Proceso de atención de enfermería a un paciente de salud mental

Autora principal: Esther Reina Gutiérrez

Vol. XIX; nº 17; 740

Nursing care process for a mental health patient

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 04/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 740

Autores:

Esther Reina Gutiérrez. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Ismael Endrino González. Enfermero. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Paula Castillo Carrión. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Celia Medina García. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Borja Domínguez Alcalá. Enfermero. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Sonia Borja Gómez, Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Samuel Motos Lozano. Enfermero. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La depresión es un trastorno psiquiátrico grave y frecuente a nivel mundial, con una etiología compleja que involucra factores sociales, biológicos y psicológicos. Caracterizada por síntomas como tristeza persistente, desesperanza, ansiedad, falta de motivación y cambios en el sueño y el apetito, la depresión puede manifestarse de diversas formas, incluyendo síntomas atípicos como aumento del apetito y sueño excesivo.

A nivel global, se estima que afecta al 3,8% de la población, con variaciones significativas entre países. En Europa, la prevalencia varía desde el 2,58% en República Checa hasta el 10,33% en Islandia. Sin embargo, un porcentaje considerable de personas con depresión grave no recibe el tratamiento adecuado, especialmente en países menos desarrollados.

Factores genéticos y ambientales juegan un papel crucial en el desarrollo de la depresión, influenciados por mecanismos epigenéticos que responden a eventos adversos. La pandemia de COVID-19 ha exacerbado los problemas de salud mental a nivel mundial, aumentando la ansiedad, el estrés y los casos de depresión.

El tratamiento incluye tanto opciones farmacológicas, como antidepresivos y la innovadora esketamina, como terapias no farmacológicas como la terapia cognitivo-conductual y técnicas de estimulación cerebral. Estas intervenciones son fundamentales para mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes, como se ilustra en el caso de una mujer de 58 años con trastorno depresivo persistente, quien sigue un tratamiento multidisciplinario combinando medicación con hábitos saludables y apoyo terapéutico.

Palabras clave: depresión, salud mental, tratamiento, síntomas, esketamina.

ABSTRACT

Depression is a serious and widespread psychiatric disorder globally, with a complex etiology involving social, biological, and psychological factors. Characterized by symptoms such as persistent sadness, hopelessness, anxiety, lack of motivation, and changes in sleep and appetite, depression can manifest in various forms, including atypical symptoms like increased appetite and excessive sleep.

On a global scale, it is estimated to affect 3.8% of the population, with significant variations between countries. In Europe, prevalence ranges from 2.58% in the Czech Republic to 10.33% in Iceland. However, a considerable percentage of people with severe depression do not receive adequate treatment, especially in less developed countries.

Genetic and environmental factors play a crucial role in depression development, influenced by epigenetic mechanisms responding to adverse events. The COVID-19 pandemic has exacerbated global mental health issues, increasing anxiety, stress, and cases of depression.

Treatment includes both pharmacological options such as antidepressants and the innovative esketamine, as well as non-pharmacological therapies like cognitive-behavioral therapy and brain stimulation techniques. These interventions are essential for improving symptoms and patients’ quality of life, as illustrated in the case of a 58-year-old woman with persistent depressive disorder, undergoing multidisciplinary treatment combining medication with healthy habits and therapeutic support.

Keywords: depression, mental health, treatment, symptoms, esketamine.

1.     INTRODUCCIÓN

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más graves y comunes en el mundo. Su etiología no está clara, pero en general se considera una enfermedad multifactorial fruto de la interacción de diversos aspectos sociales, biológicos y psicológicos. (1) Esta enfermedad se caracteriza por síntomas tanto somáticos como psicológicos. Los síntomas psicológicos típicos incluyen tristeza persistente, sentimiento de desesperanza, impotencia y culpa, sensación de preocupación y ansiedad, falta de concentración, falta de motivación para realizar actividades de la vida diaria y pérdida de interés. Estos pacientes pueden sentirse inquietos, enfadados, abrumados o con falta de confianza. Por otro lado, los síntomas somáticos incluyen anomalías del sueño, cambios en el apetito o el peso corporal, sentimientos de baja energía, bajo deseo sexual, cambios en el ciclo menstrual y estreñimiento. La depresión también puede adoptar una forma atípica manifestando mayor reactividad del estado de ánimo, aumento del apetito, aumento del sueño, deterioro social y ocupacional significativo (2).

Los trastornos depresivos constituyen una enfermedad discapacitante, con una prevalencia estimada de 350 millones de personas en todo el mundo. (3)  En general, la depresión afecta al 3,8% de la población mundial, incluido el 5% de los adultos y el 5,7% de los adultos mayores de 60 años. Un estudio poblacional realizado en Europa recopiló datos de 27 países diferentes y obtuvo una prevalencia general de la depresión del 6,38% la cual es alta.  Se observó una variación importante entre algunos países europeos, desde el 2,58% en República Checa hasta el 10,33% en Islandia. (2) También se conoce que entre el 35,5% y el 50,3% de las personas con depresión grave en los países desarrollados no recibieron el tratamiento adecuado y, esta tasa de prevalencia se ha disparado en los países menos desarrollados llegando a estar entre el 76,3% y el 85,4%. (4) Actualmente, la depresión es considerada uno de los factores de riesgo más importantes en los intentos de suicidio, y la proporción de riesgo atribuible a la población ha sido aproximadamente del 28%. Siguiendo las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión se consideraría la primera causa de muerte en todo el mundo en el año 2030 (4).

Según afirman ciertos estudios, el riesgo de depresión viene determinado tanto por la genética como ambientalmente. Los mecanismos epigenéticos se encargarían de mediar el aumento del riesgo de depresión tras la exposición a eventos vitales adversos y proporcionar un espacio dentro del cual se pueden integrar los factores genéticos y ambientales. De esta manera, mediante la interacción entre los factores de riesgo genéticos y los ambientales podrían impulsar mecanismos epigenéticos dirigidos a las vías de respuesta al estrés, la plasticidad neuronal y otras vías de conducta que han sido implicadas en la depresión (5).

A raíz del COVID-19, se desencadenó un gran impacto negativo en la salud mental de la población en el mundo entero. Las medidas que adoptaron las autoridades sanitarias para disminuir la propagación del virus promovieron al aumento de angustia psicológica, ansiedad, estrés y pánico. La depresión se considera una enfermedad compleja que puede desencadenarse por multitud de factores, se conoce que las mujeres presentan mayor riesgo de ser diagnosticadas con depresión (7,74%) en comparación con los hombres (4,89%) (2), esto se atribuye a que las mujeres están expuestas a factores estresantes crónicos. (6)  Además, experimentan multitud de cambios hormonales a lo largo de su vida, alcanzando su punto máximo durante la adolescencia y la edad adulta temprana (7). Antes de la pubertad, es difícil diagnosticar la depresión, no obstante, la prevalencia estimada es del 5% y los síntomas son similares en niñas y niños. El aumento del riesgo de depresión fue evidente en niñas que presentaban antecedentes familiares con depresión, esto sugiere cierta vulnerabilidad en el inicio de la pubertad. Las adolescentes experimentan más factores estresantes que los niños, lo que deriva en una mayor prevalencia de depresión en las niñas tras la pubertad. Conforme va avanzando, las mujeres experimentan la enfermedad el doble que los hombres hasta el final de la edad adulta, cuando las mujeres se encuentran en transición a la menopausia (7).

El tratamiento de la depresión conlleva métodos tanto farmacológicos como no farmacológicos. La terapia psicológica debe ser el tratamiento fundamental en la depresión complementaria al tratamiento farmacológico, ya que existe evidencia sólida de la efectividad de los antidepresivos farmacológicos combinados con la terapia cognitivo-conductual en la depresión grave y la depresión crónica (2).

El tratamiento con fármacos antidepresivos se utilizaba frecuentemente para tratar la depresión, sin embargo, tan solo un tercio de los pacientes consiguió una respuesta beneficiosa a la medicación. En principio, fue el descubrimiento de los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la aminoaminooxidasa (IMAO) lo que impulsó a la investigación para desarrollar fármacos más seguros y con menos efectos secundarios. Seguidamente, se consideraron más eficaces los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y se introdujo su uso (4). Es importante conocer de los antidepresivos que al igual que otros agentes farmacológicos, producen reacciones adversas medicamentosas (RAM). Según la evidencia científica se conocen reacciones adversas muy comunes observadas en pacientes tratados con ATC como el estreñimiento, mareos y xerostomía, estos efectos son muy pronunciados debido a su mecanismo de acción tan complejo. Como otros efectos secundarios menos comunes observamos mareos, visión borrosa, confusión, retención urinaria, hipotensión ortostática y taquicardia. En cuanto a los ISRS generalmente son los antidepresivos mejor tolerados, no obstante, las reacciones adversas más observadas son problemas gastrointestinales (17%), indigestión (22%), náuseas (18%), estreñimiento (11%) y diarrea (9%). También, cansancio (45%), dolor de cabeza (34%), mareos (24%), visión borrosa (22%) e hipotensión (15%). En general, las reacciones adversas menos frecuentes incluyen síntomas extrapiramidales, síndrome serotoninérgico, erupción cutánea, hiponatremia o cataratas entre otros (2).

Existe otro fármaco que se administra por la vía inhalatoria, la esketamina, indicado su uso combinado con los ISRS, en adultos entre 18 y 74 años, con diagnóstico de trastorno depresivo mayor resistente que no hayan respondido al menos a tres fármacos antidepresivos, es decir, se utiliza para disminuir los síntomas depresivos en pacientes que han probado otros antidepresivos, pero no han obtenido beneficio de ellos (8).

El tratamiento no farmacológico también juega un papel fundamental en el tratamiento de la depresión. Aquí se incluyen intervenciones terapéuticas como la terapia cognitivo-conductual, terapia naturopática, o acupuntura, junto con la introducción de nutrientes (vitaminas, antioxidantes y cafeína), alimentos (nueces, frutas, verduras, pescado) o suplementos dietéticos en una dieta mejora el ánimo. Se conocen otros tratamientos no farmacológicos avanzados como son la terapia electroconvulsiva (TEC) y la estimulación electromagnética transcraneal (EMT). Ambas técnicas son efectivas contra la depresión, sin embargo, a pesar de ser el TEC el tratamiento más eficaz, fue menos tolerado, mientras que la EMT obtuvo mejor tolerancia (2).

Este último lleva desde diciembre de 2023 administrándose en el Hospital Universitario Nuestra Señora del Perpetuo Socorro en Albacete. La EMT se considera una técnica de neuromodulación cerebral no invasiva. En Europa, se emplea para el tratamiento del trastorno depresivo resistente, el trastorno depresivo con ansiedad asociada, el trastorno obsesivo-compulsivo y las adicciones. Este tratamiento es compatible con la mayoría de los tratamientos convencionales. Consiste en la aplicación de pulsos electromagnéticos mediante una bobina que se coloca en la cabeza. Esta intervención tiene como objetivo la inducción de cambios a corto y largo plazo en el funcionamiento de los neurotransmisores, cambios que se observan a raíz de los síntomas que presenta el paciente. En caso de resultar efectivo, dependiendo de la patología y de la persona, los efectos pueden perdurar más o menos en el tiempo, existiendo la posibilidad de dar más sesiones de mantenimiento durante un periodo de tiempo que estimen los psiquiatras (9).

2.     PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

v  HISTORIA CLÍNICA:

Para realizar el Proceso de Atención de enfermería he seleccionado una mujer de 58 años que presenta Trastorno depresivo persistente desde hace 15 años. La paciente es seguida por su psiquiatra de referencia, y, además, fue derivada a la Consulta de Depresión Resistente del Hospital Universitario Nuestra Señora del Perpetuo Socorro por ausencia de respuesta a múltiples tratamientos previos.  Esta se encuentra en seguimiento desde el año 2012 por presentar una serie de episodios depresivos recurrentes que no alcanzaron la recuperación completa entre dichos episodios.

Se trata de una mujer casada con 2 hijos. Vive con su esposo en una casa en Madrigueras, sus hijas ya están independizadas. En su juventud, cursó estudios básicos y es peluquera, aunque ahora está de baja por depresión.

Actualmente, se encuentra en un estado de depresión continua desde hace 3 años, por ello se han implementado gran diversidad de fármacos y tratamientos. Algunos de los fármacos se le han retirado por la presencia de efectos adversos que le suponían un empeoramiento del estado de salud, sin embargo, otros se han retirado por resultar ineficaces en el tiempo.

Durante los dos últimos meses de visita a la consulta DR (Depresión Resistente) refiere empeoramiento de su estado, con ánimo deprimido, astenia, apatía, clinofilia, bradicinesia, bradipsiquia, labilidad y afectación cognitiva. También, presenta problemas con el sueño, expresa deseos pasivos de muerte y, puntualmente, pensamientos autolíticos. Este estado provoca en la paciente impotencia y ansiedad por ser incapaz de sentirse feliz, por lo que además del tratamiento farmacológico, está acudiendo una vez por semana a la Terapia de relajación siguiendo el modelo de Jacobson realizada en la consulta de enfermería de la USM, para aprender a controlar esa ansiedad.

En cuanto a los antecedentes personales somáticos de la mujer presenta:

– No RAMC ni FRCV

– Enfermedad venosa crónica clase 1

– Lesión del nervio mediano derecho a su paso por el túnel del carpo del tipo desmielinizante e intensidad moderada

– Presbiacusia

– Deterioro cognitivo

Siguiendo con los antecedentes psiquiátricos encontramos:

– Episodio depresivo postparto tras el nacimiento de su primera hija

– Trastorno depresivo en 2009 tratado por psiquiatra privado

– En seguimiento por Salud Mental del HPS desde 2012

– Además, encontramos antecedentes psiquiátricos en su familia, pues su madre y tía materna también padecieron depresión.

Anteriormente, la paciente ha sido tratada con los siguientes fármacos: bupropion, agomelatina, lamotrigina, litio, devenlafaxina, vortioxetina y mirtazapina, a los cuales resultó ser intolerante y se le retiraron de inmediato. El peor resultó ser el litio que le ocasionó pérdida de apetito conjuntamente con la pérdida de peso, náuseas, vómitos, estreñimiento y rigidez muscular. El resto de medicamentos retirados por ineficacia fueron: paroxetina, duloxetina, clomipramina, zarelis y cariprazina.

Actualmente, su tratamiento farmacológico ha quedado reducido en lo siguiente:

– Fluoxetina 20 mg 1 COMP en la comida

– Sertralina 100 mg 1 COMP en el desayuno

– Valium 5 mg 1 COMP en la cena

– Noctamid 2 mg 1 COMP al acostarse

– Esketamina 28 mg 3 dispositivos inhalados según tratamiento

En cuanto al tratamiento no farmacológico, se le dan ciertas pautas a la paciente con el fin de mejorar su estado de ánimo como:

– Realizar ejercicio físico, como caminar una hora al día o bien apuntarse a clases de baile o yoga, en general actividades que ayuden a despejar la mente.

– Buena alimentación e hidratación. En estado depresivo es fundamental comer bien, verduras, frutas y cereales. Es importante limitar los hidratos de carbono, así como los dulces y la comida basura. Evitar bebidas con azúcares y cafeína, y beber mucha agua para mantenerse hidratado.

– Mantener una mente activa, cocinar, limpiar, escribir o dibujar entre otros. Es importante encontrar algo que te haga reír, hablar con amigos, sacar la mascota a pasear o ver películas divertidas.

– Evasión de los problemas, hablar con una persona de confianza que te ayude a manejar la situación y restar importancia a la situación.

– Centrarse en las cosas positivas que suceden, como la visita de los hijos o salir un finde a la playa, encontrar puntos de apoyo positivos todos los días que permitan mejorar el estado de ánimo.

v  VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SIGUIENDO EL MODELO DE MARJORY GORDON:

Se ha llevado a cabo la valoración del paciente siguiendo el modelo de Marjory Gordon con sus 11 patrones funcionales, además se relacionará un diagnóstico por cada patrón alterado, junto con los objetivos e intervenciones pertinentes, con el propósito de mejorar el bienestar del paciente.

• PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD

En relación a las rutinas diarias se observan prácticas adecuadas. Su vestimenta, así como la higiene corporal y bucal, también son adecuadas. La percepción de salud se considera aceptable, aunque existen determinadas tareas que no puede llevar a cabo por sí misma, siendo su marido quien la ayuda, sobre todo en lo que respecta salir sola de la casa para ir a comprar o dar paseos. Las vacunas están en regla, pero presenta intolerancia a ciertos medicamentos antidepresivos mencionados anteriormente. Tampoco se conocen hábitos tabáquicos ni consumo de tóxicos de ninguna clase. Su residencia se considera adecuada, ya que cuenta con un entorno limpio y seguro.

Manifiesta una actitud de aceptación decadente debido al cúmulo de años sufriendo esta enfermedad. En años anteriores tuvo varios episodios depresivos en los que tuvo que acudir a Urgencias psiquiátricas, no obstante, en ningún momento ha estado ingresada en la UHB. Además de la depresión, la paciente presenta otras patologías, sin embargo, ha sido la enfermedad venosa crónica clase 1 la última diagnosticada este año 2024 y confiesa sentirse ansiosa porque le produce dolor. Se trata de una mujer joven que no ha presentado caídas recientemente, además no presenta hipertensión, ni diabetes mellitus ni dislipemias.

En relación con la Escala J. H. Downton se destaca el consumo de varios medicamentos incluidos en los grupos de antidepresivos como la fluoxetina y la sertralina, ansiolíticos como el Valium (diazepam) e hipnóticos como el Noctamid. La mujer está orientada en las 3 esferas (espacio, lugar y tiempo), sin embargo, presenta momentos de confusión y enlentecimiento a causa del tratamiento. El Test de Barber nos permite conocer que vive con su marido acompañada, con los recursos económicos y materiales necesarios. Debido a su enfermedad, le cuesta salir a pasear o relacionarse con amigos, por lo que es su marido quien la acompaña. En resumen, es independiente para llevar a cabo actividades básicas como comer, hablar o vestirse, por el contrario, aunque su estado físico de salud le permite salir a la calle, su estado mental se lo impide y necesita ir acompañada de su marido para poder llevarlo a cabo. Con el Test de Karnosky se valora la capacidad funcional como alta, ya que es capaz de cuidarse de sí misma, realiza las actividades básicas de la vida cotidiana adecuadamente, sin embargo, le cuesta llevar a cabo las actividades instrumentales de la vida diaria, pero con ayuda las completa. Así, consideramos el patrón NO ALTERADO.

• PATRÓN 2: NUTRICIONAL Y METABÓLICO

La paciente manifiesta una alteración en su apetito, se ha visto reducido como efecto secundario al tratamiento con esketamina.  No tiene prótesis dental ni alteraciones bucales de ningún tipo. Se alimenta de forma independiente, aunque es su marido quien realiza las comidas. Tiene un peso de 75 kg y una estatura de 160 cm por lo que presenta un IMC de 29,3 considerándose sobrepeso. No presenta alergias o intolerancias alimentarias conocidas.

Es una mujer joven que no presenta ningún tipo de herida ni úlcera ni problemas de cicatrización. Está hidratada, bebe al menos 1,5L diario y no tiene problemas de fragilidad en el pelo ni en las uñas. Realiza 3 comidas diarias, desayuno, comida y cena, y suele ser siempre el mismo horario, pues los cambios le desorientan. Desayuna a las 10.00h, come a la 13.30h y cena a las 21:00h todos los días y mantiene una dieta equilibrada y variada. Desde que comenzó con el tratamiento de esketamina expresa inapetencia en ciertas comidas, aunque no ha bajado de peso. De esta manera, consideramos este patrón como NO ALTERADO.

• PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

La mujer realiza sobre 6-7 deposiciones a la semana, con buen color y de consistencia normal. No manifiesta dificultades en cuanto a la eliminación intestinal, ni tampoco necesita ayuda. En cuanto a la micción, tampoco presenta ningún tipo de problema, 3-4 micciones al día con buen aspecto. Además, refiere un aumento de número de micciones durante varios días tras la administración del tratamiento con esketamina, se considera efecto secundario, pero sin problemas. No precisa ayuda, ni tampoco el uso de pañales, sondajes o colectores. Por ello, este patrón de considera NO ALTERADO.

• PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

En relación a la movilidad, la paciente no presenta ningún tipo de problema para moverse o mantener el equilibrio. Sin embargo, no lleva a cabo ejercicio físico en su tiempo libre, y en múltiples ocasiones, tampoco sale de su casa, pues lo relaciona con crisis de ansiedad.

El Índice de Barthel muestra una puntuación de 100, siendo esta totalmente independiente, puede caminar y trasladarse perfectamente y no precisa de ayudas mecánicas de ningún tipo. Siguiendo con el Test de Actividad física se considera ligeramente inactiva. Este patrón se considera como NO ALTERADO

• PATRÓN 5: SUEÑO Y DESCANSO

La mujer presenta dificultades a la hora de mantener el sueño, a pesar de acostarse todos los días a la misma hora (23:00h), se despierta muy temprano y no consigue volver a conciliar el sueño, llegando a dormir alrededor de 6 horas diarias. Refiere estar activa durante la mañana, pero conforme avanza el día se agota y se considera torpe, además, es capaz de dormir gracias a la medicación. Su nivel de energía es pobre pues su descanso durante la noche no se considera efectivo, además esta situación le produce nerviosismo al pensar que no va a ser capaz de mantener el sueño. Por la noche toma Valium 5 mg, y justo al acostarse toma Noctamid 2 mg y consigue dormir. Sí presenta ronquidos, pero no apneas del sueño. En este caso, el patrón de sueño y descanso SÍ se encuentra ALTERADO.

• NANDA: 00198 Trastorno del patrón del sueño relacionado con depresión y manifestado por insomnio de despertar precoz
• NOC:

– Buen descanso

– Conseguir el bienestar de la paciente

– Sueño efectivo y duradero

– Conservar la energía

• NIC:

– Educación sanitaria

– Ejercicios de relajación siguiendo el modelo de Jacobson empleando la visualización

– Mantener un dieta correcta y equilibrada

– Estimulación del sueño

– Control de energía

– Ejercicios físicos

• EJECUCIÓN:

Para llevar a cabo la ejecución de este patrón se ha prestado atención al establecimiento de horarios estrictos para dormir, además, se debe evitar las cenas pesadas, alimentos fritos y comida basura. Reducir las comidas copiosas que fomenten el sueño, evitando las siestas para alargar el sueño durante a noche. Evitar la cafeína o bebidas energéticas que promuevan un estado nervioso. También, es muy importante realizar ejercicio físico para aumentar el cansancio durante el día y dormir más fácilmente, por lo que se establecieron unos horarios para caminar todos los días al menos 30 minutos.

A la hora de dormir se aconseja realizar los ejercicios de relajación siguiendo el modelo de Jacobson enseñados a la paciente en la consulta de enfermería, con duración de una sesión de 45 minutos a la semana y debe realizarlo una vez al día mínimo.

• EVALUACIÓN:

Actualmente, gracias a la medicación y la corrección de los hábitos, la paciente afirma que hay días en los que es capaz de dormir hasta las 9 de la mañana y de seguido. Esto le permite estar más descansada y activa durante el día, lo que conlleva mejor calidad de vida y mejor estado de ánimo. Como con el establecimiento de horarios para dormir no era suficiente, se llevó a cabo ejercicio físico pues la evidencia actual indica que realizar ejercicio físico es tan eficaz como la farmacoterapia para reducir los síntomas depresivos. (10) Ha demostrado ser efectivo en acción conjunta con el uso de antidepresivos para mejorar la depresión, se ha probado que realizar episodios de ejercicio modulan transitoriamente los niveles circulantes de serotonina y norepinefrina y una variedad de mecanismos inmunoinflamatorios en la depresión. (10) Conjuntamente, la terapia de relajación es una técnica que emplea ejercicios de relajación muscular progresiva y ha demostrado ser efectiva al reducir los niveles de estrés y ansiedad, mejora la calidad de vida y es eficaz para controlar la ansiedad, esto está evidenciado científicamente para personas que sufren de ansiedad y estrés. (11)

• PATRÓN 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO

En este caso la mujer está orientada en tiempo y espacio y está consciente en todo momento. En cuanto al lenguaje no existen dificultades de comprensión. Por el contrario, sí existen ciertos momentos que presenta mareos, vértigos, somnolencia y desorientación debido a los efectos secundarios de la medicación. Además, presenta problemas de visión, a pesar de llevar gafas dice que cada vez le cuesta más enfocar la visión y es efecto secundario de la esketamina. También encontramos problemas de audición debido a su presbiacusia. Hay presencia de síntomas depresivos que le producen intranquilidad, le cuesta hablar y pensar, además, manifiesta temblores en las manos que no puede controlar. Existen ciertos temas que le inquietan como el dinero, pensar en no poder ayudar a sus hijas económicamente en un futuro o pensar en la pérdida de un ser cercano le produce ansiedad. De esta manera se considera este patrón como ALTERADO.

• NANDA: 00122 Alteración de la percepción sensorial visual y cinestésica relacionado con estrés psicológico y manifestado por distorsión visual y temblores.
• NOC:

– Control de pensamiento

– Correcta ingesta alimentaria e hidratación

– Capacidad de comunicación en momentos de estrés

– Control función motora

• NIC:

– Realizar terapia psicológica para fomentar la comunicación, establecer relación de confianza y seguridad

– Manejo de la alimentación y líquidos

– Realizar ejercicios de tensión y relajación con el modelo Jacobson para intentar controlar los temblores, pero esta vez introduciendo la tensión-relajación

– Hacer consciencia de enfermedad para reconocer y clasificar las ideas “buenas” de las “malas”

• EJECUCIÓN:

En este caso vamos a realizar ejercicios de tensión-relajación siguiendo el modelo de Jacobson como se ha explicado anteriormente, pero se introducirá también la tensión para tratar de controlar los momentos malos aprendiendo a destensar, el ejercicio consiste en tensar primero las manos y relajar, seguidamente los antebrazos, la cabeza, los hombros, después las piernas, los pies y así sucesivamente con todo el cuerpo. De esta manera va a ser capaz de situar la zona en tensión y va a ser capaz de relajarse. Todo ello debe realizarse en un ambiente tranquilo, con luz tenue y sin ruidos molestos, así lo confirma el modelo de Jacobson. (11)

Debe asegurarse una dieta e hidratación correcta. Además, también se trabaja la comunicación con la paciente, cómo se siente y cuál cree que ha sido el desencadenante del episodio depresivo para hacer consciencia de la situación.  Se recomienda asistir al psicólogo para crear un espacio seguro con un profesional, para que sea capaz de expresarse y desahogarse cuando lo precise.

• EVALUACIÓN:

La mujer es consciente de la enfermedad, pero no sabe cómo gestionarla al igual que los pensamientos malos, pero gracias al psicólogo va evolucionando favorablemente. En el proceso para llegar a controlar esos pensamientos, lleva a cabo la técnica de tensión-relajación para controlar esa ansiedad que le provocan los pensamientos, ya que esta técnica presenta evidencia científica y es la más utilizada para disminuir los síntomas producidos por la ansiedad y estrés, además Jacobson explicó que, al producirse tensión consciente sobre los músculos, se mueve sangre y esto ayuda a que el músculo se prepare para enviar la señal de relajación inmediatamente después. (12) Esta técnica sí está resultando efectiva y la paciente es capaz de sentirse dueña de su ansiedad más que antes.

• PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN

La imagen de la paciente se encuentra cuidada, aunque siempre acude con la misma ropa. Se trata de una mujer tranquila, poco comunicativa y con lenguaje enlentecido, y, en ocasiones no vocaliza. Mantiene una postura corporal segura, sobre todo cuando está acompañada de su marido. Ella misma afirma que se siente una carga y que no vale para nada, está cansada de probar medicamentos ineficaces. Sin embargo, es consciente del apoyo que tiene y visualiza el actual tratamiento con esketamina como una motivación para lograr su bienestar. Por otro lado, no existen problemas de autoimagen ni de identidad. Valoramos este patrón como ALTERADO.

• NANDA: 00069 Afrontamiento ineficaz relacionado con episodio depresivo y manifestado por sentimiento de inutilidad
• NOC:

– Manejo de la ansiedad

– Autocontrol de las situaciones que provocan miedo

– Adherencia terapéutica

• NIC:

– Transformación de la conducta

– Educación sanitaria

– Afianzar la seguridad

– Promover el afrontamiento

– Apoyo emocional

– Terapia de grupo

• EJECUCIÓN:

En cuanto a la ejecución de este patrón hacemos especial hincapié en el tratamiento con esketamina ya que puede resultar un tanto desagradable por sus efectos adversos, debe conocer los posibles síntomas. Es muy importante advertir de estos para evitar el abandono del tratamiento. Anteriormente, la paciente abandono el litio por demasiados EA, sin embargo, por el momento ha presentado mareo, vómito, náuseas, alteración de la visión y poliuria.

Es aconsejable que acuda a grupos de terapia con personas que hayan estado en su misma situación para sentirse comprendido y escuchado, de tal manera que le aporte motivación. Durante la consulta, le preguntamos qué va a hacer los días próximos hasta la siguiente visita, en ese momento afianzamos los aspectos y pensamientos positivos y trabajamos sobre ellos, dejando a un lado los malos.

• EVALUACIÓN:

Actualmente, es muy pronto para observar cambios en referencia a la esketamina, no obstante, refiere una leve mejoría en el estado de ánimo, pero todavía es necesario seguir trabajando para seguir mejorando pues son procesos a largo plazo. Como el litio no fue efectivo en su caso por presentar multitud de efectos adversos que deterioraron su estado de salud, se probó la esketamina ya que la evidencia sí apoya la autorización del empleo de este tratamiento en personas con trastorno de depresión mayor resistente que no hayan respondido a varios antidepresivos anteriormente. (8) Por el momento la paciente ha presentado menos EA que le permiten realizar sus actividades cotidianas. La paciente se encuentra actualmente en la 3ª sesión y acude 2 veces a la semana.

• PATRÓN 8: ROL/RELACIONES

Reside con su marido en una casa grande en Madrigueras y pasan todo el año ahí. En relación al rol que desempeña es madre y pareja. En este momento, se encuentra en pleno episodio depresivo por lo que es incapaz de salir sola de casa y necesita estar acompañada en todo momento. Sin embargo, su vínculo social es muy fuerte y tiene amigas que van a visitarla a su casa y recibe llamadas por teléfono de familiares y amigos. Tiene una relación muy buena con ambos hijos y con toda la familia, en general todos la apoyan y se siente realmente afortunada. Así, este patrón se considera como NO ALTERADO.

• PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

La mujer no expresa ningún tipo de problema en relación a este patrón. En general se siente satisfecha de su vida sentimental y con dos hijos adultos. Con 58 años y su enfermedad es completamente normal que las relaciones se reduzcan, pero asegura tener una vida sexual satisfactoria. Además, el tratamiento disminuye la libido, lo que influye en su vida, pero afirma que no le preocupa. Actualmente se encuentra con la menopausia, lo que conlleva a grandes cambios en su cuerpo. Este patrón se considera como NO ALTERADO.

• PATRÓN 10: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Al comienzo de los episodios la paciente se sentía más activa y animada, sin embargo, conforme la enfermedad se fue cronificando se empezó a sentir más desanimada y hundida viendo que su situación no mejoraba y cada vez era capaz de llevar a cabo menos actividades. Además, este estado le supone estrés que deriva en un cuadro de ansiedad y le es complicado gestionarlo. Por todo ello, está tomando antidepresivos y ansiolíticos. Es capaz de deambular por la casa por sí sola, aunque cada vez realiza menos actividades como cocinar o limpiar. También, salir a la calle le supone momento de estrés, al igual que cualquier plan o situación que no estuviera planificada. Cuando se encuentra en casa está la mayor parte del tiempo relajada, por el contrario, el momento de salir le provoca tensión, al igual cuando es incapaz de conciliar el sueño. Se considera este patrón como ALTERADO.

• NANDA: 00070 Deterioro de la adaptación relacionado con falta de motivación para cambiar los comportamientos y manifestado por incapacidad para realizar actividades
• NOC:

– Desempeñar el rol de madre y esposa

– Cambio de comportamientos

– Ser capaz de tomar decisiones

– Procesamiento de las ideas y pensamientos

• NIC:

– Fomentar afrontamiento para salir de casa

– Facilitar ese afrontamiento con ayuda familiar

– Acudir a grupos de apoyo y compartir experiencias

– Apoyar la toma de decisiones

– Implicación de su vínculo más cercano

• EJECUCIÓN:

Es fundamental realizar esos cambios de comportamiento paulatinamente, al ritmo de la paciente. Ir probando cada día a salir con ayuda de su marido hasta que se vea capaz de hacerlo sola e ir realizando un seguimiento semanal. Se le ayuda a la realizar una planificación semanal con actividades satisfactorias que le motiven a estar activa, como cocinar o salir a comprar el pan. Después, ir incrementando actividades como hacer yoga o simplemente salir a caminar 30 minutos. Es necesario que se proponga objetivos para promover el cambio y obligarse a llevarlo a cabo.

Como en patrones anteriores, es recomendable acudir a terapias de grupo, para escuchar las historias y anécdotas de personas en su misma situación, que pueda ver que sí es posible salir de esa situación.

• EVALUACIÓN:

Actualmente la paciente sale de casa, acompañada de su marido, sin problema para acudir a la cita con su psiquiatra, para la administración de la esketamina y para las sesiones de relajación. Sin embargo, a pesar de no sentirse lo suficientemente preparada para salir sola de casa, sí que sale a dar paseos con su marido los fines de semana por el parque cuando hace buen tiempo, esto supone un gran avance para la paciente. También acude a terapia de grupo y comenta que siente confianza y ha creado un buen vínculo con sus compañeros, su estado de ánimo ha mejorado.

• PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

Considera el cristianismo la religión presente en su vida, la que le permite tomar buenas decisiones y sobre la cual se siente apoyada. Es creyente y además siente fuerzas que le ayudan a combatir la enfermedad. Actualmente no manifiesta ningún plan de futuro que quiera llevar a cabo, su única satisfacción es volver a sentirse feliz. Este patrón se considera NO ALTERADO.

v  REGISTRO:

Toda la información se registra en el apartado de notas en la historia del paciente, en la modalidad de consultas del Mambrino. No existe ningún icono que permita registrar el tratamiento con esketamina, en la nota de la historia del paciente se apunta la sesión, el número de dispositivos, la fase en la que se encuentra, los posibles cambios que haya manifestado la mujer, su acude acompañada y la tolerancia. Es fundamental anotar la TA, FC, temperatura y saturación al comienzo, y volver a tomar las constantes tras 40 minutos, pues se trata de un fármaco que tiende a la hipertensión arterial y es muy importante controlarla. La terapia de relajación se apunta en las notas también, poniendo la sesión y el tiempo de duración, el estado de la paciente y como se siente al finalizar. El resto de intervenciones se irán anotando, junto con la eficacia y su progreso, si continua en el mismo estado o va cambiando.

v  CONCLUSIÓN:

Estamos ante una paciente con una enfermedad con muchos años de evolución, resistente a múltiples tratamientos por lo que cada vez las intervenciones se ven más reducidas para conseguir mejorar su estado de salud. Aún es pronto para conocer la efectividad del tratamiento con esketamina, pero sí se puede observar una leve mejoría. Además, hemos conseguido que la paciente salga de casa acompañada de su marido y algunos días hace la comida. También se ha mostrado colaboradora durante el proceso y dispuesta a mejorar el manejo de la enfermedad. Ha conseguido controlar en varias ocasiones la ansiedad producida por el insomnio gracias a la terapia de relajación. En relación al cumplimiento de los objetivos propuestos, considero una buena evolución, ha conseguido alcanzar los objetivos más relevantes, y sigue progresando paulatinamente. Es un proceso muy dificultoso al tratarse de una paciente que no está ingresada y el tiempo de las consultas no permite estar pendiente todo lo posible.

v  REFLEXIÓN:

• Expectativas de aprendizaje en la Consulta de Enfermería de SM: En este servicio esperaba aprender a manejarme con los pacientes y poder adquirir parte de las habilidades para manejar el perfil de paciente de salud mental. Además, detectar cuando un paciente se encuentra estable y cuando no tiene buena adherencia al tratamiento y se encuentra más alterado de lo normal. Esperaba ampliar mis conocimientos en el campo de la salud mental y las complicaciones que conllevan las enfermedades mentales.
• Aspectos más relevantes que se han aprendido y conexión con conocimientos y aprendizaje anteriores: La comunicación es fundamental para tratar este perfil de pacientes, siendo la forma de lenguaje lo que permite entablar relación de confianza con ellos y permitir tratarlos, es decir, se centra más en el trato con el paciente que en las técnicas de enfermería en sí. Es muy importante ir comunicándoles lo que se le va a realizar en cada momento y mostrarles todo aquello de lo que no se sientan cómodos ni se fíen con el objetivo de poder resolver cualquier complicación.
• Dificultades más relevantes: La comunicación con los pacientes en ocasiones es complicada y no siempre se dejan tratar por personas que no conocen, no obstante, me he sentido muy cómoda en el servicio. También, en ocasiones los pacientes se guardan las cosas o mienten y es complicado manejar la situación cuando no se conoce a la persona, pero gracias a las enfermeras del servicio me han ido poniendo en contexto de cada paciente y así poder entenderlo mejor. Además, la enfermería desarrolla un papel muy diferente al resto de las especialidades y, en general, esta nueva perspectiva me ha hecho conocer un trocito muy interesante de la enfermería.
• Puntos fuertes y débiles del Proceso de aprendizaje del servicio: Considero muy importante haber realizado la asignatura de Psiquiatría en tercer curso, ya que la teníamos más reciente y permite conocer a los pacientes de Salud Mental ubicándolos en su diagnóstico y qué síntomas pueden presentar. Sin embargo, en cuatro semanas es muy difícil conocer el servicio y ser capaz de tratar a los pacientes pues no tenemos las herramientas ni la experiencia suficiente para brindarle un tratamiento adecuado para su enfermedad. Además, en la consulta el horario de visita de los pacientes es subjetivo y no vienen a su hora citada, son pacientes que no madrugan y durante las primeras horas aprovechaba para ponerme al día con medicación IM antipsicótica, protocolos y dudas en general acerca de la Salud Mental. Al contrario, en urgencias dependiendo del día sí hay bastante movimiento y se aprende de cada situación. Y, por último, en la consulta de Depresión Resistente resulta muy interesante los tratamientos que están llevando a cabo contra la depresión, tanto la esketamina como la EMT.
• Mejoras del proceso de aprendizaje propuestas: Desde mi punto de vista no considero mejoras en el proceso de aprendizaje, ya que desde el primer día del comienzo de las prácticas los enfermeros nos han ido explicando el perfil de los pacientes, qué cosas se deben o no hacer, nos han preparado para atender y comprender a los pacientes, conjuntamente con los seminarios impartidos durante nuestra estancia de prácticas en la planta.
• Valoración de manera crítica y cualitativa el esfuerzo, motivación, habilidades y rendimiento: En mi opinión, creo que he desempeñado de manera satisfactoria mis prácticas en el servicio de SM, logrando entablar relación de confianza con ciertos pacientes que acuden a menudo a la consulta, además he desarrollado habilidades y competencias necesarias para gestionar eficazmente el trato y manejo de la enfermedad del paciente. Me he esforzado a diario para comprender más acerca de esta rama de la enfermería, por aprender y dominar los procesos mentales que experimenta un paciente con su enfermedad, con el fin de llevar a cabo medidas de prevención y corrección de ciertos hábitos. Tenía bastante curiosidad acerca de este servicio y lo he llevado a cabo con entusiasmo y ganas, he aprendido mucho tanto de la enfermera de consulta de SM como de la enfermera de consulta DR como de las de urgencias, y por supuesto, de los pacientes. Me habría gustado pasar algún día más por la planta para conocer más acerca de los procesos agudos de las enfermedades y cómo abordarlos, aún así, estoy satisfecha con mis prácticas realizadas este primer rotatorio.

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