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La mastitis no puerperal y su relación con el cáncer mamario

La mastitis no puerperal y su relación con el cáncer mamario

La Mastitis no puerperal (MNP) es poco frecuente. Se estima que su aparición está entre el 1 y 2% de todos los procesos benignos sintomáticos de la mama y ha sido poco reportada en hombres.

  1. Deyanira Tébar Tomás (matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
  2. Sandra Peña de Buen (matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
  3. Alejandra Inés Franco Villalba (matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
  4. Laura Saz Simón (matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)

Resumen

La Mastitis no puerperal (MNP) es poco frecuente. Se estima que su aparición está entre el 1 y 2% de todos los procesos benignos sintomáticos de la mama y ha sido poco reportada en hombres. Se asocia con una morbilidad prolongada y elevada recurrencia, más en el caso de ser unilateral y ante la presencia de cofactores como el tabaquismo. Se estima que la MNP aumenta el riesgo de cáncer mamario (CM) en 37 veces, más en los 12 meses posteriores al tratamiento el cual puede ser complejo ante sus frecuentes recidivas y comprender no sólo la antibioterapia, sino acompañarse de drenajes, de la resección de la zona afectada o el desbridamiento quirúrgico. Ante la falta de mejora o sospecha de malignidad convendría confirmar un diagnóstico diferencial de la MNP con el CM mediante resonancia magnética, ecografía o biopsia de aspiración, ya que ambas entidades podrían ser similares incluso enmascararse entre ellas.

El presente estudio pretende describir la relación existente entre la MNP y el CM así como su diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: Mastitis, Mastitis no puerperal, Mastitis recurrente, cáncer de mama

Abstract

Non-puerperal Mastitis (NPM) is rare. It is estimated that its appearance is between 1 and 2% of all symptomatic benign processes of the breast and has been poorly reported in men. It is associated with prolonged morbidity and high recurrence, more in the case of being unilateral and in the presence of cofactors such as smoking. It is estimated that NPM increases the risk of breast cancer (BC) by 37 times, more in the 12 months after treatment which can be complex due to frequent recurrences and include not only antibiotic therapy, but also accompanied by drainage, resection of the affected area or surgical debridement. In the absence of improvement or suspicion of malignancy, a differential diagnosis of NPM with BC should be confirmed by magnetic resonance imaging, ultrasound or aspiration biopsy, since both entities could be similar even masking each other.

This study aims to describe the relationship between NPM and BC as well as its diagnosis and treatment.
Keywords: Mastitis, Non-puerperal mastitis, Recurrent mastitis, Breast carcinoma

Introducción

Se define a la mastitis como la inflamación de la glándula mamaria. Más en concreto se refiere a la afectación del parénquima mamario en forma inflamatoria o infecciosa, afectando además al estroma y el recubrimiento cutáneo adyacente. Existen diversas clasificaciones de las mastitis, como pueden ser; agudas o crónicas, en función de su distancia al complejo areola pezón, en su relación existente o no con la lactancia materna o el periodo del puerperio o fuera de él. La importancia de las mastitis de debe en buena parte a la frecuencia con la que se presentan, la adecuada resolución ante un temprano y adecuado tratamiento y en su diferenciación correcta con el carcinoma mamario.8

La MNP se refiere al tipo de mastitis que se da fuera del periodo del puerperio y que generalmente se origina fuera del parénquima mamario (zona debajo de la dermis y que no forma parte del estroma mamario; que comprende la grasa y tejidos conectivo del pecho; lo que le da volumen e irrigación).

La MNP es rara; representando entre el 1 al 2% de todos los procesos de mama sintomáticos y cuando se produce, suele hacerlo en personas inmunodeprimidas  como podría ser el caso de personas diabéticas, en tratamiento con corticoides, afectados por VIH o  en tratamiento con quimioterapia.9

Existen muy pocos estudios acerca del tema, la mayoría series de casos o con muestras muy pequeñas de entre los cuales el porcentaje de hombres que se menciona es muy pequeño (entre el 1-15% de los casos totales).

 En este tipo de mastitis infecciosa es frecuente que se creen fístulas y con menos frecuencia abscesos mamarios. Parece que la causa subyacente de la formación de dichos abcesos y fístulas mamarios se debe a la obstrucción del conducto lactífero o la obstrucción de algún folículo periareolar asociado a la metaplasia escamosa y la hiperplasia propias de estos procesos benignos9

La MNP está a menudo asociada a una morbilidad prolongada9 y presenta frecuentes recidivas que en ocasiones reponden mal al tratamiento.

Este tipo de mastitis suelen presentarse en forma de infecciones mixtas (anaerobias y aerobias) de predominio anaerobio. La asociación de un anaerobicida (clindamicina o metronidazol) y cloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico parece la pauta más adecuada para abordarlas. La elevada recurrencia se observa más en el caso de las MNP unilaterales y en ese caso estaría indicado el drenaje más antibioterapia, la resección o el desbridamiento quirúrgico. Si a pesar de ello la lesión no se presenta mejoría o ante alta sospecha de malignidad, es recomendable realizar adicionalmente otras pruebas como la biopsia de aspiración, la ecografía o la resonancia magnética.

Hay cofactores que aumentan la recurrencia en la MNP como la presencia de flora mixta, bacterias anaerobias, organismos Proteus y el tabaquismo9 Además se ha observado que la hipersecreción crónica de los alveolos mamarios es un importante factor para desencadenar mastopatías no puerperales, por lo que en caso de pacientes con galactorreas crónicas se debería estar más vigilante por el riesgo que presentan de desarrollar este tipo de mastitis. Otros factores de riesgo son la enfermedad fibroquística de la mama además de traumatismos como piercings, y disfunciones tiroideas. También se relaciona con presencia de flora mixta, bacterias anaerobias y organismos Proteus.

Aunque aún está en proceso de estudio y ha generado un gran interés científico todavía no se conoce bien el papel de la respuesta inflamatoria como precursor del desarrollo de cáncer. Se cree la inflamación puede favorecer la carciogénesis mamaria. Se ha observado que las células inflamatorias, las quimiocinas y citocinas que se producen en dicha respuesta promueven el proceso neoplásico  facilitando el cambio no sólo de fibroblastos y células endoteliales, sino también el crecimiento, migración y diferenciación de las células tumorales.16

Objetivos

Describir la relación existente entre la MNP y el CM así como su diagnóstico y tratamiento.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda en internet a través del catálogo mundial de Worldcat con las palabras clave mencionadas accediendo a las principales bases de datos y revistas reconocidas en ciencias de la salud.

Resultados

En un principio, Lequin et al. en una investigación realizada hace más de 20 años atrás observaron que la MNP no tenía signos específicos mamográficos o sonográficos.  En ese momento, ellos comentaron la importancia de que la diagnosis debería ser realizada con un método de diagnóstico adicional como la biopsia de aspiración.7

Kasales et al, en un estudio más reciente publicado en 2014 comentaron que se ha de tener en cuenta que los hallazgos mamográficos de la MNP y el CM inflamatorio podrían ser similares. El diagnóstico diferencial por ecografía podría presentar más probabilidades de ser certero al presentar una masa sólida con más facilidad en el CM inflamatorio.9

Renz y colegas en 2008 investigaron parámetros diferenciales de imágenes de resonancia magnética encontrando hallazgos significativos entre las mastitis agudas y el carcinoma mamario. En las mastitis agudas se encontró que la localización era principalmente subareolar y en el carcinoma mamario inflamatorio era mayoritariamente central o dorsal, también en el carcinoma las masas presentaban un mayor tamaño, era frecuente la infiltración en el pectoral mayor. Estos autores sí concluyeron en la importancia de combinar múltiples resonancias morfológicas para poder distinguir tempranamente y de manera confiable la mastitis aguda del CM inflamatorio. En todo caso, los mismos reconocieron que la distinción entre un diagnóstico y otro en la era actual aún constituye un desafío.6

En 2002; Peters y sus compañeros investigadores obtuvieron una conclusión muy relevante en su artículo, afirmando que las mujeres con MNP tienen un riesgo 37 veces  mayor de padecer CM que en las MNP sobretodo en los 12 meses posteriores al tratamiento de éstas, por lo que se reporta la importancia de un adecuado seguimiento3. Por ello, los pacientes podrían requerir vigilancia a largo plazo, y en el caso de recurrencias o malas respuestas al tratamiento habría que considerar realizar pruebas adicionales para descartar la presencia de carcinoma inflamatorio mamario. Dichos autores remarcan la importancia de ser cauteloso con estos cuadros clínicos pues podrían ser muy similares incluso enmascararse. En la evaluación de pacientes con hallazgos clínicos de mastitis subareolar la principal preocupación sería que se confundiera con un cáncer maligno, particularmente el cáncer inflamatorio de mama.9

Clínicamente hay ligeras diferencias en las poblaciones de pacientes. Primero, la edad media de las mujeres con CM inflamatorio es aproximadamente una década mayor que la de las mujeres con MNP, estas últimas presentándose en la mitad de la tercera década de la vida proximadamente.6

En el examen físico, el CM inflamatorio se presenta con mayor frecuencia con cambios en la piel (piel de naranja o eritema) y una masa palpable, esta última se encuentra con mayor frecuencia en el cuadrante superior 6. La MNP se presenta más comúnmente con engrosamiento de la piel y edema y una masa retroareolar10

Peters y sus colaboradores3 reportaron en su estudio que la verdadera incidencia de mujeres con mastitis que desarrollan un cáncer es desconocida pero que un 1,81% de las mujeres con MNP podía llegar a desarrollar CM no inflamatorio 1 año después del tratamiento de la misma. Sugiere por lo tanto que la MNP puede ser un factor de riesgo para el CM, aunque el mecanismo subyacente es poco claro2. Estos autores3 presentaron la cifra de que las MNP conllevan un riesgo mayor de 37 veces de padecer CM, sobre todo en los 12 meses posteriores a su tratamiento.

Por ello, los pacientes con MNP podrían requerir vigilancia a largo plazo, y en el caso de recurrencias o malas respuestas al tratamiento habría que considerar realizar pruebas adicionales para descartar la presencia de carcinoma inflamatorio mamario o neoplasia maligna. Es importante ser cauteloso pues los cuadros clínicos pueden ser muy similares incluso enmascararse, con lo que la vigilancia en este tipo de patología tiene que tenerse muy en cuenta.

En una cohorte sueca a los largo de 20 años Lambe y colegas4 estudiaron la relación entre la mastitis y el cáncer de mama, aunque en este caso se incluyeron las mastitis puerperales y no puerperales (1% del total de casos de mastitis entre éstas últimas). En dicho estudio se observó que el tiempo de aparición entre la mastitis y el CM fue de entre 6 meses y 5 años. La edad media del diagnóstico de mujeres con CM fue de 47 años de edad. Respecto a la incidencia del cáncer de mama, teniendo en cuenta la comparación con las mujeres sin mastitis registrada, la tasa de incidencia de dicha neoplasia (independientemente de la lateralidad) fue ligeramente mayor en las mujeres con mastitis por lo que se mostró un ligero aumento del riesgo total de CM en mujeres con antecedentes de la mastitis, pero no pudo encontrar una relación causal entre la mastitis y el desarrollo de CM4 por falta de causalidad en cuanto a la lateralidad de los hallazgos.

Conclusiones

Entre la MNP y el CM se han observado diferencias significativas a tener en cuenta. En la mastitis la localización suele ser  más cercana a la areola mamaria, la edad de aparición suele darse hacia los 35 años. En cuanto al exámen físico se puede apreciar un engrosamiento cutáneo acompañado de edema y una masa retroareolar. En la MNP existen cofactores como el tabaquismo, la enfermedad fibroquística de la mama y la galactorrea crónica, además de traumatismos, y disfunciones tiroideas así como la presencia de flora mixta, bacterias anaerobias y organismos Proteus.  En el CM la localización suele ser más de tipo central o dorsal, la edad de aparición suele estar hacia la mitad de la cuarta década de la vida y en la exploración física se suele apreciar una masa palpable acompañada de cambios en la piel que se palpa con mayor frecuencia en el cuadrante superior y en las imágenes se observan masas de mayor tamaño.

Se puede afirmar que la MNP representa un aumento significativo del riesgo para desarrollar un CM sobre todo en los 12 meses posteriores a su tratamiento, aunque dicha relación causal aún sea desconocida en su origen. Plantear un seguimiento adecuado es fundamental y además se debe considerar que sea a largo plazo pues el tiempo de aparición observado entre la mastitis y el CM está entre los 6 meses y los 5 años posteriores al primer diagnóstico. Se han de tener en cuenta los además los cofactores observados, sobre todo ante posibles recurrencias de mastitis y para poder orientar las intervenciones específicas hacia su curación y prevención. En el caso de recidivas frecuentes o sospecha de malignidad, sería de gran utilidad recurrir a diagnósticos diferenciales para descartar un CM como pueden ser la resonancia magnética, la ecografía o una biopsia de aspiración teniendo en cuenta las diferencias que pueden presentar ambos tipos de entidades. Sería recomendable que se indagara más al respecto con futuras investigaciones acerca de la MNP y su relación con el CM para poder actuar en los distintos niveles terapéuticos y ampliar el campo de conocimiento al respecto.

Bibliografía

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  2. Liong, Y., Hong, G., Teo, J. and Lim, G. (2013). Breast ductal carcinoma in situ presenting as recurrent non-puerperal mastitis: case report and literature review. World Journal of Surgical Oncology, 11(1), p.179.
  3. Peters, F., Kießlich, A. and Pahnke, V. (2002). Coincidence of nonpuerperal mastitis and noninflammatory breast cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 105(1), pp.59-63.
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