Lesión por calor tras ejercicio en un trabajador a la intemperie
Se trata de un caso de lesión por calor tras el ejercicio, en un paciente de 59 años que trabaja en la construcción a la intemperie, a temperaturas superiores a 40º en los últimos días.
Autores:
- Ana Rosa Fernández Fernández (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- José Javier González García (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María del Pilar Manterola Pérez (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María Pilar Fuentes Aliseda (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María Mercedes Sánchez Gutiérrez (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
Palabras clave:
Síndromes por exceso de calor, golpe de calor, deshidratación, legislación laboral, medidas preventivas.
Resumen:
Se trata de un caso de lesión por calor tras el ejercicio, en un paciente de 59 años que trabaja en la construcción a la intemperie, a temperaturas superiores a 40º en los últimos días.
Acude al servicio de urgencias de Atención Primaria (SUAP) presentando clínica compatible con golpe de calor, por lo que es derivado al hospital de referencia.
Abstract:
This is a case of heat injury after exercise, in a 59-year-old patient who works outdoors in construction, at temperatures above 40º in recent days.
He goes to the Primary Care Emergency Service (SUAP) presenting a heat-compatible clinic, so he is referred to the referral hospital.
Introducción:
Los síndromes producidos por exceso de calor se desencadenan cuando los mecanismos corporales que intentan eliminar el exceso de temperatura corporal no lo consiguen.
Se consideran cuatro síndromes clínicos asociados al aumento de la temperatura ambiental:
- Calambres por calor.
- Agotamiento por calor.
- Lesión por calor tras el ejercicio.
- Golpe de calor
Los síndromes por calor se dan principalmente durante los primeros días de olas de calor (falta de aclimatación), a temperaturas altas (> 32º C) y con un índice de humedad relativa elevado (> 60%).
En su etiología influyen múltiples factores que condicionan su aparición, como son:
- La edad (avanzada y lactantes)
- Medio: Temperatura elevada y humedad.
- Enfermedades de base: Diabetes, insuficiencia renal, Insuficiencia cardiaca, EPOC, etilismo, psicopatías, Parkinson, Feocromocitoma, hipertiroidismo.
- Actividad física: Deportistas, trabajadores al aire libre.
- Fármacos: anticolinérgicos, Betabloqueantes, Diuréticos, Neurolépticos, Sedantes, Anfetaminas, Antihistamínicos.
En cuanto a la clínica, la forma de presentación está íntimamente relacionada con los factores etiológicos descritos.
En los ancianos, lactantes, pacientes con patologías previas, consumidores de determinados fármacos, etc, la presentación es paulatina a lo largo de días. Sin embargo, en las personas jóvenes no adaptadas, se presenta de forma brusca tras el ejercicio intenso.
- Calambres por calor: Se dan tras el ejercicio intenso, donde se produce intensa sudoración sin reposición hídrica ni de iones suficientes. Cursando con deshidratación, hiponatremia, aumento de la CPK y posible insuficiencia renal. Precisa reposición hídrica y de iones.
- Agotamiento o colapso por calor: Es el síndrome más frecuente. Se produce por grandes pérdidas de líquido y se manifiesta con debilidad, cefalea, vómitos, obnubilación, parestesias, tetania y falta de coordinación muscular. La temperatura puede ser normal, con hipotensión y deshidratación.
- Lesión por calor tras el ejercicio: Este síndrome se produce en personas que hacen ejercicio prolongado a temperaturas elevadas, asociado generalmente a niveles altos de humedad y con falta de aclimatación. Se diferencia del golpe de calor en que en este caso se asocia a sudoración profusa y la temperatura no está tan elevada. La clínica que presentan son cefalea, nauseas, vómitos, hiperventilación, calambres musculares y en ocasiones rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada y necrosis tubular.
- Golpe de calor: El golpe de calor habitualmente se divide en clásico y por ejercicio.
- Clásico: Se da en pacientes de edad con patologías y tratamientos previos en el marco de una ola de calor.
- Por ejercicio: Se da en personas jóvenes, sanas y de forma ocasional.
Siempre es una emergencia médica potencialmente mortal, en la que la forma por ejercicio tiene mejor pronóstico.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico: Antecedente de exposición a temperaturas altas y/o ejercicio físico intenso. Hipertermia con temperatura que puede ser mayor de 40º rectal, puede haber pérdida de conciencia y cualquier manifestación neurológica (focalidad, agitación, obnubilación, coma), taquicardia, taquipnea, hipotensión, insuficiencia renal aguda prerrenal o por depósito de mioglobina, púrpura, petequias, etc.
Exploraciones complementarias: Alteraciones de la coagulación (plaquetopenia, descenso del TTP, descenso de fibrinógeno), alteraciones de iones, urea, creatinina, GAB (es frecuente hipoxemia con hipocapnia).
En el ECG podemos encontrar TSV.
Tratamiento.
- Enfriamiento: En general no son útiles los antitérmicos, por lo que se deben usar todas las medidas físicas disponibles, mejorando el pronóstico cuanto más rápido disminuyamos la temperatura. Deben de ponerse en marcha lo antes posible y continuar hasta que la temperatura descienda por debajo de 38º (desnudar al paciente, masajear la piel, agua fría en ingles y axilas, enemas fríos, sueros endovenosos fríos)
- Sueroterapia: Suero fisiológico de 1000 a 1500 cc en las primeras 4 a 6 horas.
- Monitorizar diuresis.
- En ocasiones es necesario el uso de fármacos vasoactivos.
Caso clínico:
Varón de 59 años con antecedentes personales de HTA y DL, en tratamiento con Simvastatina 20mg (0-0-1) y Olmesartan 20mg (1-0-0).
Durante la tarde acude al SUAP por presentar debilidad generalizada, contracturas-calambres musculares generalizados aunque más en dedos de manos y piernas, vómitos, cefalea frontal, acúfenos y malestar general. En los últimos días, al terminar la jornada de trabajo, refiere episodios aislados de contracturas musculares similares a las que manifiesta hoy, por lo que tomó ibuprofeno y un relajante muscular (ciclobenzaprina).
A la exploración: Tª: 36,7º C. TA:135/88 FC:91x´. Sat. O2 100%. 18 r.p.m.
Consciente y orientado en las 3 esferas, con buena coloración de piel y mucosas, piel seca. No rigidez de nuca, pupilas ICNR, no ingurgitación yugular.
AC normal. AP normal. Abdomen blando sin dolor. No masas ni megalias. Blumberg y Murphy negativos. Ruidos hidroaéreos+. PPRB negativa.
Glasgow 15. Mioclonías en dedos de manos y piernas.
Analítica: Urea 119 mg/dl. Creatinina 5,06 mg/dl. FG estimado 12ml/min. Na+ 139 meq/l. K+ 4.4 meq/l. GPT 26u/l. CK 279u/l. Albumina 5,4 g/dl. Ca+ 11,2 mg/dl. PCR 1,4mg/dl.
Gasometría: pH venoso 7,35 PCo2 venoso 37mmhg, PO2 venoso 20,4, saturación de oxígeno calculada venosa 68,8%.
Bioquímica de orina: Creatinina >245mg/dl. Na+ 25,8 meq/l. K+ 121 meq/l. Cl < 20 meq/l, Ca+ 3,35 mg/dl.
ECG:RS a 84l/min.PR 0,12s. Eje normal. QRS estrecho.
Se procede a reposición hídrica mediante sueroterapia endovenosa (2000 cc), consiguiéndose diuresis de 650cc y una mejora significativa de la función renal (Creatinina 3,2 mg/dl) e iones normales. Es ingresado en planta para continuar con reposición hídrica y diagnóstico de Golpe de Calor sin hipertermia objetivada, insuficiencia renal de predominio prerrenal aunque probablemente mixta (deshidratación intensa).
Se hace declaración de enfermedad por exceso de temperatura.
Discusión:
El caso que nos ocupa se refiere a un trabajador de la construcción que durante 3 ó 4 días ha trabajado a la intemperie a temperaturas entre 40 y 42ºC.
Los síndromes por exceso de calor son procesos que en numerosas ocasiones inicialmente presentan clínica inespecífica que se resuelven con medidas sencillas a tomar desde el centro de salud en el domicilio del paciente. En los casos más graves precisan atención urgente en unidades de vigilancia intensiva. Cualquiera de estas situaciones, para detectarla es preciso “pensar en ella”, cuando las condiciones climáticas y ambientales lo puedan propiciar. Por lo tanto hay que preguntar sobre ellas.
Es fundamental iniciar el tratamiento orientado a disminuir la temperatura e iniciar la reposición hídrica y electrolítica precozmente, puesto que de ello depende el pronóstico del proceso.
La frecuencia con la que se producen estos procesos con aumento de la temperatura a la intemperie haría necesaria una legislación específica que determine las condiciones de temperatura, humedad, etc, que regule el trabajo a la intemperie como existe para los espacios cerrados.
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo elaboró un guía para aplicar el R.D. 486/1997, que establece las condiciones mínimas de seguridad que se deben de emplear en los lugares de trabajo.
Dicha guía se crea teniendo en cuenta varios criterios, como los referidos de temperatura y humedad, tipo de actividad, época del año, clima de la zona etc.
Establece parámetros medibles y claros, pero siempre refiriéndose a actividades desarrolladas en espacios cerrados. Sin embargo, en lo referente al trabajo al aire libre la normativa sólo establece que deben tomarse “medidas para que los trabajadores puedan protegerse en la medida de lo posible”.
Conclusión:
Por la forma de presentación clínica las patologías por aumento de temperatura deben de ser valoradas y reevaluadas para identificar los diferentes niveles de afectación y su evolución, dada la gravedad del proceso, que puede tener un desenlace fatal.
Es fundamental iniciar las medidas de enfriamiento lo más precozmente posible. De ahí la importancia de disponer en los centros de salud de los medios necesarios (sueros fríos, hielo, mantas de enfriar…).
Es necesario concienciar al personal de la necesidad de comunicar los casos mediante los protocolos existentes y a la administración de la necesidad de regular las condiciones de seguridad y salud para los trabajadores que desempeñan su actividad al aire libre.
Bibliografía:
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ª Edición. Cap 11. Síndromes por calor.
- Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Servicio de Urgencias Virgen de la Salud. SEMES. Castilla La Mancha. Cap 10. 4 Urgencias por calor. L. Revilla Marugan. A. Julián Jiménez (705-710)
- Revista AMF. Lesiones por agentes físicos. Lucia Ramírez González. Sara Sáez Jiménez. AMF 2019;15(5):296-300
- Protocolo Diagnóstico-Terapéutico en la patología por calor. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Dirección General de Asistencia Sanitaria 2012.
- Bloc de Asesoría Laboral para Empresas.
- D. 486/1997 de 14 de Abril sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud que deben cumplir los lugares de trabajo.