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Leishmaniasis, a propósito de un caso

Leishmaniasis, a propósito de un caso

Autora principal: Raquel Aguilar Ferrer

Vol. XIX; nº 17; 741

Leishmaniasis, report of a case

Fecha de recepción: 17/07/2024

Fecha de aceptación: 04/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 741

Autores: Raquel Aguilar Ferrer1, Karol Nicole Sabas Ortega2, Aina Maine Rodrigo3, Ruth Ochoa Pascual1, Isabel Vinzo Abizanda4, Marina Gracia Maza5, Carlota Herrerías Velilla6

1.- Médico de Urgencias. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

2.- Residente de Dermatología Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

3.- Residente de Medicina Interna. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

4.- Médico de Urgencias. Hospital de Urduliz – Alfredo Espinosa. Urduliz (Vizcaya)

5.- Médico de Atención Primaria. Zuera (Zaragoza)

6.- Geriatra. Centro Sociosanitario del Carmen. Badalona (Barcelona)

Todos los autores hemos participado en la elaboración del artículo. No existen conflictos de intereses, y ha sido elaborado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos. Se trata de un manuscrito original, sin plagio. El manuscrito no ha sido publicado ni está pendiente de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos pertinentes para la publicación de imágenes. La identidad de la paciente está preservada.

Resumen

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por un protozoo. El mosquito actúa como vector y el reservorio son los animales, perros y roedores, o humanos. En España es una zoonosis endémica. Hay tres tipos: cutánea, mucocutánea y visceral. La cutánea es la más frecuente, comienza con un eritema en la zona de la picadura y posteriormente evoluciona a su lesión elemental, un nódulo ulcerado indoloro. El diagnóstico se realiza mediante la visualización de amastigotes en la muestra. La lesión puede desaparecer sola, dejando cicatriz. El tratamiento consiste en tratamiento tópico con antimoniales pentavalentes, pudiendo también tratarse con terapia fotodinámica, entre otros.

Palabras clave: leishmaniasis cutánea, mosquito, tratamiento

Abstract

Leishmaniasis is a parasitic disease caused by a protozoan. The mosquito is the vector and the reservoir is animals, dogs and rodents, or humans. In Spain it is an endemic zoonosis. There are three types: cutaneous, mucocutaneous and visceral. Cutaneous leishmania is the most common. It begins with erythema in the bite area and subsequently evolves to its primary lesion, a painless ulcerated nodule. The diagnosis is made by visualizing amastigotes in the sample. The lesion may disappear on its own, leaving a scar. The treatment consists of topical treatment with pentavalent antimonials, and it can also be treated with photodynamic therapy, among others.

Keywords: leishmaniasis cutaneous, mosquito vector, treatment

Introducción

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria crónica causada por un protozoo flagelado del género Leishmania. Su transmisión es a través de un mosquito hembra del género Phlebotomus y Lutzomyia, que ejerce como vector (flebótomo). Los reservorios son los animales, como perros y roedores, o los humanos, en el caso de los amastigotes; o el tubo digestivo de los propios insectos para los promastigotes (1). El ciclo de estos parásitos es el siguiente: los vectores flebótomos (hembras de mosquito) ingieren amastigotes que tras 4-14 días se convierten en parásitos promastigotes extracelulares móviles y flagelados en el intestino del flebótomo. Estos promastigotes van a ser transmitidos a los siguientes reservorios (animales, humanos) a través de la picadura. Serán convertidos en amastigotes nuevamente tras la fagocitación, comenzando así el ciclo de nuevo (2).

Las enfermedades transmitidas por vectores artrópodos representan más del 17% de todas las enfermedades infecciosas, afectando principalmente a personas de países del trópico o subtrópicos (3). Se trata de una de las enfermedades parasitarias más frecuentes, más de 350 millones de personas están expuestas a contraer la enfermedad, apareciendo de 0.5-1 millón de casos nuevos anuales (4).

La leishmaniasis es más prevalente en regiones tropicales y templadas, en vías de desarrollo. La leishmaniasis cutánea es más frecuente en América del Sur, Cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central. Es una infección endémica en focos dispersos en más de 98 países (2). En España es una zoonosis endémica en el territorio penínsular y en las Islas Baleares siendo el reservorio principal el perro (1)(5). Hay más de 23 especies de Leishmania que pueden transmitir la enfermedad.

En España la especie que se identifica con mayor frecuencia es L infantum (en formas viscerales y cutáneas), transmitidas por los flebótomos Phlebotomus siendo el reservorio principal los perros. También se han visto casos asociados a coinfección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras inmunodepresiones. La migración y los viajes internacionales ha aumentado la prevalencia de esta enfermedad (5).

Entre las medidas de prevención de la picadura se incluyen cubrirse la piel con ropa, impregnar la ropa con insecticida (permetrina) y aplicarse un repelente de insectos en las zonas expuestas (2). No existe vacuna para su prevención pero la mayoría de los pacientes que padecen la infección desarrollan inmunidad frente a una posible reinfección (5).

En cuanto a las formas de presentación, puede presentarse de tres formas: cutánea, mucocutánea o visceral.

La leishmaniasis cutánea, también conocida como botón de Oriente, es la más frecuente. Este tipo puede ser localizada o difusa, pero nos centraremos en la localizada. Comienza con una pequeña zona de eritema en la región de la picadura que evoluciona a pápula y posteriormente a un nódulo que se ulcerará, con bordes sobreelevados e hiperpigmentados, indolora. La superficie de la lesión se puede cubrir de escamas laminares. En la fase de ulceración puede brotar un exudado seropurulento formando una costra posteriormente (6). El inicio de la lesión puede ser a las semanas o meses de la picadura (1)(7). Suele aparecer en zonas expuestas o en la cara. Las lesiones pueden diseminarse a través de los vasos linfáticos, produciendo adenopatías o lesiones satélite. En la forma difusa aparecen múltiples pápulas o nódulos, no ulcerados, que afectan a mayor territorio. Existe una forma de leishamniasis cutánea crónica recidivante, en la que aparecen pápulas en la periferia de la cicatriz de la úlcera inicial. En ocasiones las lesiones se resuelven por sí solas sin necesidad de tratamiento, comenzando la reparación desde el centro de la lesión (5)(6).

La afectación mucosa puede coexistir con la cutánea. Presenta una diseminación hemática o linfática. Las zonas más afectadas son la mucosa nasal y la oral, aunque puede progresar hacia la mucosa de la orofaringe y la laringe. Se muestra como lesiones ulceradas. Puede ser potencialmente mortal, siendo el tratamiento médico indispensable en este tipo de leishamniasis (5).

En la leishmaniasis visceral se produce una diseminación afectando a la médula ósea, el bazo y el hígado. Clínicamente presentan fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y adenopatías. También puede iniciarse con síntomas cutáneos (5).

Caso clínico

Varón de 21 años, procedente de Venezuela, residente en España desde hace un mes. Sin antecedentes personales de interés. Acude a urgencias por la aparición de una lesión en el dorso de la mano del primer metacarpiano de unos 15 días de evolución. El paciente indica traumatismo previo, con la formación de una pequeña herida. La lesión comenzó siendo ampollosa y se la manipuló. Desde entonces refiere que ha presentado crecimiento progresivo y cambios en la forma, formando un nódulo, con leve exudado, doloroso al tacto. Manifiesta que tuvo un episodio de febrícula de 37.5 ºC aislado, hace 4 días, posteriormente ha estado afebril. No presenta mal estado general. No tiene clínica respiratoria ni digestiva. No asocia otra sintomatología acompañante. Está en tratamiento con azitromicina tópica en la lesión desde hace 6 días, sin mejoría clínica.

En Venezuela trabajó en el campo, en contacto con animales. Actualmente trabaja en la hostelería. No refiere relaciones sexuales de riesgo. No ambiente epidémico en domicilio.

A la exploración se objetiva un nódulo eritematoso con depresión central de coloración blanquecina en el interior, ligeramente doloroso a la palpación y sin exudado en la zona. La piel circundante no presenta lesiones. No se aprecian lesiones en otras zonas del cuerpo. No tiene adenopatías. (Para ver la lesión, ver imagen 1 y 2 del anexo, al final del documento). No lesiones en mucosas.

La sospecha diagnóstica inicial es un ectima. Se solicita analítica de sangre con bioquímica, proteína-C reactiva y hemograma, que resultaron dentro de la normalidad. Se cita en consultas de dermatología, iniciando tratamiento con Betametasona/Gentamicina cada 12 horas hasta la siguiente revisión. A los 5 días es visitado en la consulta de dermatología, donde se recoge cultivo de hongos y micobacterias, que resultan negativos, y se realiza una biopsia de la lesión. El resultado de la biopsia nos da el diagnóstico definitivo: inflamación granulomatosa que en profundidad forma granulomas bien definidos, sin necrosis, rodeados de linfocitos de pequeño tamaño. A nivel superficial, el infiltrado es más difuso y se observan áreas de necrosis y áreas en las que en el citoplasma de los macrófagos se identifican estructuras redondeadas de pequeño tamaño compatibles con amastigotes. El diagnóstico final sería de Leishmania.

Se inició tratamiento con terapia fotodinámica, con buenos resultados, desapareciendo la lesión.

Discusión

En el caso clínico podemos ver una de las presentaciones de la leishmania cutánea, en este caso se expone la más característica. Para realizar el diagnóstico de la leishmania cutánea, nos podemos ayudar de la dermatoscopia, donde se objetiva eritema, estructuras vasculares con vasos polimorfos, en horquilla o arboriformes y erosiones o ulceraciones. Otra característica, aunque menos frecuente, sería la presencia de estructuras en lágrima blanco-amarillentas (5).

El diagnóstico definitivo consiste en la visión de amastigotes. En el caso de nuestro paciente fue necesario coger una muestra de la lesión para analizarla por parte de anatomía patológica. Se puede realizar mediante visión directa al microscopio de la muestra extraída mediante la toma de biopsias o el raspado de la lesión; o mediante técnicas moleculares que están basadas en la amplificación del ADN nuclear. Los amastigotes tienen una forma redondeada, miden 1-4 μm de diámetro, con una estructura característica en forma de bastón, llamada cinetoplasto. Además de los amastigotes se puede objetivar ulceración, hiperplasia pseudoepiteliomatosa e infiltrado inflamatorio mixto, si la lesión está evolucionada encontraremos más células gigantes y menos parásitos, y fibrosis (5).

El diagnóstico diferencial debería realizarse con úlceras crónicas, ectima, tuberculosis cutánea, infecciones fúngicas, sífilis, lepra, sarcoidosis, pioderma gangrenoso, o lesiones malignas. También puede establecerse con el carcinoma basocelular o espinocelulares. Las úlceras de otras etiologías se diferencian de las úlceras por leishmania por ser lesiones abiertas con centro purulento, bordes planos bien delimitados, a diferencia de las úlceras por leishmania que tienen el fondo granulomatoso, con bordes sobreelevados (4)(5).

En cuanto al tratamiento de la leishmania cutánea, existen muchas terapias. El tratamiento irá dirigido en función de si la patología es simple o compleja, definiendo como compleja aquella que produce afectación mucosa, cuando existen más de 5 lesiones o el tamaño es mayor de 5 cm, localizada en cara, manos/pies, articulaciones o genitales, inmunodeprimidos o recidivante (5)(8).

En aquella que no tiene criterios de complejidad, el tratamiento de elección son los antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina, estibogluconato de sodio) tópicos o la crioterapia. Otras alternativas son la observación (si la lesión está en resolución), la terapia fotodinámica o la termoterapia. En aquellos casos en los que existan criterios de complejidad se debe utilizar tratamiento sistémico, con estibogluconato sódico, anfotericina B liposomal o antimoniato de meglumina (5). La leishmaniasis cutánea, si no se trata, se puede curar por sí misma en un periodo entre 3 y 18 meses, dejando una cicatriz en la zona de la lesión (1)(8).

En nuestro paciente se utilizó la terapia fotodinámica, una terapia relativamente nueva pero con buenos resultados. Consiste en sesiones semanales, con un total de 1 a 7 sesiones. Se ha observado curación en casos refractarios y con buenos resultados estéticos (9).

Conclusiones

  • La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria, transmitida por un mosquito hembra que ejerce como vector.
  • Los vectores se conocen como flebótomos e ingieren amastigotes que se convertirán en parásitos promastigotes extracelulares móviles y flagelados en el intestino del flebótomo. Posteriormente transmitidos a través de la picadura, comenzando el ciclo de nuevo
  • Hay tres formas de presentación: cutánea, mucocutánea o visceral, siendo la más frecuente la forma cutánea.
  • La lesión característica de la leishmania cutánea es un nódulo ulcerado, con bordes sobreelevados e hiperpigmentados, indoloro.
  • El diagnóstico definitivo es anatomopatológico con la visión de amastigotes en la muestra de la biopsia.
  • El diagnóstico diferencial se realiza con múltiples patologías tanto infecciosas como crónicas.
  • En el tratamiento de la leishmania cutánea participan muchos fármacos tanto tópicos como sistémicos, dependiendo de si presenta criterios de complejidad o no.

 Ver anexo

Bibliografía

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