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Manejo anestésico del insulinoma. Artículo de revisión

Manejo anestésico del insulinoma. Artículo de revisión

Autora principal: Alba Tejedor Bosqued

Vol. XVII; nº 23; 925

Anesthetic management of insulinoma. Review article

Fecha de recepción: 23/10/2022

Fecha de aceptación: 02/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 925

Autores: Tejedor Bosqued, Alba; de Miguel Garijo, Raquel; Hormigón Ausejo, Mariana; Lou Arqued, Víctor; Pascual Rupérez, Beatriz; Muñoz Cáceres, Jorge; Sainz Pardo, Alberto

Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España

Resumen

El insulinoma es un tumor neuroendocrinofuncionante derivado de las células β de los islotes pancreáticos. Se manifiesta como una hipoglucemia asociada a niveles altos o inadecuadamente normales de insulina plasmática, péptido C y proinsulina. Puesto que la mayoría de insulinomas son benignos y de pequeño tamaño, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Intraoperatoriamente, la manipulación tumoral produce episodios de hipoglucemia severos, mientras que la escisión tumoral provoca hiperglucemia sostenida. La función principal del anestesiólogo consiste en el mantenimiento de la glucosa plasmática en rango. Las complicaciones por un inadecuado manejo de la glucemia pueden ser graves.

Palabras clave: insulinoma, glucosa, hipoglucemia, hiperglucemia

Abstract

Insulinoma is a functional neuroendocrine tumor derived from beta cells of the pancreatic islets. It is clinically manifested by hypoglycaemia associated with high or unsuitable normal levels of insulin, insulin C-peptide and proinsulin. The majority of insulinomas are small and benign so that the treatment of choice is surgical resection. During the intraoperative period, the tumor handling produces episodes of hypoglycaemia whereas the resection generates a sustained hyperglycaemia. The main purpose of anaesthetist consists in to keep normoglycaemia. Complications surrounding an inadecuate management might be serious.

Keywords: insulinoma, glucose, hypoglycaemia, hyperglycaemia

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El insulinoma es el tumor endocrinopancreático funcionante más frecuente. A pesar de ello, la incidencia en la población es baja, de 4:1.000.000 habitantes/año. Se trata de una neoplasia secretora de insulina, derivada de las células β de los islotes pancreáticos (1).  Algunos insulinomas pueden secretar otro tipo de hormonas como  glucagón, gastrina, somatostatina, gonadotropina coriónica u hormona adrenocorticotropa (2).  Realiza su aparición en edades medias, y afecta igualmente a hombres y a mujeres. El 99% se localizan en el páncreas  y el 80%  son de pequeño tamaño (< 2 centímetros). Alrededor de un 10% poseen malignidad, son múltiples o están asociados a MEN-1, en cuyo caso suelen ser multifocales y aparecer en edades más tempranas. La incidencia del insulinoma en pacientes con Diabetes Mellitus es similar a la población general. (1)

La clínica consiste en hipoglucemia de ayuno o de ayuno y posprandial, siendo un hallazgo excepcional la hipoglucemia posprandial aislada (1). El tumor es capaz de secretar insulina en ráfagas cortas, generando importantes fluctuaciones en los niveles de glucosa plasmáticos (2).  Un 85% de los pacientes presentan síntomas derivados de la  hipoglucemia, dando lugar a dos tipos de cuadros clínicos; En primer lugar con glucemias menores a 60 mg/dl, los derivados de descargas adrenérgicas, como taquicardia, ansiedad, debilidad, diaforesis (2). En segundo lugar con glucemias menores a 40-50 mg/dl los síntomas de tipo neuroglicopenia, como cefalea, visión borrosa, diplopía, confusión, conducta anormal, amnesia,  disminución del nivel de consciencia o crisis convulsivas (2). Es frecuente que los pacientes se diagnostiquen con trastornos neurológicos o psiquiátricos antes obtener el diagnóstico, consecuencia de los niveles bajos de glucemia (1) Asimismo,  el paciente con insulinoma tiende al aumento de peso por el efecto anabólico de la insulina y por el aumento de ingesta para combatir la hipoglucemia (1). De manera clásica, la clínica del insulinoma se ha denominado Tríada de Whipple, nombre dado a los tres principios que caracterizan a un paciente con hipoglucemia: Síntomas compatibles con hipoglucemia, glucemia plasmática disminuida y desaparición de los síntomas tras la normalización de la glucemia. (3)

El diagnóstico bioquímico se realiza demostrando la presencia de glucosa plasmática < 55 mg/dl (< 2,5 a 2,8 mmol/L) espontánea, durante el test del ayuno o en el test de comida mixta. La hipoglucemia se debe acompañar de unos niveles altos o inadecuadamente normales de insulina plasmática, de péptido C y de proinsulina. También es importante para el diagnóstico la ausencia de sulfonilureas y meglitinidas en sangre u orina, puesto que generan una clínica y resultados bioquímicos idénticos al insulinoma, siendo su principal diagnóstico diferencial.  Otros diagnósticos diferenciales son el síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma (NIPHS), y el hiperinsulinismo endógeno asociado a bypass gástrico. (1)

Una vez realizado el diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno, descartadas otras causas, se procede a la localización tumoral. Entre las técnicas no invasivas figura el TC abdominal de alta resolución con una detección del 70-80% de los insulinomas, la Resonancia Magnética abdominal con un 85% de detección o la Gammagrafía con pentetreótida-In (OctreoScan) positiva en un 50% de los insulinomas, con la posibilidad de detectar metástasis y tumores multicéntricos. En cuanto a las técnicas invasivas, destaca la ecoendoscopia pancreática con un 90% de detección y que permite la obtención de PAAF de la lesión, así como la Estimulación Intraarterial Selectiva con Calcio con muestreo venoso hepático. Esta última consiste en la infusión de gluconato cálcico en las arterias gastroduodenal, esplénica y mesentérica superior al tiempo que se determina la insulina a nivel de la vena hepática derecha. La perfusión de calcio estimula la liberación de insulina de manera local en el insulinoma, indicando su localización, o de manera generalizada en el NIPHS. La estimulación intraarterial con calcio permite localizar insulinomas en los pacientes en los que las otras técnicas de imagen han resultado fallidas. Por último, la ecografía pancreática intraoperatoria (IOUS) localiza prácticamente el 100% de los insulinomas, además de permitir precisar multifocalidad. (1)

Puesto que la mayoría de insulinomas son benignos y de pequeño tamaño, la resección quirúrgica suele ser una potencial cura de la enfermedad. Los tumores situados en la cabeza del páncreas suelen resecarse mediante enucleación, y los de cola pancreática mediante pancreatectomía distal. La pancreaticoduodenectomía se reserva para las lesiones de gran tamaño, o ante sospecha de malignidad (1). El abordaje laparoscópico es una opción óptima en insulinomas de páncreas distal (2), ya que son tumores pequeños, únicos y benignos, aunque dificulta el  IOUS (4). Las recurrencias tardías son poco frecuentes y suelen afectar a pacientes con síndrome MEN-1 (2).

En pacientes sin localización tumoral, o en aquellos no candidatos a cirugía, se prefiere la utilización de diazóxido o de análogos de la somatostatina (octreótida y lanreótida) para el control glucémico, puesto que inhiben la secreción de insulina por parte de la células β-pancreática. Everólimus y Sunitinib tienen indicación para el tratamiento de tumores neuroendocrinos no resecables bien o moderadamente diferenciados en progresión. (1)

El manejo anestésico durante la cirugía del insulinoma se basa en el mantenimiento de la normoglucemia. De manera preoperatoria, la hipoglucemia debe evitarse mediante la administración de glucosa y la monitorización de los niveles plasmáticos de la misma.  Durante la manipulación tumoral son frecuentes los episodios de hipoglucemia. Por el contrario, la resección de la pieza origina hiperglucemia.  Para asegurar la escisión completa del insulinoma, algunos cirujanos sugieren realizar seriaciones de la glucemia en plasma, que se elevará durante los 30-90 minutos siguientes a la extirpación del tumor. Por ello, los cambios inducidos en la glucosa plasmática, tanto por el uso de soluciones hipertónicas de glucosa así como de corticoides intravenosos, pueden suponer un reto en la valoración de una posible resección incompleta. Los nuevos test de medición rápida de insulina plasmática permiten evitar la exposición prolongada del paciente a la hipoglucemia. Estos test permiten asimismo valorar los niveles plasmáticos de insulina portal, que tras la escisión tumoral completa deben ser normales a los 30 min, constituyendo un método fiable para asegurar la resección. (5)(6)

Material y métodos

Diseño: Se han revisado documentos correspondientes a revisiones bibliográficas redactados de sociedades científicas de endocrinología y anestesiología.

Estrategia: Se han buscado documentos en Pubmed y Cochrane. Se han analizado las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión.

Discusión

Efectosde la anestesia sobre el control de la glucemia

El estrés derivado de la cirugía y de la anestesia general crea una respuesta neuroendocrina que supone la liberación de hormonas contrarreguladoras como el glucagón, el cortisol, la epinefrina y la hormona del crecimiento. Estas respuestas neurohormonales ocasionan cambios metabólicos incluyendo una resistencia periférica a la insulina, una disminución del uso periférico de glucosa y una disregulación en la secreción insulínica. Todo ello conduce a una hiperglucemia perioperatoria, e incluso a la cetosis. (6)

La anestesia general se asocia a un mayor número de anormalidades metabólicas comparada con la anestesia epidural. Igualmente, se ha demostrado una resistencia insulínica significativamente mayor en cirugías extensas, como en el bypass cardíaco. La sepsis, la nutrición parenteral y el uso de glucocorticoides también contribuyen a un aumento de la glucemia.(6)

Objetivo intraoperatorio de la glucemia

El  manejo general de la glucemia intraoperatoria se basa en tres pilares fundamentales: Evitar  la hipo e hiperglucemia marcadas, impedir la cetoacidosis y mantener el balance hidroelectrolítico equilibrado(7)(8). El objetivo glucémico perioperatorio a día de hoy no queda claro, existiendo poca evidencia para sostener targets específicos. La Asociación Americana de la Diabetes (ADA) sugiere  una glucosa objetivo entre 80-180 mg/dl(7). Metaanálisis de estudios aleatorizados señalan que un control más estricto de la glucemia perioperatoria (Menos de 120 mg/dl o menos de 150 mg/dl) no se asocia a una reducción de las infecciones postoperatorias, ni a una disminución de eventos cardiovasculares o de la mortalidad, pero sí se ha asociado con un aumento del riesgo de hipoglucemias(8).

Manejo de la hipoglucemia preoperatoria e intraoperatoria del insulinoma

De manera previa a la cirugía, es prioritario asegurar glucemias mayores a 50-70 mg/dl(2). Para ello, se administra dextrosa al 10% durante las 12 horas previas al quirófano, con bolos complementarios de glucosa(2)(9)(5). Idealmente, se debe monitorizar la glucemia capilar de manera horaria(5). Algunos autores proponen el uso de diazóxido los días previos a la cirugía para reducir las necesidades de glucosa. Este medicamento incrementa la concentración de glucosa en el plasma mediante la secreción de la inhibición de insulina por las células beta del páncreas y del insulinoma. También incrementa la secreción de glucosa pancreática.   Sus principales efectos secundarios son la vasodilatación arteriolar y la reducción de las resistencias periféricas, lo que se traduce en hipotensión moderada y edema, y que es necesario tener en cuenta en el manejo anestésico(2)(5).

En el intraoperatorio, los síntomas de la hipoglucemia son imposibles de detectar, puesto que el paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia general. La descarga catecolaminérgica que genera taquicardia y otros síntomas autonómicos es difícilmente interpretable, a menudo enmascarándose por la anestesia (5). Es importante destacar que hipoglucemias severas (< 40 mg/dl), incluso durante cortos periodos de tiempo, pueden producir arritmias, otros eventos cardíacos o déficits cognitivos transitorios(10). Por tanto, la monitorización de la glucemia debe ser bioquímica, cada 15-30 minutos, alejándose de los signos clínicos(5)(9).  Se recomienda el mantenimiento de la perfusión de suero glucosado al 10%, ajustándose a los niveles de glucosa(9).

Manejo de la hiperglucemia tras la resección quirúrgica del insulinoma

Tras la resección quirúrgica, la glucemia aumenta hasta 120-140 mg/dl, entre los 30 y los 90 minutos siguientes a la extirpación tumoral(2)(5). Se debe mantener la solución glucosada al 10%(9). Es posible que se produzca una hipopotasemia, haciendo necesario el uso de potasio intravenoso(9).

La administración de dextrosa debe continuar durante al menos un periodo de 24 horas. Durante ese tiempo, los niveles de glucosa pueden elevarse hasta 180-230 mg/dl, a veces siendo necesario emplear insulina. En algunos casos la glucemia se eleva por encima de 200-400 mg/dl las semanas siguientes a la escisión tumoral, haciendo preciso el uso de insulina extrahospitalaria(2).

Otras consideraciones del manejo anestésico

Bloqueo epidural: Además de  un  control eficaz del dolor, se ha demostrado que la anestesia general en combinación con un catéter epidural evita la hiperglucemia en mayor medida que una anestesia general sin bloqueo del neuroeje(11)(6). La anestesia epidural impulsa la supresión de la producción de glucosa endógena(6). Además, los anestésicos locales bloquean la respuesta neuroendocrina contrarreguladora, disminuyendo las concentraciones de cortisol y glucagón(6).

Terapia con glucocorticoides: La magnitud de la respuesta hiperglucémica a los corticoides es proporcional a la dosis empleada. Se ha demostrado que dosis antieméticas de dexametasona (4-8 mg IV) generan cambios mínimos en la glucemia, tanto en pacientes adultos diabéticos como en no diabéticos. Sin embargo, dosis mayores de dexametasona (Más de 0,1 mg/kg) o el uso de  metilprednisolona (15-30 mg/kg) sí se asocian a un mayor incremento en las cifras de glucemia(4).

Uso de otros fármacos: Se deben evitar fármacos que potencien el desarrollo de hipoglucemia, como la disopiramida, quinolonas, salicilatos, sulfamidas o el trimetoprim.

Conclusiones

El anestesiólogo debe ser capaz de manejar adecuadamente la hipoglucemia durante la cirugía, así como la hiperglucemia tras la resección. Las complicaciones por un mal manejo de la glucemia son graves, y pueden tener consecuencias a largo plazo.

Dada la baja incidencia de la enfermedad, las publicaciones sobre la atención perioperatoria del insulinoma son escasas. Se han descrito algunas series de casos sobre la técnica quirúrgica, no obstante existen muy pocos artículos que describan el manejo anestésico del insulinoma, la mayoría relatando experiencias de casos aislados. Por tanto, sería interesante la elaboración de una revisión bibliográfica con todas la publicaciones anestésicas realizadas hasta la fecha.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores de este artículo no presentan conflictos de intereses que declarar.

Bibliografía

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