como Stewart, reportan por el contrario una alta incidencia de re-estenosis después de anastomosis primarias colédoco – coledocianas. Sin embargo, Reuver refiere en otra serie, 34% de complicaciones después de reparaciones primarias de vía biliar, pero al mismo tiempo refiere que la mayoría se solucionó con radiología intervencionista, y necesitaron re-laparotomía solo 4%.(5)
Esto promulga la fundamental importancia del tratamiento con un equipo multidisciplinario, comandado por cirujano con experiencia en cirugía hepato-biliar, endoscopista, radiólogos, anestesistas, intensivistas; esto implica que debe de realizarse en un centro de referencia. (7)
Como se mencionó anteriormente, para las estenosis biliares acompañadas de cierta pérdida de longitud, en lesiones altas se prefiere la realización de una hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux, ya que quizás ofrezca mejores resultados a largo plazo. La anastomosis hepático-yeyunal en asa diverticular; Y de Roux o Hivet-Warren-Praderi son muy usadas en nuestro medio, especialmente esta última con la modificación de BarKer que agrega la colocación del asa yeyunal subcutánea con un punto de referencia metálico para permitir el acceso a la anastomosis. (7)
Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico actualmente se lo considera como un tratamiento válido, que tiene indicaciones precisas, con baja morbimortalidad. A su vez debe ser un complemento a la cirugía, siendo de esta forma donde se obtienen los mejores resultados. Los progresos técnicos en los campos de la radiología y la endoscopía, sobre todo en la terapéutica han permitido esta opción. (7)
En un estudio, Lillemoe realiza un trabajo combinando cirugía y radiología, concluyendo que el abordaje multidisciplinario es el que obtiene los mayores resultados. (7).
En otro trabajo publicado en 2004, Mirsa reporta 148 pacientes con lesiones biliares, en donde a 97 se les realiza tratamiento quirúrgico y 51 son manejados con tratamiento percutáneo radiológico. La media de seguimiento fue de 76 meses. Concluyendo de la misma forma que el tratamiento percutáneo radiológico debe integrarse junto a la cirugía para lograr los mejores resultados. (7)
Las endoprótesis han acortado el tiempo de estadía hospitalaria, con menos efectos colaterales. La colocación de una endoprótesis biliar plástica es la mejor opción para el tratamiento de las fístulas biliares. En el caso de estenosis biliares, la colocación de endoprótesis ha resultado poco alentadora. La mayoría de los fracasos se deben a imposibilidad de cateterizar la estenosis. No obstante en los casos que es posible la colocación de la prótesis, los resultados son similares con la cirugía. Las prótesis se dejan por varios meses y se logran cambiar periódicamente. (7)
El manejo de las estenosis benignas de la vía biliar por vía endoscópica, dilatando y colocando endoprótesis es una buena alternativa a la cirugía. Está especialmente indicada en pacientes en malas condiciones y en aquellos con complicaciones concomitantes como las fístulas biliares. Los stents permanentes pueden causar litiasis intrahepática, colangitis, migración fuera de la vía biliar en el parénquima hepático o estructuras venosas portales. La migración del stents es generalmente producida por el pequeño calibre, por lo que deben usarse stents de alto calibre. (7)
Resultados a largo plazo posterior a la reparación de las lesiones de la vía biliar principal son difíciles de evaluar debido a: variabilidad de criterios para la evaluación de los mismos, ya que no existe consenso acerca de qué se considera resultado satisfactorio. Braasch lo acepta como la ausencia de síntomas por 2 años; Bismuth lo sugiere que debe presentar un seguimiento de por lo menos 7 años, de preferencia 10 años. Durante el cual el paciente permanezca libre de síntomas, con paraclínica de función hepática normales y sin re-estenosis. (7)
En Chile, durante 2006, se revisaron, en forma retrospectiva, 16 pacientes con lesiones iatrogénicas de la vía biliar atendidos en el Hospital San Pablo de Coquimbo entre los años 1981 y 2004. 10 casos ocurrieron durante cirugía abierta y 6 en cirugía laparoscópica. La mitad de las lesiones fueron detectadas durante la intervención (8 casos). Las reparaciones inmediatas fueron anastomosis ductal primaria en 3 casos, todos con malos resultados. En 5 casos se realizó hepático yeyuno anastomosis (HYA) inmediata con evolución favorable a largo plazo. De los 8 pacientes con diagnóstico postoperatorio se repararon 6 con HYA de los cuales uno evolucionó con estenosis; una lesión menor con coledocorrafia y sonda T y otro paciente con el retiro de los clips de la vía biliar. En 8 de las 13 hepático yeyuno anastomosis (HYA) utilizaron el asa de Hutson Russell para la reconstrucción. En 2 casos con estenosis posterior, se utilizó el asa para la dilatación endoscópica percutánea. El manejo quirúrgico de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar ha sido exitoso en la gran mayoría de los casos (81,3%). En este estudio recomiendan el asa de Hutson Russell para la reconstrucción, pues en 2 pacientes les permitió solucionar la estenosis posterior a la reparación quirúrgica mediante dilatación endoscópica percutánea evitando nuevas cirugías derivativas. En los otros 2 casos de sutura primaria, hubo estenosis antes de los 3 meses, en ambos se realizó hepático yeyuno anastomosis (HYA) con 1 re-estenosis a los 2 meses, que se solucionó con dilatación endoscópica percutánea. En los 5 restantes se realizó HYA; 2 con asas de Hutson Russell 8, 2 tipo Thorbjarnarson 9 y 1 hepático yeyuno anastomosis (HYA) simple. Todas estas anastomosis inmediatas tuvieron buenos resultados. (8)
Las derivaciones biliodigestivas con una Y de Roux son ascendida a través del mesocolon y entero-entero anastomosis a 50 cm. El asa de Hutson Russell se construye de igual forma dejando el extremo ciego más largo (15 cm), cerrado y fijándolo a la aponeurosis en posición subcutánea. Cuando es necesario se abre con anestesia local quedando como ostomía para introducir el endoscopio. (8)
En 6 de los 8 casos, efectuaron hepático yeyuno anastomosis (HYA) con Y de Roux y 5 asas de Hutson Russell, en estos últimos se presentaron complicaciones en 2 casos, una fístula biliar y estenosis postoperatoria requiriendo