Manejo Anestésico del debut de una fibrilación auricular durante intubación con fibrobroncoscopio despierto a propósito de un caso clínico

Manejo Anestésico del debut de una fibrilación auricular durante intubación con fibrobroncoscopio despierto a propósito de un caso clínico

Autor principal: Diego Loscos López

Vol. XVII; nº 1; 40

Anesthetic management of the onset of atrial fibrillation during intubation with an awake fiberoptic bronchoscope on the subject of a case

Fecha de recepción: 22/11/2021

Fecha de aceptación: 04/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 40

AUTORES:

-Diego Loscos López. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

-Mario Lahoz Montañés. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

-María del Mar Soria Lozano. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

-Sergio Gil Clavero. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

-Andrea María Patiño Abarca. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

-Laura Forés Lisbona. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

-Daniel Delfau Lafuente.  Médico especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN:

Los tumores parafaríngeos son tumores del área de otorrinolaringología que pueden producir una distorsión de la vía aérea provocando una dificultad en la introducción del tubo endotraqueal a tráves de la glotis para su posterior colocación traqueal. En este caso clínico se describe el debut de una fibrilación auricular asociada a la intubación despierto de un paciente que necesitaba anestesia general para la realización de una cervicotomía lateral derecha para la toma de biopsias de un tumor parafaríngeo. El electrocardiograma del paciente previo a la intervención quirúrgica de urgencia presentaba un ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto sin ninguna alteración relevante. El paciente no visitó ningún servicio de urgencias ni centros de salud en los años previos, por lo que no existía ningún seguimiento del estado de salud del paciente.

PALABRAS CLAVE: Fibrilación Auricular, Fibrobroncoscopio, despierto, tumor parafaríngeo.

ABSTRACT:

Parapharyngeal tumors are tumors in the otorhinolaryngology area that can produce a distortion of the airway causing difficulty in the introduction of the endotracheal tube through the glottis for its subsequent tracheal placement. This clinical case describes the onset of atrial fibrillation associated with awake intubation of a patient who required general anesthesia to perform a right lateral cervicotomy to take biopsies of a parapharyngeal tumor. The electrocardiogram of the patient prior to emergency surgery showed a sinus rhythm with a heart rate of 72 beats per minute without any relevant alteration. The patient did not visit any emergency services or health centers in previous years, so there was no monitoring of the patient’s health status.

KEYWORDS: Atrial Fibrillation, Fiberoptic Bronchoscope, awake, parapharyngeal tumor.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

La intubación en un paciente despierto con fibrobroncoscopio es una situación de bastante estrés y liberación de catecolaminas desde el mismo momento en el que se informa al paciente de la necesidad de su realización, máxime cuando el paciente acude a un servicio de urgencias con dificultad respiratoria. Para la disminución de las secreciones liberadas por las mucosas orofaríngeas se emplea en la premedicación de estos pacientes atropina, un agente antimuscarínico con la capacidad de inhibir dichas secreciones salivares y bronquiales. También produce un efecto vagolítico que disminuye la inhibición vagal sobre el corazón.¹

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente de 72 años procedente de un área rural que acude a urgencias por dificultad respiratoria inspiratoria, es visto por los adjuntos del servicio de Otorrinolaringología quienes indican la necesidad de realizar una tomografía axial computerizada, que muestra un tumor parafaríngeo que desestructura la vía aérea y tras ser revisado por el servicio de Anestesiología se decide la realización de una intubación con fibrobroncoscopio con paciente despierto dado que cumplía criterios para realizarlo.

En la premedicación de estos pacientes se emplean agentes antisialogogos, el único disponible en España es la atropina, la cual es necesario aplicarla unos 30-90 minutos antes de la inserción del fibrobroncoscopio, dado que solo disminuye la producción de secreciones salivares y bronquiales, pero no elimina las que ya existen. También se empleó midazolam para iniciar la sedación del paciente con 1 mg en la zona de acogida. Posteriormente se realizaron instilaciones de lidocaína al 2% tópica en forma de aerosol en la zona de la orofaringe. La lidocaína es un anestésico local que se administra con la intención de minimizar la sensibilidad de la cavidad orofaríngea al paso del fibrobroncoscopio. La solución de lidocaina al 2 % produce 15 a 20 minutos de anestesia tópica en la larínge y tráquea. La dosis máxima recomendada para anestesia tópica del tracto respiratorio es de 8,6-9 mg/kg.

Posteriormente el paciente pasó a quirófano donde se le monitorizó y se realizó la cervicotomía lateral derecha con la toma de biopsias sin incidencias y presentando el paciente en todo momento un ritmo sinusal. Se extubó sin incidencias y tras pasar 4 horas en la Unidad de Recuperación Postanestésica el paciente fue dado de alta.

A la semana siguiente, el servicio de Otorrinolaringología programó al paciente para realizar una segunda biopsia.

Se realizó el mismo procedimiento para la intubación del paciente, dado que denegó la posibilidad de realización de traqueotomía durante la primera intervención quirúrgica.

Al realizar la premedicación y monitorizar al paciente, se encontró que el paciente presentaba una frecuencia cardiaca oscilante de 110-140 latidos por minuto con un ritmo irregular, lo que al monitorizar el electrocardiograma demostró un ritmo irregular, una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. La Tensión arterial fue de 130/60 mmHg antes de dormir al paciente. Tras la introducción del tubo endotraqueal y la posterior hipnósis del paciente con Propofol (100mg) y su relajación con 40 mg de rocuronio, el paciente presentó una inestabilidad hemodinámica que no se consiguió corregir pese a la administración de diversos bolos de fenilefrina (1000 microgramos en total). Por lo que se decidió la cardioversión eléctrica sincronizada del paciente con 100 Julios y la administración de una carga de 300mg de amiodarona.

El paciente permaneció arrítmico en fibrilación auricular, pero dado que la cirugía cesó se decidió despertar al paciente y ver si se recuperaba de su inestabilidad hemodinámica.

Posteriormente en la Unidad de Recuperación Postanestésica el paciente permanecia con una inestabilidad hemodinámica con una frecuencia cardiaca entre 110-150 latidos por minuto y una tensión arterial de 76/32.

Se decidió la canalización de una línea arterial para conocer la Tensión arterial de manera contínua y se continuó evidenciando una tensión arterial similar, por ello se decidió la administración de una perfusión continua de fenilefrina ( 500ug/h) consiguiendo mantener cifras de 96/56 mmHg con TAM > 65 mmmHg, por lo que a lo largo de la tarde se le fue descendiendo la perfusión hasta poder retirarla y el paciente mantuvo cifras tensionales de TAM >65 mmHg. Cuando el paciente cumplió dos horas con estas cifras tensionales fue dado de alta la planta y se cursó una colaboración para que el cardiólogo decidiese su tratamiento.

DISCUSIÓN:

La decisión de intubación del paciente con fibrobroncoscopio que originó el caso sobre el que versa este artículo se realizó porque cumplía con los criterios de realización de intubación despierto, cuyas principales indicaciones son: ²

• Fracturas faciales
• Obstrucción nasofaríngea
• Manipulación nasofaríngea previa
• Coagulopatía
• Embarazo
• Sinusitis
• Indicación quirúrgica
• Fractura de base de cráneo

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente de nuestra sociedad, con una prevalencia >4% en pacientes mayores de 40 años.³

La fibrilacion auricular es una taquiarritmia auricular, irregular y desorganizada. Desde el punto de vista electrocardiografico no se distinguen las ondas P, observandose ondas “f”, que son oscilaciones caoticas e irregulares de la linea de base, cuya frecuencia puede superar los 400 latidos/minuto.⁴

 Las principales causas de fibrilación auricular son:⁵

Elevación de la presión auricular secundaria a: Enfermedad valvular mitral o tricuspídea, enfermedad miocárdica (primaria o secundaria y que conduce a disfunción sistólica o diastólica), anormalidades de la válvula semilunar (causan hipertrofia ventricular), hipertensión pulmonar o sistémica (embolismo pulmonar), tumores o trombos intracardíacos,

Isquemia auricular: Enfermedad arterial coronaria.

Enfermedades inflamatorias o infiltrativas:  Pericarditis, amiloidosis, miocarditis.

Incremento de la actividad simpática: Hipertiroidismo, feocromocitoma, ansiedad, alcohol, cafeína.

Incremento de la actividad parasimpática: Tumores primarios o metastásicos en o adyacentes a la pared auricular.

Postoperatoria: Cirugía cardíaca o pulmonar, desequilibrio hidroelectrolítico, pericarditis, trauma cardíaco, hipoxia, infección.

Neurogénica:  Hemorragia subaracnoidea, evento vascular cerebral hemorrágico o no hemorrágico.

Idiopática.

La fibrilación auricular se atribuye a anormalidades estructurales y electrofisiológicas que alteran el tejido auricular y promueven la formación y propagación de un impulso anormal. Existen dos tipos de mecanismos que desempeñan un papel importante en la génesis de la fibrilación auricular: uno es la necesidad de un desencadenante para su inicio (un latido auricular prematuro o una taquicardia atrial) y otro es el sustrato anatómico para su sostenimiento. Los diferentes estudios han demostrado que un 94% de estos focos iniciadores se encuentran de las venas pulmonares. El sostenimiento de la fibrilación atrial es el resultado de la combinación entre un disparador y un sustrato electrofisiológico vulnerable. La contribución de cada uno de estos factores es variable según el contexto clínico y aún no es clara la naturaleza exacta de la relación entre estos.⁶

El debut de la Fibrilación auricular en este paciente pudo ser la suma de condiciones preoperatorias desconocidas (sustrato de base), puesto que el paciente no llevaba ningún tipo de seguimiento por ningún profesional de la salud, más las condiciones preoperatorias de ansiedad, incremento de la actividad simpática por la liberación de catecolaminas preoperatoria o la administración de fármacos como la atropina.

Se conocen varios tipos de Fibrilaciones auriculares:

1. Cualquier paciente que presente una FA por primera vez se considera como FA de primer diagnóstico. Este tipo es independiente de la posible duración de la arritmia, o de la presencia o severidad de los síntomas derivados de la arritmia.
2. La FA paroxística debe ser autolimitada por definición, soliéndose autolimitar en las primeras 48h. Sin embargo, los episodios que se revierten entre las 48h y los 7 primeros días, se consideran también paroxísticos.
3. La FA persistente es aquella en la cual el episodio dura más de 7 días desde su inicio. Incluyendo también, los episodios que se terminan mediante cardioversión, ya sea farmacológica o eléctrica, después de 7 días o más.
4. Se considera FA persistente de larga duración, aquella con una duración superior a un año, el objetivo que se suele adoptar es la estrategia de control del ritmo cardiaco.
5. Se considera una FA permanente, cuando ya se acepta que no se intenta un control del ritmo. En caso de que se apliquen medidas para el control del ritmo, la FA se reclasificaría como FA persistente de larga duración.⁷

Los pilares fundamentales en el tratamiento de la FA son el alivio de los síntomas y de los signos clínicos mediante el control de la frecuencia cardíaca ( principal objetivo durante las descompensaciones agudas), control del ritmo cardíaco ( vigilando y seleccionando a estos pacientes) e identificación de las causas reversibles (alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxia, hipovolemia…).⁸

En el ámbito intraoperatorio, el objetivo depende de la estabilidad hemodinámica del paciente.  Ante un paciente con una FA estable hemodinámicamente y con una respuesta ventricular acelerada, el objetivo sería un control de la frecuencia cardiaca. Por el contrario, si como es nuestro caso, el paciente presenta una inestabilidad hemodinámica y una frecuencia ventricular acelerada, el objetivo sería el de control del ritmo.

Ante un paciente con una FC repentina intraoperatoria >120lpm, es necesario asegurar el aporte de O2, monitorizar la SatO2, la Tensión arterial y el ECG, posteriormente realizar un ECG de 12 derivaciones e identificar y tratar la causa reversible. Al encontrar la inestabilidad hemodinámica del paciente se decidió intentar cardiovertir al paciente de forma sincronizada con el monitor desfribilador con 100J, pero no se pudo administrar HBPM antes de la cardioversión, debido a que la cirugía era en un área excesivamente próxima a la vía aérea y un sangrado postoperatorio en esta zona podría desembocar en un hematoma sofocante con riesgo de compresión de la vía aérea e imposibilidad de reintubación y aumento de la mortalidad.⁹

Se decidió que dada la celeridad de los cirujanos en la toma de la biopsia y el posterior cierre de la herida quirúrgica no administrar una segunda dosis para cardiovertir al paciente con 200J y se administró un bolo de amiodarona de 300mg.

En la Unidad de Reanimación Postanestésica se decidió el empleo de fenilefrina en perfusión continua dado que es un potente alfa agonista que produce vasoconstricción periférica, sin producir un estímulo beta agonista cardiaco, por todo ello consigue elevar la tensión arterial mediante la vasoconstricción periférica sin realizar un estímulo cardiaco, por lo tanto provoca una leve bradicardia refleja, efectos idóneos en nuestro caso.¹⁰.

También se probó el empleo de Betabloqueantes como esmolol para el control de la frecuencia sin conseguir la estabilidad hemodinámica.

Finalmente se dio de alta a planta al paciente estable hemodinámicamente sin necesidad de drogas vasoactivas y con la condición de que fuese visto por el cardiólogo para el control de su FA.

CONCLUSIONES:

1. La FA se desencadena mediante factores intercurrentes (la intervención quirúrgica, la intubacion con fibrobroncoscopio despierto y la aplicación de atropina en este caso) en un corazón con un sustrato predisponente.
2. La necesidad de emplear energías de 200J en la cardioversión eléctrica, puesto que la FA responde peor que otras arritmias.^{9 11}
3. La imposibilidad de anticoagular al paciente previo a la cardioversión debido a la importante repercusión en las complicaciones postoperatorias de un sangrado en el lecho quirúrgico.
4. No se repitió la cardioversión eléctrica en la Unidad de Recuperación Postanestésica debido a que es necesario sedar al paciente y dado que fue intubado con un fibrobroncoscopio despierto por la distrosión de la vía aérea no se consideró prudente.
5. No se repitió la perfusión continua de amiodarona hasta completar los 900mg / 24h, dada la posibilidad de interacción con los fármacos betabloqueantes, su efecto proarrítmico y la escasa evidencia de resultados del bolo de carga de la amiodarona, además diversos excipientes de la presentación del Trangorex® (Amiodarona) producen vasodilatación periférica, lo que empeoraría la inestabilidad hemodinámica del paciente en este momento agudo.¹²

BIBLIOGRAFÍA:

1. AEMPS. Ficha Técnica Atropina B. Braun 1mg/ml solución inyectable. 2015;1–8. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/27535/FichaTecnica_27535.html.pdf
2. MJ P. CONTROL DE LA VÍA AÉREA PREVISTA. INTUBACIÓN DEL PACIENTE CONSCIENTE [Internet]. Protocolo Servicio Hospital Clínico de Valencia. 2013 [cited 2021 May 16]. p. 1–9. Available from: http://www.anestesiaclinicovalencia.org
3. Gómez-doblas JJ, López-garrido MA, Esteve-ruiz I. Epidemiología de la fibrilación auricular. 2016;16:2–7.
4. Lodigiani GA. Fibrilación auricular. Anestesia.org. 2008;66(1):56–65.
5. Dr. Arribas F, Moreno M, Villacastín J, Pérez-Castellano N, Álvarez L, Morales R, et al. Fibrilación auricular: tratamiento. Monocardio [Internet]. 2003;5(2):73–83. Available from: http://www.castellanacardio.es/documentos/monocardio/fibrilacion-auricular.pdf
6. Ramírez-Barrera JD, Agudelo-Uribe JF, Correa-Velásquez R, González-Rivera E. Fisiopatología de la fibrilación auricular. Rev Colomb Cardiol [Internet]. 2016;23:9–14. Available from: file:///01205633/00000023000000S5/v2_201612240344/S0120563316301590/v2_201612240344/es/main.assets ER
7. Auricular CS-E-F. Fibrilación Auricular Estándar de Calidad SEC. Soc Española Cardiol [Internet]. 2015;1–73. Available from: https://secardiologia.es/images/SEC-Excelente/Proceso_FA_Final.doc.pdf
8. Martín A. Tratamiento agudo de la fibrilación auricular en urgencias. Rev Española Cardiol [Internet]. Available from: file:///11313587/000000130000000C/v3_201304200219/S1131358713700542/v2_201304200219/es/main.assets
9. Sistac Ballarín JM. Emergencias en Anestesiología. Casos clínicos y guías de actuación. panamericana, editor. Madrid,España: Panamericana; 2017. 100–1014 p.
10. AEMPS. Ficha técnica HIDROCLORURO DE FENILEFRINA ALTAN 10 mg/ml, Solución inyectable. 2009.
11. D. VR. ECG Vélez “classic.” 3^o. Marban, editor. Madrid, España: Marban; 112–136 p.
12. Mózo BS. Amiodarona. J Chem Inf Model [Internet]. 2017;53(9):1689–99. Available from: file:///C:/Users/User/Downloads/fvm939e.pdf