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La importancia de las unidades de cuidados paliativos y sus técnicas

La importancia de las unidades de cuidados paliativos y sus técnicas

Autora principal: Lucía Largo Sola

Vol. XV; nº 23; 1199

The importance of palliative care units and its techniques

Fecha de recepción: 27/09/2020

Fecha de aceptación: 26/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1199

AUTORES:

Lucía Largo Sola (Enfermera residente en Atención Primaria Sector I Zaragoza, España)

Alba Domínguez Romero (Enfermera especialista en Pediatría, Hospital Miguel Servet Zaragoza, España)

Jana Plou González (Enfermera en Hospital Miguel Servet Zaragoza, España)

Eva Ciprés Añaños (Enfermera en Hospital San Jorge Huesca, España)

Cristina Villar Yus (Enfermera en Hospital Miguel Servet Zaragoza, España)

Sandra Agreda Gutiérrez  (Enfermera en Atención Primaria Sector I Zaragoza, España)

RESUMEN:

Revisión bibliográfica acerca de la importancia de los cuidados paliativos y las técnicas que debe conocer todo profesional que trabaje ya sea en un equipo de cuidados paliativos, como en atención primaria.

Es muy importante hablar de este tema debido al envejecimiento de la población y dejar de lado que sea un tema tabú, aceptándolo de la manera más natural posible.

Muchas veces las técnicas que se realizan la población las compara con la eutanasia, es algo que debe quedar claro que no es así, ya que son medidas de paliar el dolor en un proceso del final de la vida, para que este sea lo más digno posible, manteniendo la mejor calidad de vida hasta el último momento.

PALABRAS CLAVE:

Cuidados paliativos, enfermedad terminal, calidad de vida, eutanasia pasiva, OMS, escala analgésica.

ABSTRACT:

Bibliographic review about the importance of palliative care and the techniques that every professional who works either in a palliative care team or in primary care should know.

It is very important to talk about this issue due to the aging of the population and put aside that it is a taboo subject, accepting it in the most natural way possible.

Many times the techniques carried out by the population are compared to euthanasia, it is something that should be clear that it is not the case, since they are measures to alleviate pain in a process at the end of life, so that this is the most worthy possible, maintaining the best quality of life until the last moment.

KEYWORDS:

Palliative care, terminal illness, quality of life, passive euthanasia, WHO, analgesic scale.

INTRODUCCIÓN:

Los equipo de unidad de cuidados paliativos son un equipo de soporte de atención domiciliaria que apoya al control y seguimiento del paciente y su familia cuando este está diagnosticado de una enfermedad terminal, siempre con el apoyo de atención primaria.

Dada la situación actual donde vivimos en una población envejecida, la necesidad de más equipos formados en cuidados paliativos aumenta de forma considerable.

En muchas ocasiones y sobretodo en nuestra cultura el tema de la muerte es un tabú, no obstante cada día estamos más cerca de hacer que este tema sea algo de lo que se pueda hablar de forma natural, sin ataduras.

Las técnicas que llevan a cabo en las unidades de cuidados paliativos no son medidas de eutanasia que mucha gente cree, sino medidas de paliar el dolor, de llevar a cabo un fin de la vida más digno. Es muy importante que la sociedad vea que estas técnicas lo único que pretenden es mitigar el dolor y ayudar a mantener una calidad de vida hasta el final, así como que la persona esté tranquila, sin dolor, de la mejor forma posible en esa situación.

OBJETIVOS:

  • Visualizar la importancia de la creación o fomento de estos equipos.
  • Capacitar a los profesionales para disminuir los ingresos no necesarios que pueden realizarse en el domicilio.
  • Educación sanitaria tanto al paciente como a su familia.
  • Ayudar en el proceso del duelo.

METODOLOGÍA:

Este artículo está basado en una estrategia de búsqueda bibliográfica sobre el fenómeno de interés, con él se pretende dar una visión acerca de los cuidados paliativos a través de una detallada revisión bibliográfica. Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes documentales: bases de datos, páginas web… para seleccionar aquellos artículos y estudios referentes al dolor. Los artículos científicos han sido buscados a través de las bases de datos Dialnet, CUIDEN, Pubmed, Scielo, Science Direct y Google Académico, utilizando las siguientes palabras claves: Dolor, OMS, enfermería, analgesia, terapia, tratamiento, escalas. De todos los artículos encontrados se han utilizado aquellos publicados entre el 2007 y el 2020, en español e inglés, texto completo y libros con del tema a tratar.

TEMA:

Como hemos hablado en la introducción, los cuidados paliativos llevan consigo una serie de técnicas y el uso de unas medicaciones que en muchos casos a profesionales que no están muy familiarizados con ellas dan algo de respeto, por ello nos vamos a centrar en hablar sobre las técnicas que vamos a llevar en un domicilio y las medicaciones que vamos a tener que manejar.

Siempre cuando hablamos de los cuidados paliativos tenemos que tener muy presente el entorno familiar, incluirlos en todo el proceso, contar con ellos, valorar el entorno, la cultura, el estado anímico etc. En muchas ocasiones la familia no va a poder tener al paciente en casa por claudicación familiar, nunca hay que juzgarlo, es un proceso muy duro y muchas familias prefieren que este se lleve a cabo en el hospital, es completamente respetable.

Las familias que en cambio decidan realizar todo este proceso en casa deberán tener un apoyo por parte de nosotros como profesionales, con visitas de forma rutinaria, un teléfono por si tienen cualquier duda y siempre que sepan que si por cualquier momento hay claudicación familiar pueden recurrir al ingreso hospitalario.

Colocación de la palomilla:

En muchas ocasiones el paciente no va a ser capaz de poder ingerir medicamentos, por ello la última vía de elección para administrar fármacos va a ser la vía subcutánea, que es muy cómoda para trabajar con ella y muy efectiva.

La palomilla quedará siempre debajo de la piel, vía subcutánea, las zonas de colocación son la zona infraclavicular en la mayoría de las veces, la deltoidea para colocar los rescates y los cuadrantes superiores de abdomen  en gente deshidratada y muslos en último caso si el resto de zonas son muy incómodas para el paciente.

Material necesario:

  • Palomilla subcutánea
  • Agujas y jeringas
  • Antiséptico (Clorhexidina)
  • Tiras de aproximación
  • Gasas estériles
  • Apósitos transparentes
  • Tapón de membrana para pinchar si no hay tapón de membrana se utilizará un tapón normal.

Sedación en perfusión:

Una de las opciones para el tratamiento farmacológico de estos pacientes es la sedación en perfusión, es una forma muy cómoda para los familiares ya que se les deja preparado la medicación en el gotero ya conectado al paciente y no deben tener que estar ellos poniendo medicación en bolos de forma periódica.

Material necesario:

  • 500ml de Suero fisiológico.
  • Palomilla con teflón
  • Equipo de gotero con Dosiflow
  • Apósito para la palomilla
  • Jeringas de 5ml
  • Papel de plata para cubrir el suero
MEDICACIÓN PARA 48H:

●        9 ampollas de midazolam

●        7 ampollas de morfina

●        8 ampollas de buscapina

●        2 ampollas de haloperidol

Procedimiento:

  1. Retirar 40ml de suero fisiológico e introducir:
  1. 8 ampollas de midazolam
  2. 6 ampollas de morfina
  3. 8 ampollas de buscapina
  4. 2 ampollas de haloperidol
  5. Una vez colocada la palomilla inducir sedación con 0.5ml de morfina o 1ml si hay mucha disnea y 2ml de midazolam
  6. Repetir dosis si no ha sido efectivo a los 10min
  7. Añadir el midazolam sobrante al SF y cubrir el suero con papel de plata
  8. Conectar la palomilla al gotero y dejar el gotero a una altura a la que caiga el contenido por gravedad.
  9. Ajustar el dosiflow 10ml/h
  10. Reevaluar telefónicamente cada 4-6h.
  • Sedación en bolos:

La sedación en bolos se basa en transfundir fármacos analgésicos, sedantes y anticolinérgicos, con el fin de paliar el sufrimiento del paciente, es la más utilizada ya que es muy cómoda y el paciente no tiene que llevar el infusor todo el día conectado. No obstante la familia debe estar muy mentalizada para poder llevar a cabo el procedimiento.

Material necesario:

  • Palomilla con teflón sino tenemos necesitaremos un tapón
  • Jeringas de 2ml y de 5ml
  • Clorhexidina
  • Gasas estériles

Procedimiento

  • Abrir la ampolla de medicación
  • Quitar el protector de la aguja y cargar la medicación
    • si tiene teflón se pinchará el teflón con la aguja que lleva la jeringa ya cargada de medicación
    • Si no tiene teflón  se retirará la aguja y se tirará al contenedor, luego desenroscar el tapón de la palomilla
  • Inyectar lentamente el medicamento
  • Introducir siempre suero fisiológico después de los fármacos
  • Tirar la ampolla de cristal al contenedor
CHULETA DE MEDICACIÓN:

●        MIDAZOLAM: Iniciar con 1,5ml de midazolam, si a los 30 min no ha hecho efecto se puede repetir la dosis de 1,5ml y así sucesivamente cada 30min ya que no tiene techo terapéutico.

●        BUSCAPINA: 1ml de buscapina cada 8h (Siempre bajo criterio médico)

●        MORFINA: 1ml cada 4-8h (Su vida media es de 4-6h), la dosis de rescate se basa en ⅙ de la dosis de morfina en 24h y se pueden realizar hasta 4-6 al día.

La palomilla se cambiará entre 7 días y dos semanas si se está pasando medicación, si no se pasa medicación puede mantenerse 15 día.

Medicación en infusión:

El infusor es un dispositivo de un solo uso que se utiliza para administrar medicamentos por vía venosa o subcutánea de forma constante y continua.

El flujo de medicación está garantizado con independencia de la posición del infusor, lo que ayuda a mantener la autonomía y comodidad al paciente y cuidadores.

Si se desea realizar una sedación con material elastomérico (Biberón). Se pueden cargar hasta 4 fármacos en el biberón, siempre que ninguno de ellos sea el fortecortín ni el luminal, ya que precipitan con los fármacos que se utilizan para llevar a cabo la sedación.

Material necesario:

  • Palomilla con teflón sino tenemos necesitaremos un tapón
  • Biberón
  • Clorhexidina
  • Gasas estériles

Procedimiento:

  • Se prepara el biberón en el centro de salud y la duración es de 24h a 7 días.
  • Cargar el biberón según el tipo de infusión se divide en:
●        Analgesia de opioides: 1 ampolla de MORFINA al día

●        Sedante: 3-4 ampollas de MIDAZOLAM al día

●        Anticolinérgicos: 5-7 ampollas de BUSCAPINA al día según ruidos respiratorios

–  Una vez introducidos los fármacos se suma el total de mililitros introducidos y se resta a la capacidad total del biberón, el resultado serán los mililitros de suero fisiológico que hay que introducir en el biberón.

–  Se lleva al domicilio y se conecta a la palomilla.

Otras situaciones importantes que debemos manejar:

Una vez que conocemos como es el procedimiento y los fármacos que se utilizan en pacientes que están incluidos en cuidados paliativos, no debemos olvidar que existen algunas situaciones que debemos controlar, ya que en muchas ocasiones quizá se necesitan refuerzos para que el paciente esté  en unas condiciones de idoneidad.

Paciente con opioides prescritos:

Calcular la dosis equivalente de morfina en pauta SC.

  • Morfina oral 60 mg al día equivale a 30 mg de morfina SC en 24h.

Si tiene disnea, taquipnea o situación agónica se aumentará la dosis de morfina SC en un 50% de lo calculado.

Si llevaba morfina vía oral de liberación retardada empezar la pauta de morfina 8 h después.

Control de situación agónica:

Utilizando los infusores o SF 0,9% si 100ml y poner medicación calculada para 24h midiendo el volumen en ml (no en mg) y restar los ml ya introducidos, a velocidad de 4,2 ml/h en dosiflow.

Con morfina previa:

Calcular la dosis equivalente de morfina en pauta SC y aumentar la dosis calculada en 50% la dosis final.

Sin morfina previa:

Morfina 10-15 mg día

Midazolam 45-60 mg día

Buscapina 60 mg día

Sinogan 50 mg día (Si agitación intensa)

Fiebre:

Paracetamol 600 mg rectal cada 4 h.

Palomilla SC independiente:

  • Ketorolaco 30 mg (MUY EFICAZ)
  • Enantyum 50 mg (MUY EFICAZ)
  • Diclofenaco 75 mg (MENOS EFICAZ)

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Equipo Soporte Atención Domiciliaria (ESAD). Atención primaria sector Zaragoza II. Centro de salud “Seminario”
  2. Guía del Cuidador. Sociedad española de hospitalización a domicilio. 2013.
  3. Vía subcutánea manejo por los cuidadores. ESAD.  Atención primaria sector Zaragoza II. Centro de salud “Seminario”
  4. Pautas en situación de gonia y distress respiratorio covid19 u otras causas. Unidad de cuidados paliativos colaboración 061. Hospital San Juan de Dios.