Manejo anestésico de la rotura traqueal: a propósito de un caso
Autor principal: Pablo Núñez Fernández
Vol. XIX; nº 16; 595
Anesthetic management of tracheal rupture: a case report
Fecha de recepción: 18/07/2024
Fecha de aceptación: 15/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 595
Autores: Pablo Núñez Fernández, Ana Cano Fernández, Manuel de la Hera Madrazo, Alejandro Maestro Borbolla, Marta Acebo del Río, Laura Baldizán Velasco, Lucía Pedraja Ferreira.
Centro de trabajo actual: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Resumen: se presenta el caso de un paciente que es traído al servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo severo por precipitación desde altura indeterminada. Se trata de un varón joven, no identificado, y del que, en consecuencia, se desconocen los antecedentes médico-quirúrgicos. Al llegar al lugar de los hechos, los servicios de emergencia habían procedido a asegurar la vía aérea del paciente mediante intubación orotraqueal dada el marcado deterioro del nivel de conciencia que este presentaba. A su llega al Hospital se encuentra hemodinámicamente inestable y con pobre saturación de oxígeno. Tras una estabilización inicial, se realiza una tomografía computarizada (TC) que muestra una rotura traqueal con la punta del tubo orotraqueal alojado fuera de la vía aérea. Se decide entonces realizar una intervención quirúrgica emergente. Dada la extensa lesión laringotraqueal que se presenta el paciente, se decide tutorizar la tráquea con una cánula de Montgomery. Además, dadas las dificultades para mantener una adecuada oxigenación sistémica, se decide instaurar una oxigenación de membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO VV). La cirugía resulta exitosa y el paciente evoluciona favorablemente.
Palabras clave: rotura traqueal, ECMO, montgomery
Abstract: We present the case of a patient who is brought to the Emergency Department after falling from an undetermined height. This is a young, unidentified man, whose medical and surgical history is, therefore, unknown. Upon arriving at the scene, the emergency services had proceeded to secure the patient’s airway through orotracheal intubation, given the marked deterioration in the patient’s level of consciousness. Upon arrival at the Hospital, he was hemodynamically unstable and had poor oxygen saturation. After initial stabilization, a computed tomography (CT) scan is performed and shows a tracheal rupture with the tip of the orotracheal tube lodged outside the airway. It was then decided to perform an emergent surgical intervention. Given the extensive laryngotracheal injury presented by the patient, it was decided to tutor the trachea with a Montgomery cannula. Furthermore, given the difficulties in maintaining adequate systemic oxygenation, it was decided to install veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (VV ECMO). The surgery is successful and the patient progresses favorably.
Keywords: tracheal rupture, ECMO, montgomery
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La lesión traqueobronquial es rara pero potencialmente mortal, y actualmente existen pocos datos que nos puedan ayudar a guiar el manejo de los pacientes con un traumatismo traqueal.
La verdadera incidencia de la lesión traqueal es desconocida, debido a que gran parte de estos pacientes no sobreviven a la agresión, ya sea esta un traumatismo cerrado, abierto o una lesión yatrogénica de la vía aérea. Los datos de los que disponemos se basan sobre todo en series de autopsias, que indican que la incidencia de lesión traqueobronquial se sitúa en torno al 2-3% de los pacientes que sufren un traumatismo. La mayor parte de estos casos se dan en varones jóvenes menores de cuarenta años. Entre el 30 y el 80% de estos pacientes fallecen durante el traslado al hospital, especialmente por obstrucción de la vía aérea.
Aunque la mayoría de estas lesiones ocurren debido a un trauma abierto o cerrado, no debemos olvidar que, en ocasiones, se pueden presentar lesiones yatrogénicas traqueobronquiales, ya sean debido al uso de instrumentación en el manejo de la vía aérea (la incidencia de este tipo de lesiones se dispara hasta casi el 15% en intubaciones de emergencia) o debido a complicaciones intraoperatorias. En este último aspecto, cabe destacar la cirugía de resección de tumores situados en el esófago medio o proximal.
Se denominan lesiones traqueales a aquellas que ocurren entre el cartílago cricoides y la bifurcación de la tráquea en bronquio principal derecho e izquierdo. La mayor parte de la tráquea se encuentra protegida por el esternón, las costillas, la columna vertebral y la propia elasticidad de la tráquea. Sin embargo, como decíamos, existen diferentes tipos de agresión que pueden generar una lesión traqueal;
- Traumatismo penetrante: es más frecuente que el trauma cerrado. Se presentan con mayor frecuencia en la región cervical debido a su mayor exposición. Presentan una menor mortalidad que los traumatismos cerrados.
- Traumatismo cerrado: afectan más frecuentemente a la tráquea intratorácica.
La signos y síntomas más frecuentes ante una lesión de este tipo son el enfisema subcutáneo y el neumotórax. Destaca también la disnea, el estridor, el enfisema mediastínico, la afonía y la hemoptisis.
En el caso de lesiones penetrantes en la tráquea cervical, el diagnóstico se confirma una vez que con la intubación, cesa la fuga de aire a través de la herida cervical. Por el contrario, en el caso de una lesión que afecte a la tráquea intratorácica, observaremos una fuga continua de aire a través de drenaje pleural. Puede haber una resolución parcial del neumotórax, pero casi siempre existirá una fuga continua de considerable magnitud.
En lo que respecta al manejo de la vía aérea en este tipo de pacientes, hay que tener en cuenta que la recomendación general es mantener la respiración espontánea del paciente hasta que se haya obtenido una vía aérea segura.
El intento de realizar una intubación orotraqueal en un paciente con una vía aérea distorsionada a consecuencia de un traumatismo abierto o cerrado puede derivar en una mayor lesión o perforación de la vía aérea, con la consiguiente creación de una falsa luz. Esta premisa es máxima para aquellos casos en los que se utilizan tubos de doble luz, o en aquellas ocasiones en las que se utilizan estiletes u otro tipo de instrumentos rígidos para facilitar la intubación orotraqueal.
Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el método de intubación de elección será el fibrobroncoscopio flexible que nos permitirá identificar las diversas estructuras laringotraqueales evitado además la flexión cervical.
En lo que respecta al manejo quirúrgico de las lesiones laringotraqueales repasamos a continuación los aspectos más importantes:
- En las lesiones de la vía aérea a nivel cervical la incisión más común es la denominada “collar incisión”, que consiste en una incisión horizontal curva en la cara anterior del cuello. En caso de necesitar mayor exposición traqueal, o visión del esófago o del paquete vascular del cuello, la incisión se puede extender a lo largo del borde del músculo externocleidomastoideo.
- Se ha de tener cuidado en la disección circunferencial de la tráquea, dado que existe riesgo de lesionar el paquete vascular.
- En caso de sección total de la tráquea, lo cual suele ocurrir típicamente justo por debajo del cartílago cricoides, suele ser suficiente con aproximar ambos extremos de la tráquea para su reparación. Conviene recordar que en estos casos, existe un daño de los nervios laríngeos en muchas ocasiones, por lo que se debe valorar la necesidad de realizar una traqueostomía distal a la reparación
- En algunas ocasiones, puede ser necesario colocar una oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para asegurar el intercambio gaseoso durante la intervención quirúrgica. Esto permite además una mejor exposición de la zona a intervenir, pero se ha de tener en cuenta la necesidad de anticoagulación sistémica.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un varón de 18 años, sin antecedentes médicos conocidos, que es traído por los servicios de emergencias tras sufrir un politraumatismo por caída desde varios metros de altura.
A su llegada al lugar del accidente, los servicios de emergencia objetivan un traumatismo cervical anterior severo. El paciente se encuentra con un nivel de conciencia muy deprimido, sin respuesta a estímulos, con una respiración casi imperceptible, superficial, y con un pulso periférico débil. Se procede entonces a colocar collarín cervical, intubar al paciente y trasladarlo al servicio de Urgencias del Hospital de referencia.
A su llegada se objetiva marcada hipotensión a pesar de fluidoterapia de resucitación durante el traslado, con saturación de oxígeno en torno a 85%. Se procede a estabilización hemodinámica con perfusión continua de noradrenalina y se traslada al paciente para realizar un body-TC ante la presencia de mala mecánica ventilatoria con mala oxigenación sistémica.
En el TAC cervical se objetiva una rotura traqueal a unos diez centímetros de la carina, con un importante enfisema cervical, además de una fractura del cuerpo de la vértebra C2, encontrándose el extremo distal del tubo orotraqueal alojado en el espacio víscero-carotídeo por desinserción y rotura del cartílago cricoides. Por su parte, en el TC torácico se objetiva neumomediastino y neumotórax bilateral, por lo que se procede a la colocación de un tubo de drenaje pleural en ambos hemitórax.
Ante los hallazgos descritos en el TAC, sumado a la clínica de mala mecánica ventilatoria y pobre oxigenación, se contacta con el equipo de Cirugía torácica, que confirma la necesidad de una intervención quirúrgica emergente para reparación de la vía aérea.
El paciente llega a quirófano con perfusión continua de noradrenalina. Se introduce el fibrobroncoscopio flexible a través de tubo orotraqueal para recolocación de este. Durante dicho procedimiento, dada la pésima visibilidad de la vía aérea, se produce una extubación accidental. Como resultado, comienza una rápida e inevitable desaturación del paciente, con imposibilidad para oxigenar al mismo, que deriva en parada cardiorrespiratoria (PCR). Se realiza entonces una traqueostomía de emergencia a través de la cual se consigue avanzar un tubo traqueal, que permite una subóptima ventilación y oxigenación. Durante dicho procedimiento, se consigue recuperar el ritmo sinusal del paciente tras cuatro minutos de masaje cardíaco y un miligramo (mg) de adrenalina endovenoso. Se avisa entonces a compañeros del equipo de Cirugía Cardiovascular para instaurar oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO VV).
Tras conseguir una aceptable estabilización del paciente, se procede a realizar la intervención quirúrgica sobre la vía aérea. Dada la marcada desestructuración, y el daño del esqueleto laringotraqueal, se decide tutorizar la glotis, subglotis y primeros anillos traqueales con una cánula de Montgomery. Se conecta el puerto lateral de la cánula a ventilación mecánica, con cierta dificultad para conseguir una adecuada ventilación del paciente debido a la continua fuga de aire, que resulta inevitable dadas las condiciones anatómicas en las que se encuentra la vía aérea, y en general la región cervical, del paciente.
Durante la intervención quirúrgica, el paciente se muestra marcadamente inestable necesitando vasopresores a dosis elevadas, con limitada respuesta a fluidoterapia de reanimación. Además, dado el severo traumatismo craneoencefálico que ha sufrido el paciente, se adoptan de manera profiláctica medidas antiedema cerebral. Pese a todo ello, no es necesario escalar a una ECMO venoarterial, y el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados intensivos (UCI) en ECMO VV, con soporte vasoactivo y conectado a ventilación mecánica a través de la cánula de Montgomery (con una marcada fuga de aire compensada con una adecuada oxigenación y con la ayuda de la ECMO VV para lavar el exceso de dióxido de carbono (CO2)).
Por último cabe destacar la necesidad de una moderada flexión cervical durante la cirugía para poder llevar a cabo la reparación laringotraqueal. Ya que el paciente presentaba una fractura de C2, se consensua la decisión con el equipo de Neurocirugía, que está de acuerdo en la necesidad de asumir el riesgo de una parálisis distal a la lesión cervical dada la situación actual del paciente.
El postoperatorio del paciente es muy favorable, encontrándose apenas un mes después de la cirugía ingresado en una planta de hospitalización convencional, estable desde el punto de vista respiratorio gracias a la cánula de Montgomery.
Conclusiones
La lesión de la tráquea puede deberse a un traumatismo cerrado o abierto. El recorrido cervical de la tráquea constituye la zona mas frecuentemente lesionada, dado que se encuentra menos protegida que a nivel intratorácico.
En caso de un traumatismo severo a dicho nivel con compromiso respiratorio, debemos intentar mantener la ventilación espontánea del paciente hasta asegurar la vía aérea. Se debe intentar evitar el uso de fiadores u otros instrumentos, ya que aumentan el riesgo de agravar la lesión traqueal. La técnica de elección de intubación es, por tanto, el fibrobroncoscopio flexible.
Una vez asegurada la vía aérea, en caso de conseguir una adecuada oxigenación, se valorará la posibilidad de una reparación directa de la tráquea. En caso de que esto no sea posible, habrá de valorarse la posibilidad de tutorizar las estructuras laringotraqueales con una cánula de Montgomery, como en el citado caso. Por el contrario, en caso de que se encuentren dificultades para la correcta oxigenación, se deberá valorar la posibilidad de instaurar una ECMO.
Además, siempre que exista una lesión traqueobronquial por un traumatismo, se ha de realizar una exploración sistemática, con el fin de hallar lesiones a otros niveles.
Bibliografía
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