La endocarditis y su relación con el Enterococcus faecalis, a propósito de un caso
Autora principal: Jimena Aramburu Llorente
Vol. XIX; nº 17; 802
Endocarditis and Its Relationship with Enterococcus faecalis, a case report
Fecha de recepción: 12/08/2024
Fecha de aceptación: 11/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 802
Autores:
Jimena Aramburu Llorente1, Mireia Pujol Saumell1, Nuria Sánchez López1, Elena Cañadillas Sánchez1, Paula Juárez Mayor1, Alejandro Venegas Robles1, Andrea María Palacios García1.
1Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
La endocarditis por Enterococcus faecalis representa un desafío clínico, sobre todo en paciente con mucha comorbilidad y de edad avanzada. Presentamos el caso de un varón de 85 años con unos antecedentes médicos complejos, que desarrolló una endocarditis enterocócica tras la realización de una colonoscopia, asociando complicaciones locales y a distancia.
El proceso diagnóstico incluyó la realización de hemocultivos seriados, ecocardiografía y pruebas de imagen como la PET-TC para la confirmación del diagnóstico y su estudio de extensión. La terapia antibiótica de elección fue la combinación de ampicilina con ceftriaxona debido al riesgo nefrotóxico, prolongando la terapia durante 8 semanas y precisando la continuación con terapia oral supresora de larga duración.
Este caso, subraya la importancia de mantener una alta sospecha clínica y una búsqueda activa de la endocarditis, destacando la complejidad del diagnóstico y tratamiento de esta patología con alta mortalidad y prevalencia ascendente.
Palabras clave
Endocarditis infecciosa, enterococcus faecalis, espondilodiscitis, colonoscopia.
Abstract
Enterococcus faecalis endocarditis poses a clinical challenge, especially in patients with significant comorbidities and advanced age. We present the case of an 85-year-old male with a complex medical history who developed enterococcal endocarditis following a colonoscopy, along with both local and distant complications.
The diagnostic process involved serial blood cultures, echocardiography, and imaging tests such as PET-CT to confirm the diagnosis and assess the extent of the infection. The antibiotic therapy of choice was a combination of ampicillin and ceftriaxone due to nephrotoxicity risk, with an 8-week course of therapy followed by long-term suppressive oral therapy.
This case underscores the importance of maintaining a high clinical suspicion and actively seeking endocarditis, highlighting the complexity of diagnosing and treating this condition with its high mortality rate and rising prevalence.
Keywords
Infective endocarditis, enterococcus faecalis, spondylodiscitis, colonoscopy.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Varón de 85 años, autónomo, con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, fibrilación auricular permanente, portador de marcapasos definitivo por bradiarritmia en 2012 (con recambio del generador en 2023), cardiopatía isquémica con FEVI preservada y enfermedad coronaria severa con bypasses coronarios (arteria mamaria interna a descendente anterior y vena safena femoral a posterolateral) y angioplastia e implante de 3 stents farmacoactivos, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en 2009 sin secuelas. En tratamiento con edoxaban 30 mg cada 24 horas, bisoprolol 25 mg cada 24 horas, furosemida 40 mg cada 24 horas, amlodipino 5 mg cada 24 horas, enalapril 10 mg cada 12 horas y pantoprazol 20 mg cada 24 horas, además de terapia inhaladora y analgesia si precisa.
Es diagnosticado de anemia microcítica con perfil ferropénico con sangre oculta en heces positiva tras el último ingreso por descompensación de su insuficiencia cardíaca de base, solicitando la realización de colonoscopia de forma ambulatoria.
Acude a Urgencias tras realización de colonoscopia programada (en la que se resecaron 3 pólipos) por rectorragia abundante con anemización, presentando hemoglobina de 7,9 mg/dl, acompañado de dolor lumbar. Se realiza colonoscopia urgente donde se objetiva escara en colon ascendente proximal con un gran coágulo rojo adherido, colocando 3 hemoclips; y se realización transfusión de 2 concentrados de hematíes.
En las 72 horas siguientes, se realiza la extracción de dos pares hemocultivos tras presentar un pico febril de 38ºC con tiritona, aislándose tras 24 horas un Enterococcus faecalis e iniciando ampicilina 2 gramos cada 8 horas asociado de forma alterna con amoxicilina-clavulánico 2 gramos cada 8 horas (dado que el foco más probable es abdominal y no se podía descartar una infección polimicrobiana). A pesar del inicio de la antibioterapia dirigida presenta picos febriles de forma persistente, aumentando la sospecha diagnóstica de endocarditis (añadido al antecedente personal de ser portador de un dispositivo intracardiaco), por lo que se solicita una ecocardiografía transesofágica.
Se visualiza una imagen sugestiva de vegetación de 0,5 mm en válvula aórtica, modificando la antibioterapia por una terapia dual con ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas y ampicilina 2 gramos cada 4 horas con el diagnóstico de endocarditis sobre válvula aórtica y la ausencia de otros aislamientos microbiológicos. Por otro lado, durante el proceso diagnóstico persiste el dolor lumbar inicial, por lo que con el objetivo de descartar la presencia de focos metastásicos como la espondilodiscitis, se solicita una tomografía computarizada combinada con una tomografía por emisión de positrones (PET-TAC) donde se visualiza: un marcado hipermetabolismo que afecta a cuerpos vertebrales y espacio intervertebral L5-S1 y un hipermetabolismo en extremo distal del cable del marcapasos en aurícula izquierda con aumento del hipermetabolismo en imagen tardía. Así se confirma la sospecha de espondilodiscitis e infección del cable de marcapasos.
Además, se solicitan hemocultivos de forma seriada, siendo negativos tras 48 horas del primer aislamiento. Por otro lado, dado que el marcapasos era incompatible con la realización de una resonancia magnética nuclear (RNNM), se realiza un TC lumbosacro para valorar la espondilodiscitis L4-L5, donde se describe una importante disminución del espacio intersomático, con irregularidades y erosiones en platillos, así como una afectación de las partes blandas de predominio prevertebral y paravertebral derecha, realzadas con el contraste, en relación con la sospecha de espondilodiscitis.
Debido a estas dos complicaciones, se decidió prolongar el tratamiento intravenoso hasta cumplir 8 semanas manteniendo posteriormente amoxicilina 1 gramo cada 12 horas como tratamiento oral supresor de larga duración.
DISCUSIÓN
La endocarditis infecciosa tiene una incidencia anual de 1,09 millones de casos, con un 6,1% de muertes atribuibles a ellas (66.000 personas) (1, 2), siendo el microorganismo más frecuentemente asociado a la misma el Staphylococcus aureus (26,6%), seguido por el grupo viridans (18,7%). Los enterococos son la tercera causa de endocarditis infecciosa con hemocultivos positivos (5 – 15%), siendo el Enterococcus faecalis (E. faecalis) el productor del 90% de las infecciones (el Enterococcus faecium es responsable del 5% y el resto se asocia a otras especies) (1, 3). Los pacientes con endocarditis por enterococo suelen caracterizarse por tener una edad media más elevada, tener más comorbilidades y sufrir más recaídas (1-3).
La prevalencia de la endocarditis por E. faecalis ha ido en aumento en los últimos años, especialmente en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (1-3), con un incremento concomitante del número de procedimientos urinarios e intraabdominales invasivos, así como del número de bacteriemias por enterococo con origen en el catéter. Antes esta infección era de adquisión predominantemente comunitaria, pero debido a este cambio epidemiológico, en la actualidad casi el 50% son debidas a la asistencia hospitalaria. En cambio, las infecciones por E. faecium suelen ser nosocomiales (4).
Los enterococos son cocos Gram positivos, anaerobios facultativos que forman cadenas cortas. Son comensales normales del tracto gastrointestinal, pudiendo producir infección por translocación bacteriana a través de las células epiteliales intestinales. Estas lesiones en la mucosa, que favorecen la isquemia, la colitis inflamatoria y la infección, aumentan la permeabilidad y pueden ser un foco de entrada de bacteriemia, pudiendo producir endocarditis por Streptococcus bovis o por E. faecalis, como el caso presentado (2, 5, 6). La vía gastrointestinal constituye la segunda puerta de entrada más frecuente en la producción de bacteriemia con endocarditis enterocócica (4). Otras puertas de entrada para la producción de endocarditis suelen ser la genitourinaria (33%) y la bacteriemia por catéter en tercer lugar (4). Sin embargo, hasta un 25% de las endocarditis enterocócicas tienen una puerta de entrada desconocida.
Un 5% de los pacientes con endocarditis infecciosa, independientemente de la etiología, pueden sufrir un episodio adicional con mayor mortalidad, por lo que es de vital importancia identificar y tratar este foco de entrada (6). Siguiendo esta premisa, hay estudios que proponen la realización de una colonoscopia diagnóstica en las bacteriemias con endocarditis de origen desconocido, cuando el microorganismo pueda ser de origen gastrointestinal, sobre todo teniendo en cuenta la epidemiología de la infección por enterococos y su mayor prevalencia de carcinoma de colon (6).
La válvula aórtica es la más frecuentemente afectada en la endocarditis enterocócica y, hasta en un tercio de los casos afecta a válvulas protésicas. Las manifestaciones cutáneas y fenómenos inmunológicos son menos habituales que en la endocarditis estafilocócica y, en comparación con los estreptococos orales es más habitual que afecte a dispositivos cardíacos implantables (4).
El diagnóstico de las endocarditis se basa en la clínica, la microbiología y la ecocardiografía. Sin embargo, en el caso de la infección por enterococos la sospecha clínica supone un reto. La edad media avanzada y las múltiples comorbilidades asociadas, junto a un evolución subaguda y la ausencia de sintomatología clásica como las manifestaciones cutáneas o los fenómenos inmunológicos, dificultad el diagnóstico de esta infección (4).
Ante la presentación clínica tan variable y la importancia de un diagnóstico temprano, son necesarias estrategias diagnósticas con alta especificidad y sensibilidad, por lo que actualmente las escalas NOVA y DENOVA, que estratifican la necesidad de la realización de ecocardiografía en pacientes con bacteriemia enterocócica, añadidos a los criterios modificados de Duke para el diagnóstico de endocarditis (3, 7)
En segundo lugar, otro de los pilares diagnóstico es la extracción de tres pares de hemocultivos, obtenidos de diferentes áreas de venopunción previo al inicio de tratamiento antibiótico, consiguiendo diagnosticar hasta un 96-98% de las bacteriemias (3, 4). Es necesario seriar estas pruebas microbiológicas para contabilizar los días restantes de tratamiento desde la negativización de los hemocultivos. Otros resultados de laboratorio de utilidad son la elevación de reactantes de fase aguda, la leucocitosis y la anemia normocítica y normocrómica (4).
Sin embargo, en algunas ocasiones no es posible realizar un aislamiento microbiológico en los cultivos, dificultando la identificación del microorganismo responsable. Dentro del estudio etiológico para establecer el diagnóstico de endocarditis con cultivos negativos, son necesarias la realización de serologías específicas entre ellas Brucella, Bartonella, Legionella, Tropheryma whipplei, Coxiella burnetii, además de identificación de infecciones fúngicas y por micobacterias (3).
El tercer pilar diagnóstico es la ecocardiografía, necesaria para valorar la indicación quirúrgica y conocer el pronóstico de cada paciente. La ecocardiografía transtorácica tiene una sensibilidad moderada (75%) y una especificidad elevada (mayor al 90%), por lo que ante resultados dudosos o negativos con sospecha clínica alta, es necesario realizar una ecocardiografía transesofágica (3, 4). En los casos en los que ambas ecocardiografías sean negativas y persista la sospecha diagnóstica elevada, se recomienda repetir la exploración tras 7 a 10 días o, de forma alternativa (principalmente cuando existe una válvula protésico o un dispositivo intracardíaco) la realización de una PET/TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (4).
El complejo manejo terapéutico de la endocarditis infecciosa enterocócica se basa en la terapia antibiótica intensiva, sin embargo, dentro de la evolución de esta patología, se pueden desarrollar complicaciones muy variadas entre las que se encuentran la insuficiencia cardíaca aguda, la infecciones incontroladas o la prevención de las embolizaciones sépticas, que precisan un abordaje quirúrgico. Por otro lado, se pueden producir otras complicaciones sin indicación quirúrgica como los accidentes cerebrovasculares o aneurismas infecciosos o la espondilodiscitis, como sucede en el caso clínico presentado (8). En este artículo, debido a la evolución clínica del caso clínico presentado, nos enfocaremos exclusivamente en la terapia conservadora.
Con el objetivo de mejorar el abordaje terapéutico, es importante tener en cuenta que las endocarditis tienen una carga bacteriana elevada y producen el efecto inóculo, un fenómeno que reduce el efecto terapéutico de algunos antibióticos al aumentar la concentración mínima inhibitoria efectiva, afectando a los betalactámicos, glicopéptidos y en menor medida a la daptomicina, sin afectar en exceso a las fluorquinolonas y los aminoglucósidos al ser fármacos concentración dependientes (3).
Los enterococos son muy resistentes a la muerte inducida por antibióticos por lo que se requiere una administración prolongada de antibioterapia (hasta 6 semanas) con combinaciones bactericidas sinérgicas de dos inhibidores de pared (ampicilina y ceftriaxona) o un inhibidor de pared junto a un aminoglucósido para conseguir una actividad bactericida óptima en la endocarditis infecciosa enterocócica (1, 3, 8). Hay que tener en cuenta que estos microorganismos pueden ser resistentes a aminoglucósidos, betalactámicos y vancomicina. En concreto, una concentración mínima inhibitoria de gentamicina mayor a 128 mg/l se asocia a una pérdida de sinergia bactericida, por lo que no se recomienda su uso en estos casos (8).
En las últimas guías de la American Heart Association (AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se recomiendan dos opciones terapéuticas para el tratamiento de la endocarditis infecciosa por E. faecalis. En primer lugar, la administración de ampicilina (2 gramos por vía intravenosa – I.V. – cada 4 horas) más gentamicina (3 mg/kg I.V. o intramuscular – I.M. – al día, administrado en 1 dosis) durante dos semanas, en los casos sin alta resistencia a aminoglucósidos, precisando vigilancia de la posible nefrotoxicidad. Y, en segundo lugar, la administración de ampicilina (2 gramos I.V. cada 4 horas) más ceftriaxona (2 gramos I.V. cada 12 horas) durante seis semanas, presentando esta segunda pauta un mejor perfil de seguridad y una eficacia equiparable según los últimos estudios (8), con la limitación de aumentar el riesgo de infección por Clostridium difficile (1). Después de 10-14 días se puede considerar la terapia ambulatoria parenteral y oral en los casos de estabilidad clínica. En el caso del E. faecalis, las combinaciones terapéuticas orales efectivas son la asociación de amoxicilina 1 gramo cada 6 horas a moxifloxacino 400 mg al día, linezolid 600 mg cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12 horas, o la asociación de linezolid 600 mg cada 12 horas a moxifloxacino 400 mg al día o rifampicina 600 mg cada 12 horas (8).
La endocarditis infecciosa por Enterococcus faecium, por el contrario, precisan una pauta terapéutica diferente dados sus perfiles de resistencia. Se recomienda el tratamiento con vancomicina (30 mg/kg/día I.V. en 2 dosis) asociado a gentamicina (3 mg/kg/día I.V. o I.M. en 1 dosis), o en los casos resistentes a vancomicina, daptomicina (10 – 12 mg/kg/día I.V. en 1 dosis) asociado a un betalactámico o fosfomicina (8).
CONCLUSIONES
La endocarditis infecciosa, en especial la causada por Enterococcus faecalis, supone un desafío clínico debido a su prevalencia creciente y su elevada mortalidad en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Los enterococos, comensales del tracto gastrointestinal, pueden ser los responsables de la producción endocarditis comunitarias o asociadas a la asistencia sanitaria, siendo las puertas de entrada más habituales la vía genitourinaria y la gastrointestinal.
El diagnóstico de esta patología es complejo, por lo que se precisa una alta sospecha clínica, junto a la realización de hemocultivos, haciendo uso de las escalas NOVA y DENOVA para estratificar la necesidad del uso de herramientas diagnósticas como la ecocardiografía. Otras pruebas diagnósticas como la PET/TC o la RNM pueden ser necesarias para la valoración de complicaciones locales o a distancia.
Las estrategias terapéuticas actuales para el manejo de la endocarditis enterocócica se basan en el uso de combinaciones sinérgicas de antibióticos, como ampicilina con ceftriaxona o gentamicina, para superar la resistencia intrínseca de estos microorganismos. Pese a los avances en el tratamiento, la endocarditis se asocia a una gran variedad de complicaciones, precisando muchas de ellas una abordaje quirúrgico para su tratamiento. Todo ello, subraya la importancia de un enfoque holístico y adaptado a las necesidades específicas de cada paciente.
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