Las fracturas de estrés y la imagen para el diagnóstico
Las fracturas por estrés son pequeñas fracturas o fisuras delgadas. Fueron diagnosticadas por primera vez en 1855.
AUTORES:
Esmeralda González Gaspar (TSID)
Patricia López Fariña (TSID)
David Alejandro González García (TSID)
Davinia Méndez Álvaro (TSID)
RESUMEN:
- Los síntomas: Lo primero que notaríamos es una pequeña molestia que va empeorando a medida que pasa el tiempo. Asociado a este dolor también podríamos notar que la zona de la fractura aumenta la sensibilidad, al igual que una hinchazón de los tejidos en la zona. Estos son los síntomas más comunes que pueden variar en intensidad a lo largo del tiempo dependiendo del tiempo de sobresfuerzo o reposo que se haga.
DIAGNÓSTICO:
En muchas ocasiones las fracturas de estrés se podrían diagnosticar mediante una buena historia clínica y una buena exploración física, pero a menudo es necesario el uso de pruebas complementarias que nos ayuden a confirmar dicho diagnóstico, entre las que encontramos las pruebas de imagen.
- Radiografías: Es el primer método utilizado debido a su bajo coste y rapidez de adquisición, pero en la mayoría de los casos las fracturas de estrés pasarían desapercibidas cuando aparecen los primero síntomas, es más, en muchas ocasiones podrían pasar de varias semanas a un mes para observarlas visualizando en la radiografía el callo óseo que se forma durante el proceso de curación. Se observa línea de fractura y formación de callo óseo (Imagen 1 y 2).
- Gammagrafía ósea: Es un tipo especial de procedimiento que se realiza en las instalaciones de Medicina Nuclear.
El procedimiento que se realiza para diagnosticar las fracturas por estrés consiste en la administración de un radiofármaco (bifosfonatos (HMDP) marcados con 99mTc como, por ejemplo, “Osteosis”, por vía intravenosa. Una vez inyectado se coloca al paciente en la camilla de la gamma cámara y se adquieren una serie de imágenes (fase vascular) y pasadas mínimo dos horas se repite el procedimiento (fase ósea). En la fase ósea es cuando el radiofármaco se empieza a fijar en los huesos en los que exista dicha patología. La dosis máxima en personas adultas es de 740MBq.
Gammagrafía ósea con Tc99, que muestra lesión intensa en región cuneo-escafoidea del tarso derecho (Imagen 3).
- Resonancia magnética nuclear: Es el método con el que diagnosticaríamos más rápido dichas fracturas de estrés, incluso mucho antes de que aparezca la propia línea de fractura en sí, ya que la resonancia magnética nos aporta muchísimos datos a los pocos días de comenzar los síntomas, observando una gran diferenciación de los tejidos de la zona estudiada, apreciando el edema óseo que se produce y la reacción de las partes blandas colindantes a la lesión.
Las secuencias se realizan en todos los planos (axial, coronal y sagital) y las que más se suelen utilizar son Spin-Eco (SE) o FSE ponderadas en T1 y T2 y secuencias STIR. En las secuencias ponderadas en T1 el edema óseo se observa con señal hipointensa y las ponderadas en T2 con señal hiperintensa, al igual que en las secuencias STIR.
Imagen 4: RM corte sagital en T1, que muestra lesión focal a nivel de la cabeza astragalina con edema difuso del resto del hueso del pie derecho.
Imagen 5: RM axial del pie en secuencia T2, saturación grasa mostrando: lesión focal a nivel de la cabeza astragalina y derrame articular a nivel de articulación tibio astragalina anterior y posterior del pie derecho.
Imagen 6: RM sagital en secuencia STIR con aumento de señal. Más evidente a nivel de cuneiforme intermedio y lateral derecho.
- Ecografía: es una de las pruebas complementarias que sobre todo se utilizan en el seguimiento y evolución de las fracturas de estrés, debido a que es un método efectivo y no invaso. Se observa discontinuidad de la cortical ósea mediante ecografía (Imagen 7).
CASO CLINICO:
Paciente mujer de unos 28 años de edad, que realiza actividad física entre 5-6 veces por semana. Por motivos laborales dicha activad cambia y empieza a correr como única actividad entre 1 y 2 veces al día. Ésta comienza con un leve dolor en rodilla D al que no le pone importancia ya que no es limitante ni para realizar su vida cotidiana ni para realizar su actividad física, por lo que continua. A medida que pasan los días ese dolor aumenta en intensidad al igual que empieza a notar que la rodilla se le inflama posterior a la realización del ejercicio. El dolor y la inflamación va en aumento hasta el punto de llegar a ser limitante para su vida cotidiana, así como para realizar actividad física, por lo que la paciente acude a su médico donde la primera prueba diagnóstica que se le realiza es una ecografía cuyo informe no es concluyente, por lo que se le solicita una RMN.
Al realizar la RMN se observa lo siguiente: Aumento de intensidad medular en meseta tibial medial (edema) asociado a líneas hipointensas que parecen contactar con superficie cortical en múltiples puntos. Imágenes compatibles con fracturas por estrés (imagen 8,9 y 10). Tras el primer diagnóstico se le recomienda a la paciente un reposo relativo, en cuanto a su vida cotidiana y reposo absoluto en cuanto a actividad física y se repite la RMN al mes y medio en el que se observa lo siguiente: Imagen lineal hipointensa en T1 sagital, e hiperintensa en secuencia DpFatSat e hipointensa en EGT2, de 1,6 cm AP x 2,2 cm transv. localizada en región medial de metáfisis tibial, inmediatamente por debajo de la línea de crecimiento, en relación con fractura de estrés. Resolución del edema medular descrito en estudio previo (imagen 11, 12,13 y 14).
PALABRAS CLAVE: fracturas de estrés, técnicas de imagen, gammagrafía, resonancia magnética nuclear.
BIBLIOGRAFÍA:
- https://www.webconsultas.com/ejercicio-y-deporte/medicina-deportiva/fracturas-por-estres-2493
- ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Fernando S. Silberman / Oscar Varaona. Editorial Médica Panamericana.
- RESONANCIA MAGNÉTICA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO. Torsten B. Möller, Emil Reif. Editorial Medica Panamericana.
- MEDICINA NUCLEAR.APLICACIONES CLÍNICAS. Carrio, I. EDITORIAL MASSON. ISBN-13: 9788445812914.
- ULTRASONOGRAFÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA. Mc Nally. Editorial MARBÁN.