Línea del tiempo de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en Costa Rica

Línea del tiempo de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en Costa Rica: un recorrido desde la preconcepción hasta la clave de las zonas azules para mantener la longevidad

Autora principal: Susimar Picado-Loaiza

Vol. XVIII; nº 14; 787

Timeline of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Costa Rica: A Journey from Preconception to the Key of Blue Zones for Longevity

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 24/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 787

Autora principal:

Susimar Picado-Loaiza, Médico General, Investigadora independiente, San José, Costa Rica

La autora de este manuscrito declara que:

Ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Declaración de financiamiento: Para la elaboración de la presente revisión bibliográfica no hubo ninguna fuente de financiamiento (parcial ni total).

Declaración de conflicto de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses.

Resumen

La principal causa de muerte en el mundo es la cardiopatía isquémica, seguida por el evento cerebrovascular y la enfermedad renal; las tres anteriores con el común denominador de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Esta condición tiene una amplia morbilidad y carga económica para el individuo y el Estado (1,2). Esta revisión es un recorrido con el propósito de demostrar una propuesta de Prevención Cardiometabólica Costarricense que abarca el período preconcepción, prenatal, el jardín de niños, la escuela, el colegio y el trabajo enfocándose en los estilos de vida que dirigen basados en evidencia a un envejecimiento saludable.

La propuesta se concentra en la prevención y tratamiento no farmacológico para evitar, detener e inclusive revertir los trastornos metabólicos que acompañan la obesidad (3). De esta forma, se intentará mantener a Costa Rica con la longevidad que la ha hecho destacar a nivel mundial (4) y contribuir a disminuir el peso económico sobre los habitantes e instituciones públicas que esta patología conlleva (1).

Palabras clave: Ateroesclerosis, Control Prenatal, Preescolar, Escolar, Adulto, Síndrome Metabólico.

Introducción

En el 2020 se publicó las 10 causas de muerte a nivel nacional durante el 2019 (previo al auge de la pandemia). El orden del 1 al 10 es el siguiente: cardiopatía isquémica, evento cerebrovascular, enfermedades renales, EPOC, diabetes mellitus, cardiopatía hipertensiva, infecciones respiratorias bajas, Alzheimer y otras demencias, accidentes de tránsito y cáncer de estómago. Del total de estas, el 90% puede ser prevenido por cambios en el estilo de vida, con el uso adecuado de las vacunas y reforzando la educación vial (2).

Se atribuye las 8.9 millones de muertes anuales a la principal causa de muerte en el mundo, la cardiopatía isquémica. Existe evidencia que desde el 2000, ha sido la principal causa de muerte en ese entonces 2 millones de personas por año; en la actualidad 9 millones por año. (2)

Los pacientes utilizan más los recursos económicos y resulta una enorme carga para el individuo y el Estado. Estudios demostraron que el costo de la salud para una persona con estos factores de riesgo es 20% mayor que para los que no tienen. También tienen más gastos en medicamentos, hospitalizaciones, uso de las consultas externas y servicios médicos (1).

Línea del Tiempo de la Enfermedad Cardiaca Ateroesclerótica

Embarazo

La obesidad es la enfermedad más común en mujeres de edad reproductiva y el problema más común en obstetricia que afecta a madres e hijos (5). Lo anterior altera el eje hipotálamo – hipofisiario que disminuye el éxito del embarazo, aumenta el riesgo de diabetes gestacional, preeclampsia y aumento de peso gestacional excesivo que se relaciona a retención de peso postparto. (6).

Una revisión sistemática probó que intervenciones en la dieta y ejercicio reducen el riesgo de aumento de peso gestacional excesivo por un 20% (8). Se propone mejorar la condición metabólica desde el período preconcepción porque mejora los resultados perinatales (9) ya que la resistencia a la insulina afecta la expresión de genes en la placenta antes de que empiecen los cambios en la dieta (5).

El aumento de peso gestacional excesivo lleva a una mayor circunferencia abdominal, índice de masa corporal (IMC) y presión arterial sistólica en la niñez o adultez temprana del hijo (10) (11) (12). Un recién nacido grande para edad gestacional, se asocia a mayor riesgo cardiometabólico; y si tuvo una madre obesa se dobla su riesgo de resistencia a la insulina (13).

Se propone mantener un control riguroso de la glicemia en ayunas por su asociación con el peso al nacer y sobrepeso en los primeros 36 meses (14). Los estudios para prevenir la morbilidad perinatal en las pacientes obesas no han tenido éxito con cambios en el estilo de vida y alimentación (15) (16).

Un estudio en roedores indicó que el ejercicio materno mejora la salud metabólica de la descendencia y menciona la probabilidad de que ocurra por mecanismos epigenéticos. La “programación metabólica” puede disminuir la susceptibilidad de las complicaciones del síndrome metabólico de la descendencia (17), también previene la macrosomía y el bajo peso al nacer (18).

Padres del Sexo Masculino

La exposición paterna a una dieta alta en grasa antes de la concepción podría conducir a un fenómeno similar al síndrome metabólico a través de modificaciones epigenéticas en la descendencia que persisten durante múltiples generaciones (19). El Framingham Heart Study indica que la exposición paterna e in útero a dieta alta en grasas generan un efecto aditivo (20).

Paciente Pediátrico:

Las medidas de prevención deben compartirse en la guarderías o en el jardín de niños (21). La educación directa a los padres y encargados más la mejoría del comportamiento nutricional mostró los mejores resultados sobre el peso de esos niños (22). La actividad física, la optimización de los servicios de comedor y la educación de buenos hábitos alimenticios es beneficiosa. Las experiencias formativas de un estilo de vida saludable pueden prevenir enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y la obesidad e incluyen una dieta balanceada, ejercicio, abstinencia al fumado de los padres y asegurar el tiempo adecuado de sueño y relajación. Se recomienda cesar la exposición a anuncios de comidas dirigidos a esta población ya que tienen efectos negativos (23).

Lactancia materna:

En dos estudios de cohorte por cada año adicional de lactancia se redujo el riesgo de diabetes en las mujeres que habían estado embarazadas entre un 14 y un 15% (24). Un meta-análisis de 14 estudios sugiere que la lactancia reduce el riesgo en los hijos de desarrollar DMT2 (25).

Se ha descrito la importancia de la lactancia materna en las preferencias alimenticias del lactante (26) porque brinda un efecto protector en contra de los comportamientos alimenticios obesogénicos (27).

Los niños que no son amamantados tienen más deseo de tomar bebidas azucaradas lo cual se asocia a sobrepeso y obesidad (28). La lactancia enseña a los infantes a reconocer las señales de saciedad (29). Los niños amantados por mayor tiempo presentan menos “food responsiveness” (si le es permitido, el niño comería mucho) (30) y esto se asocia a un aumento de peso en 7 a 12 años (31).

Se recomienda que los niños mayores de un año de edad tomen sus comidas en la mesa familiar. También se favorecen las bebidas no azucaradas o agua, amplia variedad de comida basada en plantas, poca cantidad de comidas de origen animal, bajo consumo de golosinas y bebidas azucaradas (23).

Actividad Física en Preescolares

Las recomendaciones internacionales son 60 min/día para niños de 3 a 5 años de actividad física guiada y evitar que estén inactivos por más de 60 minutos (32). Se recomienda que aumenten las horas de educación física dirigido al desarrollo de habilidades motoras (33).

Consumo de Medios Electrónicos

Por cada hora de televisión la prevalencia de obesidad de un niño aumenta un 2% (34). Lo que se recomienda es evitar los televisores y computadoras en los cuartos y limitar el consumo de estos estrictamente por los primeros 3 años. Hasta los 6 años se recomienda un tiempo de pantalla máximo de 30 min/día (35).

Escuela: El Tiempo de Oro

Un meta-análisis de 37 estudios controlados indicó que los programas de prevención tienen un efecto más positivo en el IMC si el niño es joven. Los mejores efectos se han visto en niños de 6 a 12 años (33), es decir, la edad en la cual los niños en Costa Rica asisten a la escuela (desde primer a sexto grado).

Los programas de prevención son exitosos porque los niños tienen contacto regular con sus maestros, que pueden enseñar bajo un marco de comportamiento, orientado a la prevención. El otro marco es el de ambiente, es decir, proporcionar instalaciones apropiadas como áreas de juego y bebederos (36). Las intervenciones que solo involucran actividad física muestran resultados menores que los que le añaden el aspecto nutricional (37). Las intervenciones más exitosas son las que duran más de 1 año y uno de los factores claves para predecir el éxito es involucrar a los padres (38).

Nutrición

La nutrición debe tener la misma variedad alimenticia de la población anterior (39). Para aumentar el consumo de agua, el estudio “Trinkfit” implementó unidades de enseñanza y fuentes para beber; se observó que un año después el riesgo de sobrepeso del grupo intervenido fue significativamente menor que el grupo control (36). El Deutsche Gesellschaft für Ernährung realizó estándares de calidad completos para la prevención de la salud basado en la nutrición en las escuelas y aclara que para saciar la sed las bebidas adecuadas son el agua, infusiones de hierbas o jugos de frutas sin azúcar porque las bebidas azucaradas no cumplen ese objetivo, solo aportan energía, mas no brindan sensación de saciedad. Para las meriendas se debe abastecer al cerebro de forma continua.

Esto se ve afectado al comer barras de chocolate, salsas, repostería y chicles porque tienen mucha energía en forma de grasas y o azúcares, así como pocas vitaminas, minerales y fibra. Los dulces hacen que la glicemia suba y baje rápidamente e incluso descienda por debajo del nivel normal. Recomiendan verduras frescas, frutas de temporada, nueces y frutos secos (40).

Actividad física

Para escolares se sugiere un mínimo de 60 min/día de ejercicio o 10 000 pasos/día (41); en Alemania se recomienda 90 min/día o 12 000 pasos/día y llegar a la escuela caminando o en bicicleta si es posible (35).

Consumo de Medios Electrónicos

El consenso de expertos Alemán recomienda 60 min/día hasta los 12 años, edad en la cual no se recomienda exceder 120 min/día (35).

Salud Mental

Un estudio de Wuhan, China ha sido uno de los primeros en evaluar los resultados de las intervenciones escolares en el estilo de vida en la salud mental de los niños (42). Una revisión sistemática de 14 intervenciones encontró efectos positivos de la intervención en la autopercepción, satisfacción corporal y síntomas de trastornos alimenticios (43). Una revisión de siete programas de la comunidad basados en la prevención de la obesidad demostró disminución modesta en los síntomas de ansiedad y aumento de la calidad de vida saludable en la población intervenida (44).

Adolescentes

Un estudio de autopsias de sujetos con edades de 17-34 años que tuvieron una muerte violenta confirmó que la enfermedad coronaria se encontraba en todos (45). Un estudio realizado en la guerra de Corea, indica que el inicio de la enfermedad coronaria es a finales de la secundaria (46).

Nutrición

Okinawa en Japón, las tierras altas de Papua Nueva Guinea, China Rural, Africa Central e Indios Tahumara de México del Norte no tenían enfermedad cardiovascular en la época que se hicieron los estudios (47) (48). El común denominador es que estos basaron su nutrición en una dieta integral basada en plantas, conocida en inglés como “whole food plant based diet” (WFPBD) con mínima ingesta de productos animales.

En el occidente es común que los países tengan una dieta que consiste en aceites añadidos, lácteos, carne, pescado, aves, bebidas azucaradas, y estos lesionan el endotelio luego de la ingestión convirtiendo a la comida la principal causa de enfermedad coronaria (28).

Previo y posteriormente a la disponibilidad de las estatinas, el mismo grupo de investigación citado anteriormente, realizó un estudio de 24 y 198 personas con enfermedad coronaria significativa respectivamente y demostró la capacidad del WFPBD para tratar la enfermedad coronaria severa y claudicación intermitente. Al seguir a los pacientes por 12 años y 4 años respectivamente se observó que los eventos cardiacos fueron mínimos y que los no adherentes a la dieta tuvieron un evento adverso. Ellos observaron que hubo mejoría a nivel de sus células endoteliales, producían más óxido nítrico (NO) y el valor antioxidante de la dieta disminuyó la inflamación en las placas y células espumosas (49). Al comparar estos resultados con el estudio COURAGE (50) y el Lyon Heart Study (51) que trataron de forma convencional a los pacientes, el estudio de Esselstyn et al. tuvo una diferencia 30 veces mayor en la prevención de eventos cardiovasculares.

El China Study mostró que una dieta basada en plantas en ese país se asociaba a menor enfermedad cardiovascular que la dieta no vegetariana basada en animales, conocida como la dieta occidental (48).

Los vegetarianos tienen una menor mortalidad por cualquier causa y 32% menor incidencia de enfermedad coronaria. También los veganos se favorecen con menor IMC (índice de masa corporal), diabetes e hipertensión (52).

La TMAO (trimetilamina n – óxido) formado por los nutrientes dietéticos que contienen TMA (trimetilamina), especialmente los productos animales, puede ser el metabolito tóxico que causa la ateroesclerosis. TMA incorporada covalentemente en lecitina, colina, betaína o carnitina puede ser metabolizada en el intestino por liasas bacterianas para liberar TMA. Las dos liasas son inhibibles por el 3,3 dimethyl-1-buthanol (DMB) (53).

Algunas bacterias intestinales no contienen enzimas que forma TMA y otras contienen dos o las tres enzimas (54). Esto quiere decir que cada individuo tiene niveles distintos de microbiota intestinal que puedan formar TMA in vivo. Si se bloquea la formación de TMA con DMB o antibióticos no se forma la TMAO y la ateroesclerosis de los ratones es disminuida. Después de su absorción la TMA es n-oxidada por la monooxigenasa que contiene flavina (FMO3) (53,55).

En un estudio en mujeres japonesas durante la menstruación la proporción de TMA a TMAO en la orina aumentó a niveles mayores, lo que sugiere un efecto hormonal. Si esta observación puede confirmarse y ampliarse, podría explicar por qué las mujeres que menstrúan están protegidas de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Con la posible respuesta de que es por menor producción de TMAO tóxico (56).

Los humanos que no tienen FMO3 aparte de olor a pescado (“fish odor syndorme”) son sanos (55).

La TMAO está elevada en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. En un estudio de cohorte de 4007 pacientes prospectivo de duración de 3 años, una concentración elevada de TMAO estaba asociada con un aumento del riesgo de eventos cardiacos mayores (57).

La causa de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica tenía un origen difuso. Sin embargo, se consideró que la causa es dietética porque los vegetarianos, especialmente veganos tenían una menor incidencia de esta enfermedad que los pacientes que comían carne. La microbiota de los omnívoros metaboliza las sustancias de la dieta produciendo TMAO, mientras que las personas que tienen un WFPBD no tenían microbiota intestinal capaz de producir TMAO (47)

La microbiota intestinal regula la fisiología humana a través de la liberación de diferentes clases de metabolitos. Un desbalance en esta puede producir sustancias dañinas como la TMAO, LPS, PAGln, isoxil sulfato (IS) y p-cresilsulfato (PCS), y reduce muchas sustancias beneficiosas como el butirato. La reducción de butirato promueve una inflamación local y formación de células espumosas, disbiosis y altera la barrera intestinal; una gran cantidad de sustancias tóxicas como PAGln, LPS and TMAO, entran a la sangre. Estas influyen en la invasión plaquetaria, trombosis, formación de células espumosas, respuesta inflamatoria y estrés oxidativo (59).

Menos Carne, más Fibra

La carne roja tiene marcados altos niveles de precursores de TMA lo cual contribuye a la ateroesclerosis. Una reducción en la fibra dietética resulta en la caída de la producción bacteriana de butirato. Este es la principal fuente de energía de la mucosa colónica y regulador del equilibrio bacteriano, barrera intestinal y expresión de genes que impiden la llegada de las sustancias nocivas a la sangre (60)

Adultos

Actividad Física

El estándar de cuidado de los pacientes con enfermedad coronaria es el ejercicio aeróbico para facilitar o mantener la pérdida de peso y mejorar los perfiles lipídicos (61). Estudios prospectivos indican que un estilo de vida que involucra ejercicio aumenta la longevidad (62), reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular por un 42-44% comparado al sedentarismo (63).

El ejercicio lleva a la remodelación arterial. Durante este el flujo sanguíneo aumenta, lo que genera un esfuerzo cortante y deformación circunferencial cíclica de la pared arteriosa. El ejercicio constante resulta en una regulación positiva a largo plazo de la NOS (óxido nítrico sintasa). El NO (óxido nítrico) media una remodelación arterial que da como resultado un aumento del calibre de los vasos que disminuye las resistencias periféricas y por ende la presión arterial y la poscarga a la cual debe el corazón bombear (64).

La falta de tiempo es más frecuente citada como la barrera que le impide a los adultos hacer ejercicio (65). Las mujeres son el 50% de la fuerza laboral, sin embargo contribuyen más al trabajo no retribuido económicamente como cocinar, limpiar y cuidados de hijos (66).

Implementar programas para que las personas se ejerciten en el trabajo no solo beneficia al paciente sino empleador. Los empleados con estilos de vida no sanos y enfermedades crónicas son menos productivos, tienen mas ausencias al trabajo y toman mas incapacidades (67).

Una revisión de Cochrane, evaluó 41 ensayos aleatorizados controlados y concluyó que la actividad física aislada inducía significativamente la pérdida de peso, mientras la actividad física combinada con una dieta fue más efectiva. La actividad física de alta intensidad es más efectiva que la moderada. Se recomienda ejercicio aeróbico intenso combinado con entrenamiento de fuerza con una meta de 60 minutos diarios (63)

En otra revisión de Cochrane se evaluó la combinación de dieta y actividad física como profilaxis de DMT2 y probó que el riesgo disminuyó significativamente. También la intervención tuvo efecto marcado en la presión sistólica y diastólica (68).

Si se prefiere actividad física de baja a moderada intensidad debe entrenarse el doble de tiempo comparado con la actividad física intensa (69).

El BetaBlocker Heart Attack Trial utilizó una medida compuesta de estrés laboral, dificultades familiares y eventos vitales negativos. Un alto nivel de estrés, combinado con el aislamiento social, predijo una duplicación del riesgo de mortalidad durante el período de 3 años después de un infarto agudo de miocardio (70). Otro estudio de hombres que habían sobrevivido a un infarto de miocardio evidencio que la mortalidad era mayor en aquellos que habían regresado a trabajar en ambientes caracterizados por altas demandas y oportunidades limitadas (71).

Las formas para disminuir el estrés incluyen cambios en la exposición a entornos estresantes, por ejemplo, mediante la modificación de las prácticas laborales, cambios en las respuestas emocionales a situaciones estresantes o el fortalecimiento de los recursos psicológicos de afrontamiento (“coping”), o cambios en las respuestas fisiológicas al estrés mediante el entrenamiento de relajación (ejercicios de respiración, yoga, “mindfulness”) o la intervención farmacológica (72).

Adulto Mayor

Costa Rica se ha destacado a nivel mundial por tener una alta expectativa de vida. Un estudio comparó datos nacionales indica que no está claro por qué la expectativa de vida es mayor en hombres, aunque no es tan significativo porque la diferencia respecto a sexos es pequeña (4). Un estudio indica que lo único que se sabe es que los hombres costarricenses longevos tienden a ser menos obesos. Comparativamente con las mujeres, en el pasado estas tenían una alta tasa de fertilidad y como se mencionó anteriormente cada embarazo aumenta el peso de la madre (73).

Conclusiones

Se ha evidenciado que ciertos patrones de estilo de vida contribuyen a la longevidad y especialmente a la ausencia de enfermedad cardiovascular en diversas regiones. Debido al fuerte impacto sobre la salud pública y economía de la patología cardiovascular ateroesclerótica, han surgido recomendaciones al respecto basadas en significativa evidencia. Las recomendaciones que surgen finalizado este trabajo son; realizar estudios en diferentes regiones del país para evaluar los patrones alimenticios e incidencia de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

De manera que se puedan personalizar las recomendaciones desde el período preconcepción hasta el adulto mayor. También documentar y compartir con las instituciones públicas estudios realizados en escuelas si se llegaran a realizar cambios en el estilo de vida de los estudiantes, y trabajadores de las instituciones. Urge implementar en los programas de las escuelas la educación de Salud basada en evidencia y prevención de la enfermedad desde diferentes puntos (nutrición, actividad física y salud mental). El propósito de este trabajo no es convertir a un médico en nutricionista, educador físico, psicólogo o docente, sino forjar un equipo sólido para combatir y detener enfermedades prevenibles.

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