatía isquémica
- Enfermedad cerebrovascular
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Diabetes mellitus insulinodependiente
- Deterioro de la función renal con creatinina sérica> 2,0 mg/dL
Se pueden distinguir tres clases de pacientes según el riesgo cardiovascular preoperatorio
- Bajo riesgo: son pacientes que se pueden intervenir sin retraso.
- Riesgo moderado: pacientes en los que existe riesgo de padecer un evento coronario en el perioperatorio y son los que más se benefician de tratamiento farmacológico y pruebas complementarias previo a una intervención quirúrgica.
- Alto riesgo: pacientes en los cuales se debe evaluar el riesgo- beneficio de cualquier tipo de intervención quirúrgico-anestésico.
Estrategias para reducir el riesgo
– Farmacológicas: Betabloqueantes, estatinas, nitratos, antiagregantes y anticoagulantes
– Revascularización coronaria: angioplastia percutánea o bypass coronario según las guías y cuando exista indicación. Es importante recordar que se recomienda retrasar cualquier intervención quirúrgica no urgente para minimizar el riesgo de re estenosis.
Diagnóstico de síndrome coronario agudo
- Clínica
En el perioperatorio el dolor torácico suele estar enmascarado o ausente por el efecto de los analgésicos/anestésicos por lo que en estos casos nos debemos basar en los cambios electrocardiográficos y analíticos.
- Electrocardiograma
Se trata del pilar diagnóstico en estos paciente. Habitualmente la monitorización intraoperatoria se realiza con dos derivaciones II y V5. La mayoría de eventos isquémicos se detectan en las derivación precordiales V2, V3 y V4 por lo que no se puede descartar un evento miocárdico con la monitorización habitual de quirófano. Es por esto que ante la sospecha de un síndrome coronario se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. Si el primer electrocardiograma no es diagnóstico pero persiste sospecha se deberán hacer electros seriados y mantener monitorización continua de un trazado electrocardiográfico para detectar posibles arritmias.
Se sospechara síndrome coronario agudo en casos de:
- Elevación del segmento ST mayor o igual a 1mm en más de dos derivaciones contiguas
- Descenso del segmento ST
- Inversión de onda T
- Aparición de onda Q
- Analítica
Se debe solicita analítica con enzimas de daño miocárdico tales como CPK y troponinas, se debe seriar en función de los tiempos específicos para cada una. La CPK puede estar elevada en pacientes quirúrgicos debido al daño muscular propio de la cirugía, es por esto que las troponinas son el marcador de elección para el diagnóstico de síndrome coronario. Las troponinas se suelen elevar pasadas 3h del evento isquémico con un pico a las 12 horas.
Tratamiento inicial
Ante la sospecha de una síndrome coronario se recomienda solicitar valoración por parte del personal encargado habitualmente de manejar esta patología.
- Oxigenoterapia
Se recomienda administrar oxigeno suplementario a todo paciente con síndrome coronario ya que en los momentos iniciales hay cierto grado de hipoxemia. La administración de oxígeno puede disminuir el daño miocárdico. Administra oxigeno suplementario siempre que la saturación periférica de oxígeno se encuentre por debajo del 90%. En el contexto perioperatorio es habitual encontrar a los pacientes con alguna fuente de oxígeno suplementario generalmente gafas nasales.
- Analgesia
El tratamiento analgésico de elección en estos pacientes es el Cloruro Mórfico. Es fundamental el manejo óptimo del dolor para disminuir el estado adrenérgico y la liberación de catecolaminas. De igual forma se pueden utilizar vasodilatadores como los nitritos para disminuir el dolor y mejorar la perfusión coronaria.
- Reperfusión coronaria
Finalmente la terapia de reperfusión coronaria se debe individualizar en todos los casos y depende del tipo de paciente; la decisión debe establecerse de acuerdo con las guías de cada centro.
- Cuidados posteriores
Los pacientes que presentan un evento isquémico perioperatorio deben ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos en la cual se decidirá el mejor manejo en función de cada caso.
Caso clínico
Paciente masculino de 69 años sin alergias medicamentosas conocidas, independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Antecedentes médicos:
- Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2.
- Cardiopatía isquémica: SCA en 2014 con estenosis critica en arteria descendente anterior proximal y distal con angioplastia percutánea + STENT farmacoactivo en ambas zonas. Enfermedad difusa y significativa a nivel de la arteria circunfleja muy distal con vaso de pequeño calibre no revascularizable.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía, Tiroidectomía total por bocio
Medicación habitual
- Aspirina 100mg y Clopidogrel 75mg
- Levotiroxina
Acude al servicio de urgencias por dolor en hipocondrio derecho de 2 días de evolución, asociado a mal estado general, nauseas sin vómitos y febrícula. Tensión arterial 110/70, FC: 90 latidos por minuto, temperatura 37 grados Celsius En la exploración física se describe dolor a la palpación en hipocondrio derecho con defensa y signo de Murphy positivo por lo que se solicita ecografía abdominal. En dicho estudio se diagnostica colecistitis aguda y se decide por parte del equipo de cirugía general realizar colecistectomía laparoscópica de forma urgente.
Debido a que se trata de un paciente con cardiopatía isquémica doblemente antiagregado se decide comentar en conjunto con las especialidades de anestesiología, cirugía, hematología y cardiología; se decide en función de riesgo/beneficio al no ser una cirugía demorable la administración de 1 pool de plaquetas de cara a la intervención quirúrgica. El electrocardiograma preoperatorio se encuentra en ritmo sinusal a 90 latidos por minuto sin datos de isquemia.
Figura 1. ECG preoperatorio
Al ingreso a quirófano y durante la monitorización electrocardiografía se objetiva un ritmo sinusal a 90 latidos por minuto sin datos sugestivos de isquemia. Se realiza inducción de secuencia rápido con Fentanilo 150 microgramos, Etomidato 16 mg y Rocuronio 95mg. Laringoscopia directa: Cormak-lehane I, se realiza intubación orotraqueal sin incidencias. Mantenimiento anestésico con Sevorane CAM 0,8 y remifentanilo a dosis de 0,05-1 mcg/kg/min. Se administra analgesia postoperatoria media hora previo a finalizar la intervención, cloruro mórfico 8 mg + Dexketoprofeno 50mg, paracetamol 1g y profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios con Ondansetrón 4mg.
Se realiza colecistectomía laparoscópica sin incidencias.
Al finalizar la intervención quirúrgica se procede a cesar el aporte de Sevoflurane, se suspende la perfusión de remifentanilo y se administra oxígeno al 100% a 10 l/min. Adicionalmente se administran 200mg de Sugammadex para la reversión del bloqueo neuromuscular. Se realiza extubación sin incidencias, el paciente se encuentra respirando espontáneamente por lo que se cambia a oxigeno con gafas a nasales a 3 litros. A continuación se objetiva en el monitor taquicardia ventricular monomórfica de 3 segundo de duración que cede espontáneamente y vuelve a ritmo sinusal con infradesnivel del segmento ST en las derivaciones observadas en el monitor (II y V5). Se decide traslado inmediato a la unidad de recuperación posanestésica donde se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones y se realiza analítica para medición de troponina ultrasensible.
En el electrocardiograma se objetiva infradesnivel del segmento ST en precordiales y ascenso en aVR sugestivos de isquemia subepicárdica anterior extensa vs miocardiopatía de estrés.
Imagen 2. Electrocardiograma realizado en URPA
En este momento el paciente se encuentra aún bajo el efecto residual de los analgésicos por lo que solamente refiere un dolor leve a nivel abdominal alto y torácico que podría estar en relación con la laparoscopia.
Valorado por cardiología quienes realizan ecocardioscopia que muestra ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con FEVI deprimida (45%) y extensa discinesia apical. Resto sin cambios patológicos.
Debido a que el paciente presenta cifras tensionales adecuadas se inicia perfusión continua con nitroglicerina a 10 microgramos/minuto y se comenta con la unidad de cuidado intensivos para tratamiento y monitorización.
A su ingreso en UCI se reinicia tratamiento con Aspirina 300mg y Clopidogrel 75mg por el alto riesgo isquémico.
Durante las primeras 48 horas en UCI persiste asintomático sin embargo, al tercer día el paciente presenta nuevamente dolor centro torácico opresivo con descenso del ST generalizado asociados a ondas T bifásicas refractario a tratamiento médico y con troponina ultrasensible en ascenso . Debido a lo anterior se decide realizar coronariografía por SCASEST de alto riesgo.
Coronariografía
Estenosis muy severa de arteria DA proximal: implante de STENT farmacoactivo
Reestenosis de STENT DA medio-proximal: angioplastia con balón
Finalmente posterior a la coronariografía el paciente permanece 48h asintomático a nivel cardiológico y con buena evolución de la cirugía abdominal por lo que se decide alta con recomendación de doble antiagregación por un año.
Conclusiones
La sospecha y diagnóstico de una patología isquémica en el intraoperatorio no es fácil, especialmente si tenemos una historia clínica poco clara. No es recomendable basarse solamente en la monitorización hemodinámica habitual del quirófano ya que muchos casos pueden pasar desapercibidos. Ante la sospecha clínica alta la recomendación es realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones y trabajar en equipo con las unidades especializadas en este tema para lograr el mejor manejo de estos pacientes y por ende un resultado favorable.
Bibliografía
- ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. American College of Cardiology / American Heart Association. acc.org / www.americanheart.org
- ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non_ST-Elevation Myocardial Infarction. American College of Cardiology / American Heart Association. http://circ.ahajournals.org
- Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Society of Cardiology. European healt journal (2003) 24, 28-66.
- Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Society of Cardiology. European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660.