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Manejo clínico de un absceso apical agudo. Reporte de un caso

Manejo clínico de un absceso apical agudo. Reporte de un caso

Autora principal: Melissa Vigil Sanchez

Vol. XIX; nº 18; 810

Clinical management of an acute periapical abscess. Case report

Fecha de recepción: 09/08/2024

Fecha de aceptación: 13/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 18; 810

Autores:

C.D. Melissa Vigil Sanchez, C.D.E.E. Claudia Lisette Saavedra Martínez, C.D.E.E. Rubén Alejandro Perez Trujillo, C.D.E.E. Dulce Martha Fuchen Ramos.

Estudiante del posgrado en Endodoncia Integral de la Universidad Autónoma de Baja California, Mexicali.

Resumen

El absceso apical agudo es una de las patologías más comúnmente observadas en la práctica clínica como urgencia dental. Esta condición se define como una reacción inflamatoria provocada por una infección como resultado de una necrosis pulpar, originada en el conducto radicular y que afecta a los tejidos perirradiculares circundantes. En este reporte de caso, se presenta un paciente masculino de 12 años de edad (ASA I), diagnosticado con absceso apical agudo. Durante el examen clínico se identificó asimetría facial en la región de mejilla derecha, aumento de volumen blando por vestibular de pieza 4.6, caries extensa clase II, respuesta positiva durante la percusión vertical y pruebas de sensibilidad pulpar negativas. Se llevó a cabo una necropulpectomía en dos sesiones, utilizando hidróxido de calcio como medicación intraconducto. En los primeros 7 días se observó una completa eliminación de los síntomas y una disminución notable de los signos clínicos, lo que sugiere un resultado favorable del tratamiento realizado. Este caso subraya la importancia de realizar un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado, así como de reconocer y manejar adecuadamente los signos y síntomas del absceso apical agudo para abordar de manera efectiva los casos de urgencia.

Palabras clave: Absceso apical agudo, necrosis pulpar, tratamiento endodóntico, absceso periapical, administración de antibióticos.

Abstract

Acute apical abscess is one of the most commonly observed pathologies in clinical practice as a dental emergency. This condition is defined as an inflammatory reaction caused by an infection as a result of pulp necrosis, initiated in the root canal and affecting the surrounding periradicular tissues. In this case report, a 12-year-old male patient (ASA I) is presented, diagnosed with acute apical abscess. During the clinical examination, facial asymmetry was identified in the right cheek region, soft tissue volume increase on the vestibular side of tooth 4.6, extensive class II caries, positive response during vertical percussion and negative pulp sensitivity tests. A necropulpectomy was performed in two sessions, using calcium hydroxide as intracanal medication. In the first 7 days, a complete elimination of symptoms and a notable decrease in clinical signs were observed, suggesting a favorable result of the treatment performed. This case highlights the importance of making an accurate diagnosis and an appropriate treatment plan, as well as of appropriately recognizing and managing the signs and symptoms of acute apical abscess to effectively address emergency cases.

Keywords: Acute apical abscess, pulp necrosis, endodontic treatment, periapical abscess, antibiotic stewardship.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La periodontitis apical es una de las enfermedades bucales más comunes (Tiburcio-Machado et al., 2021). La principal causa de esta patología es la presencia de microorganismos (Kakehashi et al., 1965). La infección inicia en el conducto radicular como resultado de una necrosis pulpar, que puede ser causada por caries, traumatismo o enfermedad periodontal (Ricucci., 2013). Cuando la pulpa dental sufre el proceso de necrosis, el tejido pierde su suministro de sangre y células de defensa, lo que facilita una colonización y proliferación de bacterias en el conducto radicular y en los tejidos perirradiculares.1 Esta infección puede progresar hacia la región apical del conducto radicular, provocando una periodontitis apical y en casos más graves, desarrollarse un absceso apical agudo (AAA).

El AAA se define como una respuesta inflamatoria a la infección y necrosis pulpar, caracterizada por un inicio rápido y la presencia de dolor espontáneo, sensibilidad a la presión, formación de pus e inflamación de los tejidos circundantes.2 Esta inflamación aguda (sintomática) se desarrolla una vez que la infección del conducto radicular establece contacto con los tejidos perirradiculares a través de los agujeros apicales, laterales o perforaciones de la raíz.3    

Estudios han identificado estas lesiones como infecciones polimicrobianas, presentando una microbiota mixta con predominancia de bacterias anaeróbicas estrictas (Rocas y Siqueira, 2018). Entre las especies más frecuentemente encontradas, que están asociadas con síntomas clínicos en las lesiones inflamatorias periapicales, se incluyen Porphyromonas spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp.4 Un AAA puede limitarse al área periapical o propagarse a través de los huesos y tejidos blandos adyacentes, lo que lo convierte en una urgencia dental que debe ser diagnosticado y tratado de manera oportuna para prevenir que la infección se disemine a otros espacios anatómicos de la cabeza y cuello, lo que podría llevar a una complicación critica como la celulitis.5

El tratamiento de primera elección para estas afecciones debe ser la eliminación de la fuente infecciosa mediante un tratamiento endodóntico convencional. Los antibióticos sistémicos, en la actualidad, solo se recomiendan en casos donde haya evidencia de propagación de la infección, como celulitis, afectación de los ganglios linfáticos, hinchazón difusa o síntomas sistémicos como fiebre y malestar.6 Conocer y aplicar adecuadamente el manejo clínico del AAA es crucial para prevenir complicaciones graves e incluso potencialmente mortales.

Reporte del caso

Paciente masculino de 12 años de edad (ASA I) se presenta en el departamento de Endodoncia Integral de la Universidad Autónoma de Baja California, acompañado por su madre, para una revisión debido a inflamación y dolor espontáneo con 3 días de evolución. En el examen clínico extraoral, se observó asimetría facial en la región de mejilla derecha (ver fotografía 1). En el examen clínico intraoral revela un aumento de volumen blando en la región vestibular de pieza 4.6, con presencia de exudado purulento (ver fotografía 2), caries extensa clase II (ver fotografía 3), prueba de percusión vertical positiva, y prueba de sensibilidad al frío negativa. La radiografía muestra una lesión radiolúcida circunscrita a nivel apical de la raíz mesial de pieza 4.6 (ver radiografía 4). Posterior a las pruebas de vitalidad, se emitió el siguiente diagnóstico:

Diagnóstico pulpar y periapical: Necrosis pulpar en pieza 4.6 y absceso apical agudo

Tratamiento indicado: Necropulpectomía en dos sesiones

Pronóstico: favorable

Se informó a la madre del paciente sobre el tratamiento recomendado, los posibles eventos adversos que podrían ocurrir durante el procedimiento y la importancia de la colocación de una restauración definitiva después de finalizar la endodoncia. Se obtuvo su firma en el consentimiento informado para autorizar la toma de fotografías intraorales, extraorales y radiografías con fines académicos y/o publicaciones en revistas científicas.

Cita 1: Se administró técnica de anestesia mandibular con mepivacaína al 2% con epinefrina y se realizó drenaje del absceso apical agudo mediante presión. Posteriormente, se colocó aislamiento absoluto utilizando dique de hule y grapa 14 A. La desinfección del área de trabajo se llevó a cabo con una torunda de algodón sumergida en hipoclorito de sodio al 5.25%, y el tejido cariado se retiró con una fresa de bola número 5 para acceder a la cámara pulpar. Luego, se determinó la longitud de trabajo con ayuda del localizador de ápice E pro Eighteeth y se confirmó radiográficamente. La limpieza y conformación de los conductos se realizó mediante la preparación químico-mecánica con limas Wave One Gold hasta la lima 35.06. Los conductos fueron irrigados con hipoclorito de sodio (NaOCL) al 5.25% para eliminar el tejido necrótico, solución salina y EDTA al 17% para remover el barrillo dentinario. Tras el secado con puntas de papel estériles, se colocó una medicación intraconducto con hidróxido de calcio (UltraCal™ XS) (ver radiografía 5), aplicado con una punta fina NaviTip a 1 mm menos de la longitud de trabajo, y se confirmó radiográficamente que la medicación alcanzo el sitio de interés. La pieza se selló con una torunda de algodón estéril y material temporal (Cavit G 3M ESPE). Se prescribió antibiótico clindamicina de 300 mg, 1 cápsula vía oral cada 8 horas durante 7 días, y se dieron las indicaciones correspondientes.

Cita 2: siete días después, el paciente se encontraba asintomático y el examen clínico mostró una disminución significativa del absceso. La técnica de anestesia mandibular fue administrada con aguja larga y mepivacaína al 2% con epinefrina, seguida de aislamiento absoluto. La desinfección del área de trabajo se llevó a cabo con una torunda de algodón empapada en hipoclorito de sodio. El material temporal y la medicación intraconducto fueron eliminados utilizando 5 ml de solución salina. Posteriormente, se realizó protocolo de irrigación final con 5 ml de NAOCL 5.25%, 5 ml de solución fisiológica, y 5 ml de EDTA al 17%, seguida de una activación sónica de los irrigantes (ver fotografía 6). Tras secar con puntas de papel estériles, la obturación se efectuó con conos de gutapercha 35. 04 mediante la técnica de cono único en conductos mesiales y técnica lateral en frio en conductos distales, utilizando cemento sellador Biocerámico ActaCal a longitud de trabajo utilizando una punta aplicadora. Se realizó recorte de la gutapercha y compactación vertical. Finalmente, la cavidad de acceso fue sellada temporalmente con teflón y Cavit (3M ESPE) (ver radiografía 7). El paciente fue referido a la especialidad de prostodoncia para la colocación de una restauración definitiva.

Las radiografías preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias fueron tomadas con ayuda de sensor radiográfico Kodak RVG 5200.

Discusión

En la consulta odontológica, el absceso apical agudo es una de las patologías periapicales más comúnmente tratados como emergencia dental.7 El manejo endodóntico de esta afección requiere de un drenaje quirúrgico, ya sea a través de una incisión en los tejidos blandos inflamados o mediante acceso a la cámara pulpar, con el objetivo de reducir la inflamación en la zona periapical.8 En este caso, se realizó el drenado aplicando presión en el sitio del aumento de volumen, teniendo en cuenta los aspectos analizados. La Asociación Mexicana de Endodoncia recomienda la terapia antimicrobiana para pacientes inmunocomprometidos, aquellos con compromiso sistémico o infecciones de inicio rápido, es decir, menores a 24 hrs.9 En este paciente, se prescribió antibiótico debido al malestar general y la progresión rápida de la infección. Además de la preparación químico mecánica, que ha demostrado no ser suficiente para eliminar por completo las bacterias, el uso de medicamentos intraconducto es crucial para reducir la carga bacteriana y elevar el éxito del tratamiento.10 El hidróxido de calcio es el medicamento intraconducto más utilizado en Endodoncia, introducido por Herman en 1920 y se ha considerado el medicamento de primera elección debido a sus propiedades antimicrobianas, dentinogénicas y osteogénicas.11 Entre los productos disponibles, UltraCal™ XS, con una concentración del 35% de hidróxido de calcio, 20% de sulfato de bario y metilcelulosa en una solución acuosa, es ampliamente utilizado. UltraCal™ XS destaca por su rápida fluidez y su capacidad para ser visualizado radiográficamente en el sitio de interés. Komabayashi et al. han señalado que las partículas de UltraCal™ XS son más pequeñas que las de hidróxido de calcio convencional, lo que facilita su penetración y oclusión de los túbulos dentinarios cuando se utiliza como medicamento intraconducto.13 Para mejorar  la eficacia de los irrigantes, se emplean diferentes técnicas de activación, como la activación sónica (≤20 kHz), que permite una mejor penetración en áreas no instrumentadas, la eliminación de biopelículas y la limpieza en el tercio apical. 14 En cuanto a la extrusión de cemento sellador, generalmente se tolera bien una pequeña cantidad de extrusión del sellador, sin embargo, se debe limitar el material de obturación al sistema de conductos.15 Ricucci y colaboradores informaron que el resultado de la curación de la lesión periapical no se vio afectado por el tipo de material extruido.16

Conclusión

En conclusión, es crucial realizar un diagnóstico preciso y desarrollar un plan de tratamiento adecuado para los casos de AAA, dada la alta frecuencia con que esta patología se presenta en la práctica clínica diaria. El reconocimiento de la sintomatología y los signos asociados permite abordar eficazmente estos casos de urgencia. En el presente caso, se logró una completa resolución de signos y síntomas en los primeros 7 días, mostrando un resultado favorable con el procedimiento realizado, que incluyó desinfección mediante preparación químico-mecánica, activación sónica de los irrigantes y el uso de hidróxido de calcio como medicación intraconducto. Es fundamental alertar a los pacientes sobre los riesgos de ignorar la sintomatología del AAA y la importancia de una intervención odontológica oportuna para evitar la propagación de la infección a otras áreas de la cabeza y cuello, lo que podría ocasionar complicaciones graves. Los controles radiográficos periódicos son esenciales para evaluar la cicatrización de la lesión periapical y asegurar el éxito del tratamiento. Además, la promoción de una buena salud bucal hacia el paciente es vital para facilitar un tratamiento eficaz y mejorar los resultados a largo plazo.

Ver anexo

Referencias

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