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Justificación de la biopsia de pequeñas masas renales

Justificación de la biopsia de pequeñas masas renales

Autor principal: Miguel Pascual Samaniego

XVI; nº 17; 889

Rationale of the biopsy of small renal masses

Fecha de recepción: 17/02/2021

Fecha de aceptación: 01/09/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 17; 889

Autores: Miguel Pascual Samaniego, María Esther Valsero Herguedas, Ana Ruano Mayo, Álvaro Zamora Horcajada, Fernando Natal Álvarez, Luis Cuellar Martín, Ana Herranz Arriero.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España.

Resumen: Se realiza una revisión de la evidencia científica actual respecto a los métodos diagnósticos en tumor renal cT1a, englobados en la denominación de pequeñas masas renales, de hallazgo incidental creciente, con especial foco en la relevancia que debería tener  la información proporcionada por la biopsia de las mismas,  respecto a su histología, su inmunohistoquímica y sus particularidades genómicas, con repercusión para las posteriores decisiones de manejo terapéutico individualizado, teniendo en cuenta las repercusiones de los tratamientos, sobre todo en pacientes con comorbilidades. Así mismo, se argumenta la necesidad de corregir la infrautilización actual injustificada de este crucial método diagnóstico.

Palabras clave: cáncer, riñón, biopsia.

Summary: Abstract: A review of the current scientific evidence is made regarding the diagnostic methods in cT1a renal tumor, encompassed in the denomination of small renal masses, of increasing incidental finding, with special focus on the relevance that the information provided by the biopsy should have of them, with respect to their histology, their immunohistochemistry and their genomic characteristics, with repercussions for the subsequent decisions of individualized therapeutic management, taking into account the repercussions of the treatments, especially in patients with comorbidities. Likewise, the need to correct the current unjustified underuse of this crucial diagnostic method is argued.

Keywords: cancer, kidney, biopsy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

El cáncer renal supone un 2 a 3% de todos los cánceres y su incidencia en las últimas tres décadas ha ido en aumento debido al hallazgo incidental en pruebas, sobre todo de pequeñas masas renales (SRM) en el 70% de los casos, diagnosticándose un 40-50% en Estadio I1. No tenemos un biomarcador diagnóstico de cáncer renal pretratamiento en SRM, pero si herramientas para minimizar el sobretratamiento e identificar a pacientes con mayor riesgo de mortalidad. El aumento de diagnósticos y de cirugías no se ha acompañado de disminución de mortalidad, habiéndose producido al contrario un aumento de la mortalidad cáncer especifica (CSM) y de la mortalidad global (OS)2, lo que se traduce en que existe un sobretratamiento. Ante las distintas opciones de manejo de SRM, como la cirugía, las modalidades de ablación térmica (AT) o la vigilancia activa (AS), se hace necesaria una evaluación radiológica, histológica y clínica incluyendo riesgos competitivos por comorbilidad, que permitan mejorar los protocolos de decisión compartida con el paciente.

Consideraciones diagnósticas con relevancia para la actitud terapéutica en SRM:

La mayoría de SRM son de hallazgo incidental y aunque es muy raro, la presencia de síntomas es factor pronóstico independiente con peor comportamiento patológico. La microhematuria se da únicamente en el 0.2% de los carcinomas de células renales (CCR)3. Algunos biomarcadores clínicos como la disminución de músculo esquelético o la relación neutrófilos linfocitos, pueden ayudar a identificar pacientes con CCR localizado con peor pronóstico.

La edad media de diagnóstico del CCR son 64 años, por lo que es frecuente asociar comorbilidades significativas4. Entre los antecedentes clínicos de los pacientes, tabaquismo, HTA, obesidad y DM, son factores de riesgo para CCR incidental y para patología cardiovascular y renovascular, que también se deben considerar en el planteamiento de posibles tratamientos5, al igual que el índice de morbilidad de Charlson (ICC), la creatinina y la presencia de proteinuria, ya que la insuficiencia renal crónica (IRC) está asociada a aumento de morbi-mortalidad cardiovascular. Cerca de la mitad de los pacientes con un tumor renal localizado tienen un ICC >16.A mayor edad e ICC, aumenta la mortalidad por otras causas en CCR localizado, a pesar de lo cual, una baja proporción de pacientes > 70 años con SRM hacen vigilancia activa (AS)7. Al diagnóstico de CCR localizado, entre un 10 y un 52% de los pacientes tienen una tasa de filtrado glomerular estimada <60ml/min/1.73m2 compatible con IRC, que al igual que la proteinuria con más de 2+ en tira de orina o medida en orina de 24h, implican menor supervivencia global (OS) y mayor probabilidad de empeoramiento de su IRC tras un tratamiento de su SRM8, siendo recomendable su evaluación por Nefrología previamente, sobre todo en DM o tasa de filtrado glomerular estimada <45ml/min/1.73m29. Aunque se han utilizado nomogramas incluyendo comorbilidad para evaluación de candidatos a AS, se han basado en mayores de 65 años ya tratados con cirugía, por lo que su aplicación podría ser inadecuada. Tampoco está definido el punto de corte del índice de Charlson para aconsejar AS, ni la mejor herramienta para evaluar esperanza de vida, que puede ser variable según circunstancias geográficas y socioeconómicas.

En cuanto al diagnóstico por imagen, la TC o RM sin contraste pueden detectar grasa intratumoral compatible con angiomiolipoma (AML), que no suele requerir tratamiento. Así, uno de los principales motivos del sobretratamiento en AML es la falta de imágenes sin contraste o la carencia de secciones delgadas de TC (3 mm), impidiendo la detección de pequeños focos de grasa10. En otros casos es conveniente realizar control a corto plazo, ya que pequeñas imágenes irregulares con realce heterogéneo de contraste pueden ser pielonefritis focales que se resuelven tras el seguimiento. Otras variantes benignas de SRM son el oncocitoma o el adenoma nefrogénico, suponiendo entre todas un 25% de los casos de SRM cortical. Otro 25% tienen bajo potencial metastásico como el CCR cromófobo o el papilar tipo I11. Hay hasta 8 subtipos histológicos diferentes de neoplasias epiteliales renales, de bajo comportamiento maligno12. La radiología tiene menos fiabilidad que la histología de una biopsia central (CB) para identificar benigno, indolente o maligno. Raramente una SRM se corresponde con linfoma, sarcoma o metástasis en riñón. Aunque en los cortes axiales de imagen, la mayor vascularidad y el realce de contraste pueden ayudar en la identificación de SRM, salvo en el caso del AML por la identificación de grasa, no se puede hacer diagnóstico de certeza por imagen entre benigno y maligno o distintos subtipos de CCR y en este sentido la CB sería la mejor herramienta a utilizar, capaz de modificar el tratamiento.

La TC abdominal tiene baja sensibilidad y especificidad subóptima para malignidad y capacidad limitada para diferenciar localmente avanzados. La captación de contraste es orientativa ya que el CCR de células clara (ccCCR) tiene aumento en fase corticomedular mientras el carcinoma papilar tiene aumento gradual en la fase nefrográfica. La mayor precisión diagnóstica se alcanza con la fase corticomedular (88%), de modo que cuando se utiliza un modelo de red neuronal convolucional (CNN), el análisis multivariante muestra que dicha fase es un factor predictivo significativo de malignidad en comparación con edad, sexo, tamaño u otros modelos de CNN13. El TC de emisión de fotón único 99m Tc-sestamibi, gracias a su capacidad para detectar tumores ricos en mitocondrias, puede ayudar en la diferenciación del oncocitoma y el tumor híbrido entre oncocitoma y CCR cromófobo, con una S: 83.3% y E: 95.2%14,10. El PET-TC fluordesoxiglucosa tiene un valor limitado para evaluar tumores renales. Sin embargo, el 124 I-girentuximab PET / CT demostró en un ensayo clínico en fase III15, ser un biomarcador de imagen molecular para la detección de ccCCR, que es el subtipo de mayor potencial metastásico, siendo relevante su identificación pretratamiento, con un promedio para T1 de S: 86.2% (82.8% en T1a) y E: 85.9%, superiores a las del TC con contraste (S: 75.5% y E: 46.8%) y con detección independiente del grado de Fuhrman. Su sensibilidad es mayor en lesiones >2cm, con VPP: 94.4% y VPN: 69.4%. Se puede utilizar en IRC y permite identificar metástasis ganglionares. Constituye un marcador inmunohistológico específico para ccCCR, aunque no diferencia entre alto y bajo grado, pudiendo ser una alternativa o complemento a la CB, sobre todo en pacientes con comorbilidades en los que identificar una lesión benigna u otros subtipos de CCR más indolentes como el cromófobo o el papilar tipo I que suponen un 15-20% de CCR, podría evitar una cirugía. Igualmente sería especialmente útil en caso de masas renales múltiples. El inmuno-PET con G-250 tiene S y E cercanas al 90% para ccCCR, gracias a la utilización de un anticuerpo marcado con yodo contra la anhidrasa carbónica IX que se sobre expresa en este subtipo de CCR10.

La RM, especialmente útil cuando hay alergia a contrastes yodados, en imágenes T1 puede detectar grasa en angiomiolipomas o hemosiderina en quistes hemorrágicos, siendo la ponderación T2 más adecuada para evaluar CCR y tumores quísticos complejos. También son útiles las imágenes con supresión selectiva de grasa y de difusión. Sin embargo, al igual que con la TC, en un 10-20% de casos no se puede diferenciar un diagnóstico de sospecha, entre lesión benigna o maligna16, estando en estos casos aún más indicada la CB como único método de diagnóstico de certeza prequirúrgico. En análisis multivariante, se han determinado dos factores predictores de diagnóstico de ccCCR por RM, que deben tenerse en cuenta en posibles algoritmos estandarizados de interpretación de las imágenes para predecir subtipos histológicos en SRM. Serían la intensidad T2W alta versus baja con OR: 3.2 y la avidez de captación del contraste alta versus baja con OR: 4.517.

Al ser el ccCCR el subtipo más frecuente, además de agresivo y con potencial metastásico, se ha utilizado como herramienta en estudios retrospectivos y prospectivos, el puntaje de probabilidad de ccCCR mediante RM multiparamétrica (RMmp), donde un valor 1 o 2 se asigna como negativo con una E: 98.2% en cT1, por lo que se consideraría efectivo para descartar ccCCR. Al contrario, una puntuación 4 o 5 en cT2-4 indicaría un muy probable ccCCR con E: 93.8%. Así, la RMmp ayudaría razonablemente a identificar ccCCR, con mayor rendimiento en estadios más altos, permitiendo prescindir de la CB en puntuación 4 o 5 en tumores más grandes que es donde tendría su mayor valor. Puede ayudar a ofertar AS en SRM con puntuación 1 o 2, aunque no puede en estos casos sustituir a la CB, ya que solo indicaría baja probabilidad de ccCCR, sin poder predecir otra posible histología maligna como el 17% de carcinomas papilares tipo 1 o 2.  Igualmente tendría mayor indicación de CB la puntuación intermedia 318.

Las Guías ASCO indican que todos los pacientes con SRM deben evaluarse para realizar una CB cuando el resultado pueda alterar el tratamiento, con nivel intermedio de evidencia y recomendación fuerte9. Así, la nefrectomía parcial (NP) sería el tratamiento estándar con recomendación fuerte en toda SRM susceptible de ser tratada por esta técnica, ya que preserva mejor que la nefrectomía radical (NR) la función renal a corto y largo plazo y la calidad de vida en SRM, con menos costes y estancia hospitalaria19, aunque la AT percutánea debe ser una opción cuando se pueda conseguir de forma completa, con recomendación moderada, principalmente indicable en candidatos quirúrgicos de alto riesgo incluyendo ancianos y personas con comorbilidades significativas, que por igual motivo podrían ser candidatos a AS. La AT es inferior a la cirugía para SRM >3cm, donde la supervivencia libre de enfermedad a 6 años (DFS) baja de una media del 89% al 68%. En un paciente candidato a cirugía, incluso en series de enucleación con margen de 0.57 mm sin recurrencias locales a 5 años20, no sería justificable la disminución de morbilidad aguda de la AT percutánea respecto a la cirugía, frente al mayor porcentaje de recidiva local y el requerimiento estrecho de seguimiento por imagen21. Si se debe señalar que la DFS para AT puede ser superior a la NP cuando se incluyen procedimientos de AT múltiples en el análisis. Técnicamente, las circunstancias óptimas para AT serían SRM<3cm, exofítica, periférica y separada de órganos adyacentes, al igual que de vasos, por el riesgo de lesión de los mismos y de menor eficacia por refrigeración en el caso de radiofrecuencia. Frente a esta técnica, la crioterapia tiene menor recurrencia local (6 versus 9%), debido a un mejor control en tiempo real del límite de la bola de hielo22.

Además, según la ASCO, la AS debe ser una opción inicial con recomendación moderada, de forma absoluta en alto riesgo anestésico o quirúrgico o en esperanza de vida inferior a 5 años y de forma relativa en pacientes con tumor < 1cm y riesgo de IRC terminal tras tratamiento o esperanza de vida <10 años. Al contrario, en un paciente cuya única opción sea la AS, no debería realizarse la CB al no modificar la actitud. La AS es segura en pacientes bien seleccionados con comorbilidades, sobre todo en SRM pequeñas (<3cm) y de bajo grado, ya que por cada aumento de 1cm, hay un aumento aproximado de 15% en el riesgo de malignidad y del 25% en el riesgo de histología de alto grado2, pero también incluso en tumores > 4 cm, ya que la probabilidad de metástasis a 5 años (6%) es inferior a la probabilidad de muerte por otras causas (22%)23. También en quistes Bosniak III, permaneciendo el 70% sin requerir cirugía en seguimientos medios de 64 meses24. Aunque el crecimiento lineal durante AS se asocia a cirugía, no se asocia con OS. Lo importante es cumplir el seguimiento ya que el patrón de crecimiento puede variar con el tiempo21. En estudios prospectivos, un 10-30% de SRM tienen cinética de crecimiento cero, mientras que un crecimiento lineal de 8 mm/año ocurre en el <3% de tumores cT1a que progresan a metástasis2. Solo un 12% tienen progresión local referida como crecimiento por encima de los 4 cm o tiempo de duplicación < 12meses, con un 1% de progresión metastásica. Aun así, los CCR comprobados por CB pueden crecer al mismo ritmo que los tumores benignos, por lo que atender sólo al patrón de crecimiento es insuficiente para valorar malignidad25 justificando una vez más el valor de la CB. La supervivencia cáncer específica (CSS) a 5 años (99-100%) es similar entre pacientes con AS o intervención, ya que más del 75% de SRM tienen crecimiento <5mm/año, y si el crecimiento es superior, se puede realizar la cirugía retardada26 ya que el aumento de riesgo de metástasis durante la AS se asocia a un mayor tamaño tumoral (mediana>3cm) y a una mayor tasa de crecimiento lineal (mediana 6.5mm/año)27. El 1.7% de pacientes que tras AS precisan intervención retardada, hacen metástasis, por lo que los expertos recomiendan pasar a tratamiento activo si el crecimiento anual es >5mm2. El cambio de volumen del tumor puede indicar incluso mejor que el diámetro, el cambio en la biología, ya que un tumor de 2cm tiene aproximadamente 8000×106 de células mientras que uno de 3 cm tendría unos 28000 x106 células2. El aumento de puntuación nefrométrica RENAL score (2009) mejora la predicción de estadificación, grado y riesgo de malignidad28. Al igual que se utilizan reconstrucciones 3D a partir de cortes de angioTC de 1mm para planificación preoperatoria o para su integración en la consola robótica, podrían utilizarse para mejorar el rendimiento de la CB en SRM de localización especialmente compleja, reduciendo el riesgo de complicaciones.

Aunque los pacientes seleccionados para AS suelen tener puntuaciones de nefrometría RENAL más bajos, por SRM más pequeñas, polares, alejadas del seno y la vía urinaria, ni el sistema de puntuación RENAL ni el PADUA serían, por sí solos, predictivos de malignidad29. En definitiva, el riesgo en AS depende del riesgo de metástasis, cuyo factor principal es la histología, para lo cual necesitamos la CB como herramienta imprescindible.

La NR se reservaría para pacientes con SRM cuya complejidad no permita una NP o donde ésta conlleve una morbilidad inaceptable incluso en centros experimentados. Precisamente este perfil de paciente sería candidato a una CB ya que un resultado benigno o de bajo potencial maligno podría evitar dichas complicaciones como la IRC terminal y la morbilidad cardiovascular.

A falta de estudios prospectivos aleatorios, las recomendaciones de las distintas guías están limitadas por estudios con sesgos de selección y cortos periodos de seguimiento30.

Respecto a diagnóstico molecular, se han identificado 9 miARN en orina con expresión significativamente alta en oncocitoma pT1a. En el interés de diferenciar CCR-SRM clínicamente progresivos de los no progresivos, miR-328-3p tiene una expresión significativamente descendida en ccCCR-SRM progresivos, de modo que pacientes con expresión elevada tienen OS significativamente superior con HR: 0.29, siendo un biomarcador pronóstico independiente de edad, genero, lateralidad, tamaño o grado del tumor. Su medición aportaría información complementaria a la CB sobre riesgo de progresión temprana de ccCCR, ayudando a decidir el manejo y tratamiento31. También se han identificado conjuntos de genes incluyendo factores angiogénicos, quimiocinas y receptores de tirosin quinasa en tumores renales T1 con expresión diferenciada en ccCCR y otros subtipos histológicos, diferentes firmas de progresión de 31 genes entre tejido renal normal y T1 hacia tumor metastásico e incluso una firma metastásica de 155 genes al comparar T1 con cánceres metastásicos32. Los microRNAs tienen especial interés en SRM al ser marcadores de diagnóstico en biopsias pequeñas, incluso cuando el material puede no ser adecuado para examen histológico, permitiendo dichas firmas de microRNAs diferenciar con precisión distintos subtipos de CCR33. Estos biomarcadores en SRM ayudarían a identificar tumores de mayor agresividad o riesgo de mortalidad que requerirían una intervención precoz o, al contrario, SRM indolentes permitiendo evitar tratamientos y su morbilidad.

Biopsia renal percutánea:

La biopsia central (CB) de SRM tiene mejor tasa diagnóstica que la PAAF con sensibilidad (S) y especificidad (E) de 99.1y 99.7% y de 93.2 y 89.8% respectivamente11, aunque puede ser ventajoso combinarlas, especialmente en quistes complejos. En este caso, es mejor realizar primero la PAAF para reducir la presencia de sangrado en el examen citológico. Se deben tomar 2 o 3 muestras, evitando áreas necróticas, más frecuentes en tumores >4cm, por lo que se recomienda una biopsia central y otra periférica en SRM y dos periféricas en >4cm34, con mejor rendimiento diagnóstico en cualquier caso, con agujas 18G35. Dichas muestras, deben tener al menos 1cm y no estar fragmentadas para ser satisfactorias. Además, las muestras obtenidas por CB permiten la tinción inmunohistoquímica y la evaluación del perfil genómico, y actualmente, la comunicación en tiempo real con los patólogos, permite asegurar la obtención de una muestra adecuada en la mayoría de procedimientos. Incluso hay protocolos donde se realiza con INR de hasta 2, > 25000 plaquetas y sin interrupción de antiagregantes a bajas dosis como AAS36.

Con agujas 18G se obtienen cilindros entre 15 y 22 mm, permitiendo la vaina coaxial realizar accesos múltiples al tumor, aportando ventajas ya que evita el contacto del tejido tumoral con los tejidos del trayecto de acceso, disminuye las molestias para el paciente cuando se cogen varias muestras al no precisar reposicionar la aguja, se visualiza mejor por ecografía o TC que la aguja convencional al tener mayor tamaño que ésta, facilitando la técnica, y en caso de sangrado, permite inyectar agentes procoagulantes a lo largo de su trayecto. En pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante o cuando es necesario atravesar órganos como intestino o bazo para acceder a la SRM, se puede disminuir el riesgo de hemorragia o infección utilizando una aguja 20G37.

La CB guiada por ecografía puede realizarse a través de una guía que dirige la aguja de forma precisa en un ángulo predeterminado o bien dirigida manualmente, lo que permite ajustar las modificaciones de la aguja en su avance y compensar los movimientos respiratorios del paciente. En obesos o en masas de más difícil localización, es preferible el uso de TC o la combinación de ecografía y TC, ya que al ser hiperecogénicas tanto la aguja como la grasa retroperitoneal, es más difícil visualizar la punta de la aguja con ecografía38.

Respecto al momento de la biopsia, los estudios indican que se debe favorecer la biopsia preoperatoria que permita decidir el requerimiento o no de tratamiento, ya que cuando se hace perioperatoriamente, por ejemplo antes de una AT (69%), se obtienen tasas significativamente más altas de tumor benigno, que es sobretratado39. Además, en caso de sangrado, quedaría limitada la correcta visualización de la SRM para realizar el tratamiento a continuación.

La tasa media de diagnóstico de malignidad para CB es del 92%11, con una S, E, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de 97.5%, 96.2%, 99.8% y 68.5% respectivamente40, con una concordancia muy alta (96%) para el subtipo histológico entre la CB y la pieza quirúrgica. Se debe tener en cuenta que en caso de oncocitoma, la cuarta parte tiene CCR en la pieza quirúrgica41. Debido a la heterogeneidad interna del tumor en el 25% de los casos42, la precisión de la CB para el grado de Fuhrman es inferior (62.5%), aunque mejora la concordancia hasta el 80-88% usando el sistema simplificado de dos niveles que agrupa bajo grado para 1 y 2 y alto grado para 3 y 4 11,43, de modo que solo un 20% de los bajo grado en la CB se reclasifican a alto grado tras la cirugía40. No obstante, teniendo en cuenta la heterogeneidad clonal y la menor precisión, se deben considerar con precaución las decisiones basadas en el hallazgo de bajo grado. La CB seguiría estando indicada a pesar de la variabilidad en la precisión del grado, ya que la información sobre el subtipo histológico de CCR cada vez con más información genómica, es muy precisa y altamente pronóstica12.

Además, la biopsia nos aporta información, ya que sabemos que los tumores con alta heterogeneidad tienen una progresión gradual, con metástasis solitaria más frecuente, mientras que los casos de rápida progresión y metástasis múltiples suelen tener estructura monoclonal44.

En el metaanálisis de la Agencia para la Investigación y calidad de la Atención Médica (AHRQ) para estadio cT1-2, los dos factores predictores de malignidad serían el tamaño de la SRM, con un incremento de riesgo de malignidad del 33% por cada cm, y el sexo, siendo más probable en varones, con una OR: 2.740.

Cuando la CB no es diagnóstica, realizar una segunda biopsia aumenta la rentabilidad diagnóstica (83-100%), con una tasa de diagnósticos del 94% combinando primera y segunda biopsias 45,46.

Los factores de riesgo de biopsia no diagnóstica (10%) que debemos considerar para obtener mayor rendimiento en la indicación a los pacientes, son una mayor distancia entre el tumor y la piel (> 13cm), el tamaño de la masa inferior a los 2 cm por su más dificultosa visualización, las masas quísticas y la ausencia de realce en TC < 20 UH o no potenciadas en RM47,48. Al contrario, un mayor tamaño y el patrón solido son predictores significativos de diagnóstico en la CB en los análisis multivariantes49. Sin embargo, la experiencia del radiólogo no ha mostrado asociación con una mayor tasa no diagnóstica36. Aunque la precisión diagnóstica de la CB puede superar el 90%, también se ve influida por la localización de la masa y la experiencia técnica del médico48, aunque en otras series el análisis multivariante mostro que la edad, el tamaño tumoral, el carácter exofítico o la técnica de imagen empleada, no eran predictivos de biopsia diagnóstica50.

Se pueden evaluar biomarcadores en el tejido de la biopsia que nos ayuden a mejorar la filiación histológica y a identificar tumores benignos o marcadores genéticos asociados a agresividad, al igual que la inmunohistoquímica y la radiómica. El subtipo genético afecta a las tasas de crecimiento. Así, los tumores deficientes en BAP1 muestran tasas de crecimiento más altas (0.6cm/año), los que presentan deficiencia VHL 0.37 cm/año, mientras que los deficientes en FLCN o los tumores activados por MET tienen tasas de crecimiento más bajas (0.10 y 0.15 cm/año respectivamente). Esto apoya la necesidad de conocimiento previo mediante CB, para ajustar por ejemplo el protocolo de AS en función del subtipo genético, al igual que en función de la edad, ya que las tasas de crecimiento en AS son significativamente superiores en pacientes jóvenes respecto a los mayores51.

Aunque con mayor dificultad que en la pieza quirúrgica, se pueden evaluar en la CB las características patológicas adversas (APFs) relacionadas con riesgo de recurrencia y mortalidad cáncer específica, como son alto grado (15.5%), invasión linfovascular (2.6%), necrosis coagulativa (19.7%), componente sarcomatoide o rabdoide(<1%), histología papilar tipo II (8.7%) o afectación de grasa perinéfrica o sinusal, presentes en SRM en los porcentajes reflejados, cuya presencia tiene asociación significativa con el tamaño tumoral, de modo que un 49% de las SRM > 3cm tienen al menos un APF y un 17.5% dos o más. La trascendencia es que la CSS en presencia de > 2 APFs es significativamente peor que con < 1APF, si bien no hay diferencias en OS o supervivencia libre de recurrencia52. Por tanto, el conocimiento de APFs a partir de la biopsia, claramente vinculado al tamaño, puede ayudarnos a identificar las SRM con mayor potencial de agresividad a la hora de decidir su manejo.

Complicaciones de la biopsia en SRM:

La CB es una técnica segura con tan sólo un 2% de complicaciones Clavien grado > 245 y complicaciones mayores (ingreso >24h o requerimiento de transfusión, embolización o intervención quirúrgica) en <0.1% según un metaanálisis de 57 estudios y más de 5000 pacientes11. Se han comunicado hematomas perinéfricos o subcapsulares, hematuria macroscópica, dolor significativo o neumotórax. La siembra de tumor en el trayecto de la biopsia es excepcional (<0.01%)53, sobre todo en series recientes con la estandarización de la vaina coaxial.

El porcentaje de complicaciones totales es del 8.1%, la mayoría grado I. La más frecuente sería el hematoma subcapsular o perirrenal (4.3%), que suele ser subclínico, sin precisar tratamiento, siendo infrecuente el requerimiento de transfusión (<0.1%) o de embolización vascular. Solo son sintomáticos un 0.6%.  La hematuria se ve en el 0.8-5% de casos y suele ser autolimitada sin precisar tratamiento. El neumotorax y la infección o el dolor severo, estos últimos con un 0.4%, son aún más raros43,36. El neumotórax es más frecuente en SRM posterosuperiores. Para evitarlo, se debe biopsiar en espiración, con abordaje subcostal o paravertebral, inyectando suero fisiológico previamente para desplazar lateralmente la pleura. La fístula arteriovenosa debe sospecharse en casos de sangrado persistente.

Respecto a factores predictores de complicaciones, no se ha encontrado asociación significativa con edad, sexo, IMC, ICC, tabaquismo, presión arterial, plaquetas, Hb o INR en relación con el paciente, ni con diámetro de la SRM, puntuación nefrométrica, , tipo de guía, número de biopsias obtenidas o tamaño de la aguja, sin diferencias significativas utilizando agujas 18 o 21G. Tampoco hay asociación con la realización por diferentes radiólogos experimentados, ni aumento de riesgo en los primeros 50 casos realizados por los mismos36.

Finalmente, no hay evidencia de que la CB dificulte una cirugía posterior.

Argumentos a favor de la biopsia de pequeños tumores renales (small renal masses o SRM):

SRM se define como tumor renal de hallazgo incidental, sólido o quístico, que capta contraste, < 4cm de diámetro mayor, concordante con el estadio clínico T1a de cáncer renal 54,55. La anatomía patológica en la pieza quirúrgica del 15 a 30% de SRM es benigna, con una mayor proporción entre las más pequeñas56,57, sobre todo por debajo de los 2 cm43. Es decir, la probabilidad de patología benigna es inversamente proporcional al tamaño, siendo benignas tras la cirugía un 40.4% de SRM<1cm, 20.9% entre 1 y 2cm, 19.6% entre 2 y 3cm y 17.2% entre 3 y 4cm, entre las SRM sospechadas como malignas preoperatoriamente58. Del resto, aun siendo malignas, el 80% son de bajo grado59, con CSS a 5 años para pT1a del 95-100%. Es decir, dado que el estadio y el grado son los mejores predictores de supervivencia en el cáncer renal localizado, la mayoría de SRM tendrán una muy buena CSS. Solo un 2% de SRM tienen potencial metastásico bajando en estos casos la CSS a 5 años al 5-10%60.

En la década del 2000 al 2009 en USA, se identificó un aumento de la extirpación quirúrgica de masas renales benignas del 82%, con casi 6000 pacientes en 2009, sobre todo de SRM que son las de mayor probabilidad de ser benignas, con incrementos de cirugías por SRM benignas muy desproporcionados, del 233% para <1cm, 189% de 1-2cm y 128% de 2-3cm, a pesar de las mejoras en la capacidad diagnóstica de la CB en SRM, con la consecuente carga económica y efecto sobre la salud de ese sobretratamiento58. Esto es una justificación más para la utilización e investigación continua en la mejora diagnóstica de la CB y de las técnicas de imagen, antes de plantear una cirugía innecesaria.

Se han generado modelos pronósticos con variables clínicas y patológicas para CSS y supervivencia libre de progresión (PFS) para CCR de células claras, papilar y cromófobo61. Aunque se precisa de validación en ensayos clínicos, si a estos modelos se les añaden biomarcadores moleculares, se consigue un Índice C de 0.87, diferenciando pacientes de bajo riesgo de mortalidad cáncer específica con CSS: 99% y de alto riesgo con CSS: 84%62.

Más de la mitad de los tumores renales son de diagnóstico incidental, con una proporción creciente de SRM, de las cuales el 95% son tumores localizados al diagnóstico63. Entre las SRM confirmadas malignas tras su resección quirúrgica, solo un 20% son de alto grado.

El sobretratamiento condiciona complicaciones quirúrgicas, disminución de función renal, estrés psicológico y gastos innecesarios, con beneficio desconocido en supervivencia2.

A mayor edad, hay incremento en la incidencia de mortalidad por causas competitivas, en pacientes sometidos a cirugía por cáncer renal, de modo que los de > 70 años tienen un 28% más de riesgo de muerte por causas competitivas64. El índice de fragilidad es un buen marcador de la morbilidad de los tratamientos y de OS65. Sabiendo que una minoría de SRM progresan a corto plazo, la cirugía sin un diagnóstico previo en pacientes añosos, no estaría justificada ya que en muchos casos su expectativa de vida es inferior al tiempo de progresión, permitiéndonos la información patológica, ofertar AS con indicación de cirugía en casos de rápido crecimiento durante el seguimiento.

Se ha informado de que la tasa de crecimiento promedio de SRM es de 0.09 cm/año con una mayor variabilidad dentro del primer año66. El 38% de las SRM no tienen un crecimiento significativo inicial (<1mm/año)27. Además, el crecimiento por sí solo no es indicativo de histología, ya que lesiones benignas o malignas pueden tener tasas similares de crecimiento, al igual que distintas histologías de CCR tienen diferentes riesgos de metástasis según el tamaño tumoral67, si bien un rápido crecimiento local o múltiples periodos de crecimiento, preceden al desarrollo de metástasis68. Igualmente, el riesgo de malignidad, de enfermedad de alto grado y de recurrencia tras tratamiento, aumentan con el tamaño del tumor52.

Ante el diagnóstico de SRM, el 45% de pacientes presenta nivel alto (7-10) de ansiedad antes del asesoramiento médico, que disminuye al 16% de los pacientes una vez recibido dicho asesoramiento. El 88% de pacientes indican que conocer el diagnóstico de cáncer les ayudaría a decidir el tratamiento, entre los cuales considerarían AS el 71%, AT el 76%, NP el 78% y NR el 39%, siendo los dos factores más condicionantes para elegir, el riesgo de progresión o recidiva (75%) y el riesgo de daño renal (25%). Así, antes del asesoramiento médico, el 94% aceptarían realizar una biopsia diagnóstica, aunque menos de la mitad acaban realizándola debido fundamentalmente a que el médico no cree que modifique la actitud de tratamiento69, lo cual no solo limita las alternativas que los pacientes considerarían, sino que es un argumento inaceptable de acuerdo a la evidencia y nos debe alertar sobre la necesidad de actualización profesional.

Incluso a pesar de conocer su VPN, cerca del 60% de los pacientes se realizaría una CB para decidir el manejo de una SRM70.

Los Centros que realizan CB de SRM rutinaria, tienen < 3-5% de probabilidad de histología benigna en la pieza quirúrgica frente al 13-16% en los Centros que sólo realizan CB selectiva, con una OR:4.1 71,72. Con una biopsia diagnóstica se produce un cambio en el manejo del paciente con SRM en el 40-60% de casos73,74, por lo que no deberíamos plantear la cirugía directamente. Así, la gran mayoría de pacientes con una biopsia benigna, deciden AS y evitan una intervención innecesaria en más de la cuarta parte de SRM75.

El procedimiento diagnóstico estándar exige una biopsia en la mayoría de órganos sólidos, como próstata, pulmón, mama, tiroides o páncreas, con S y E que varían entre 48-99% y 96-100% respectivamente, comparables en los datos de S:99% y E:98% para CB en SRM que arrojan los metaanálisis, al igual que la precisión diagnóstica del 96% y con tasa de complicaciones en torno al 8% principalmente menores, incluso inferior a la de otros órganos como el pulmón con un 21%, por lo que resulta inexplicable la enorme diferencia en la realización de biopsias diagnósticas de un 7% para SRM frente al 100% para los otros órganos sólidos comparados76,43. Una evidencia más que nos indica que no es justificable el no realizar CB diagnóstica en SRM de forma rutinaria.

Otra ventaja es que se puede realizar de forma ambulatoria, sin hospitalización, siendo posible el alta domiciliaria tras el procedimiento en el 97% de casos72. Se utiliza anestesia local y si es preciso sedación con analgesia parenteral.

La utilización de algoritmos preoperatorios como el de Michigan para indicar la CB, han mostrado tasas del 87% de asignación adecuada del tratamiento.

Despejando barreras para la Biopsia (CB) en SRM:

Cuando se han realizado encuestas, solo un 12% de médicos realizaban CB en > 75% de los casos, mientras que más de la mitad no lo realizaban nunca o en menos del 25% de casos, aunque sólo un 25% de los encuestados se dedicaban a uro-oncología, siendo más probable la solicitud de CB en este subgrupo, lo que demuestra que se requiere mejor formación. La causa más alegada para no realizarla (36%-68%) era su percepción de que no alteraría el manejo, mientras que la causa más frecuente asociada a la patología era el riesgo de biopsia no diagnóstica (10%) o de falso negativo (10%)77,46. En series antiguas, se registraban como falsos negativos biopsias que no eran diagnósticas por motivo técnico debido a mala visualización, focalización o contaminación por sangrado. Sin embargo, la mejora de las técnicas de imagen y de CB ha reducido la tasa de CB no diagnóstica a tan sólo en torno al 5.6-10%43,72. En torno a una de cada cuatro SRM es benigna, encontrándose series con 61% de oncocitomas y 27.5% de angiomiolipomas pobres en grasa45, en los que se podría haber variado el manejo de tener un diagnóstico prequirúrgico. Además, hay que considerar la variabilidad en el potencial maligno de los distintos subtipos histológicos. No obstante, si la CB es no diagnóstica o negativa y sigue habiendo sospecha radiológica considerable, se debe repetir, con alta tasa de rendimiento y aun siendo negativa, puede ser susceptible de seguimiento.

Otras barreras son las posibles complicaciones alegadas en un 5%, el riesgo de siembra tumoral en el trayecto de la biopsia alegado por urólogos encuestados como motivo en un 5% y el hecho de que la mayoría de los procedimientos son realizados por radiólogos y no por urólogos. Sin embargo, habría que sopesar en primer lugar que cualquier tratamiento tiene morbilidad, describiéndose tasas de reingreso a los 30 días para nefrectomía parcial y radical laparoscópicas, de 4.5 y 6.1%. En segundo lugar, que la siembra tumoral es anecdótica y, por último, que se trata de un procedimiento con corta curva de aprendizaje, que en la mayoría de casos se puede realizar guiado por ecografía sin requerir TC y por tanto por un urólogo43, a pesar de lo cual, sólo un 2-11% son realizadas por los urólogos de forma independiente y en el 60% de casos para SRM entre 1 y 3 cm, no para <1cm que son las más probablemente benignas72. El uso de TC y por tanto la necesaria realización por el radiólogo, se reservaría para pacientes con mucha grasa retroperitoneal, localizaciones de la SRM dificultosas o importante necrosis intratumoral, al ser más fácil de diferenciar y dirigir la aguja, evitando la necrosis38.

Otras de las circunstancias relacionadas con una menor realización de CB serían la asistencia en centros privados frente a los públicos y la atención de menos de 5 casos de SRM al año46. En las encuestas realizadas, el 48% de urólogos declaraba su interés por aprender la técnica de CB guiada por ecografía46, lo que señala como una de las principales barreras, la inadecuada formación durante el periodo de residencia.

Por último, otro argumento contra la CB es su menor sensibilidad en las masas quísticas, que baja al 83%, asociado al posible riesgo de rotura quística con siembra en el retroperitoneo22, aunque como se ha comentado puede mejorarse el rendimiento diagnóstico y reducir los riesgos, con la combinación de PAAF y CB con aguja de 20G.

Conclusiones:

La CB diagnóstica en SRM es precisa, segura, modifica el manejo terapéutico, evita sobretratamientos e individualiza la atención de los pacientes. Su baja utilización es preocupante y no tiene justificación sostenible. Debería ser la norma y no la excepción al igual que en otros órganos sólidos, siendo necesaria una adecuada formación y concienciación de los urólogos al respecto, basada en la evidencia científica expuesta. Debemos tener presente, cómo un resultado benigno o maligno en la CB puede cambiar las alternativas de tratamiento que podrían ser aplicables para cada paciente. El beneficio de tratar o no a partir de información optima y de evitar sobretratamientos, supera claramente el bajo riesgo de complicaciones.

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