Manifestaciones Graves de la Cistitis Eosinofílica: Un Estudio de Caso Raro y Opciones Quirúrgicas
Autor principal: Carlos Hugo Mora Cevallos
Vol. XIX; nº 18; 811
Severe Manifestations of Eosinophilic Cystitis: A Rare Case Study and Surgical Management
Fecha de recepción: 10/08/2024
Fecha de aceptación: 13/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 18; 811
Autores:
Mora Cevallos Carlos Hugo 1, Wendy Valeria González Sacoto 2, Rioja Zuazu Jorge, Capapé Poves Victoria, Jorge Subirá Ríos
Centro de Trabajo actual:
- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza-España)1-3-4-5.
- Hospital Universitario Miguel de Servet (Zaragoza-España) 2.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
Introducción
La paciente, una mujer de 33 años, tiene un historial médico complejo, incluyendo mononucleosis infecciosa a los 14 años y esclerosis múltiple desde 2013.
Antecedentes Personales
Ha sido sometida a varias intervenciones quirúrgicas: exéresis de un quiste ovárico torsionado en 2012, diverticulectomía uretral en 2017, y corrección de una fístula uretrovaginal en 2018. En 2019, recibió inyecciones de Deflux submucoso periureteral por reflujo vesicoureteral.
Historia Clínica
Desde 2012, ha sufrido múltiples episodios de infecciones del tracto urinario, con varios ingresos por pielonefritis en 2016 y 2017. Una cistoscopia diagnóstica reveló lesiones compatibles con cistitis eosinofílica, lo que llevó al inicio de un tratamiento con corticoesteroides y antiinflamatorios orales. A pesar del tratamiento, la paciente continuó con síntomas severos de urgencia miccional y dolor incapacitante, afectando su calidad de vida.
Evaluación y Diagnóstico
En 2021, fue referida a nuestro centro, donde se confirmó el diagnóstico de cistitis eosinofílica agresiva mediante diversas pruebas, incluyendo cistoscopia, urografía intravenosa y análisis de sangre y orina.
Tratamiento y Evolución
Ante la falta de respuesta al tratamiento conservador, se decidió realizar una cistectomía simple con neovejiga ileal. La paciente tuvo una recuperación favorable y reportó una mejora significativa en su calidad de vida postoperatoria.
Conclusión
La cistitis eosinofílica es una enfermedad rara de la vejiga, caracterizada por una infiltración de eosinófilos y una reacción inflamatoria significativa. La mayoría de los casos responden bien a tratamientos conservadores, pero en casos severos puede ser necesaria la intervención quirúrgica. La cistectomía total puede ofrecer una solución definitiva, mejorando significativamente la calidad de vida y reduciendo el riesgo de complicaciones futuras.
Palabras clave: Cistitis eosinofílica, inflamación vesical, infiltración eosinofílica
Abstract:
Introduction
The patient, a 33-year-old woman, has a complex medical history including infectious mononucleosis at age 14 and multiple sclerosis since 2013.
Personal Background
She has undergone several surgical interventions: ovarian cyst torsion excision in 2012, urethral diverticulectomy in 2017, and urethrovaginal fistula correction in 2018. In 2019, she received periureteral submucosal Deflux injections for vesicoureteral reflux.
Clinical History
Since 2012, she has experienced multiple episodes of urinary tract infections, with several hospitalizations for pyelonephritis in 2016 and 2017. A diagnostic cystoscopy revealed lesions consistent with eosinophilic cystitis, leading to treatment with corticosteroids and oral anti-inflammatories. Despite treatment, the patient continued to experience severe symptoms of urinary urgency and debilitating pain, affecting her quality of life.
Evaluation and Diagnosis
In 2021, she was referred to our center, where the diagnosis of aggressive eosinophilic cystitis was confirmed through various tests, including cystoscopy, intravenous urography, and blood and urine analyses.
Treatment and Progress
Given the lack of response to conservative treatment, a simple cystectomy with ileal neobladder was performed. The patient had a favorable recovery and reported significant improvement in her postoperative quality of life.
Conclusion
Eosinophilic cystitis is a rare bladder disease characterized by eosinophil infiltration and significant inflammatory response. Most cases respond well to conservative treatments, but in severe cases, surgical intervention may be necessary. Total cystectomy can offer a definitive solution, significantly improving quality of life and reducing the risk of future complications.
Keywords: Eosinophilic cystitis, bladder inflammation, eosinophilic infiltration
ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente de 33 años, mujer, sin alergias medicamentosas conocidas. A los 14 años tuvo mononucleosis infecciosa. En 2013, fue diagnosticada con esclerosis múltiple, la cual debutó con neuritis óptica y se observaron siete lesiones en la sustancia blanca. Desde entonces, no ha habido nuevos brotes. En 2012, fue intervenida quirúrgicamente mediante laparoscopia para la exéresis de un quiste ovárico derecho torsionado. Tuvo un parto vaginal en 2015. En 2017, se sometió a una diverticulectomía uretral en un centro privado, y en 2018 se realizó la corrección de una fístula uretrovaginal. En 2019, recibió inyecciones de Deflux submucoso periureteral por reflujo vesicoureteral. Recibió tratamiento inicial para la esclerosis múltiple y posteriormente terapia modificadora de la enfermedad, permaneciendo estable hasta el momento del reporte del caso.
Además, es relevante mencionar que la paciente lleva un estilo de vida activo y, hasta el inicio de los síntomas urinarios severos, mantenía una rutina de ejercicio regular y trabajaba a tiempo completo. Sus antecedentes familiares no revelan enfermedades autoinmunes o trastornos inflamatorios significativos. No fuma y consume alcohol ocasionalmente. En cuanto a su dieta, no sigue ninguna restricción particular y tiene un índice de masa corporal dentro de los límites normales.
HISTORIA CLÍNICA
La paciente ha experimentado múltiples episodios de infección del tracto urinario recurrentes desde 2012, con más de cuatro ingresos por pielonefritis en 2016 y 2017. Durante estos ingresos, se evidenció ectasia renal derecha, lo que llevó a realizar una cistoscopia diagnóstica. La cistoscopia reveló lesiones eritematosas hemorrágicas y polipoideas en la pared vesical, de las cuales se tomaron biopsias que fueron compatibles con cistitis eosinofílica. Debido a estos hallazgos, se inició tratamiento con corticoesteroides y antiinflamatorios orales, así como la suspensión y cambio de fármacos modificadores de la enfermedad para la esclerosis múltiple.
Además, se evidenció un divertículo uretral que se decidió intervenir quirúrgicamente en un centro privado, posterior a lo cual apareció una fístula uretrovaginal que también fue reparada quirúrgicamente. En una nueva cistoscopia, se evidenció una extensión de las lesiones vesicales y un importante componente de reflujo vesicoureteral derecho, que condicionaba una ectasia renal del mismo lado. Se intervino colocando Deflux submucoso peri meato ureteral, pero la paciente continuó con síntomas significativos (Imagen 1).
En 2021, la paciente experimentó urgencia miccional acompañada de dolor incapacitante y cistitis y pielonefritis recurrentes, impidiendo sus actividades diarias. Fue referida a nuestro centro desde un centro privado, donde se realizaron los siguientes exámenes complementarios y confirmatorios:
Analítica sanguínea:
Bioquímica: Glucosa 130, Creatinina 0.7, Sodio 138, Potasio 4.2
Hemograma: Hemoglobina 12, VCM: 80, HCM: 20, Leucocitos 10,500 con 75% de neutrófilos
Estudio de coagulación: AP 80, Fibrinógeno 200, INR 1.1
Sedimento de orina: Nitritos -, Bacterias ++, Leucocitos 30
Urocultivo: Positivo para E. coli multisensible
Cistoscopia: Se evidenció un meato ureteral derecho refluyente, vejiga de pequeña capacidad con múltiples celdillas, presencia de lesiones polipoideas blanquecinas en fondo, cúpula y paredes laterales, y trígono con extensión difusa y un importante componente inflamatorio inespecífico (Imagen 2).
Urografía intravenosa: Sistema excretor izquierdo sin alteraciones. Ectasia renoureteral derecha grado III. Vejiga polilobulada (Imagen 3).
Anatomía patológica: Tejido necrótico y lesiones compatibles con cistitis eosinofílica.
TC abdominal con contraste: Hidronefrosis derecha y vejiga de pequeña capacidad (Imagen 4).
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN CLÍNICA
Ante los hallazgos de las pruebas y los resultados de la anatomía patológica, y considerando la calidad de vida de la paciente, así como las terapias de primera línea que había recibido, se decidió realizar una cistectomía simple más neovejiga ileal. Antes de la cirugía, se realizó un acondicionamiento físico y un protocolo de educación sobre el manejo de la neovejiga por parte del departamento de ostomías de nuestro centro. El postoperatorio transcurrió favorablemente y, tras cinco días de hospitalización y sin complicaciones, la paciente fue dada de alta médica. Fue valorada a las dos semanas por el equipo de ostomías, presentando una correcta evolución con la posterior retirada de catéteres ureterales. Finalmente, fue valorada en la consulta de urología, donde la paciente refirió una mejoría significativa en su calidad de vida, pudiendo retomar sus actividades diarias.
En la anatomía patológica final, se observaron focos de cistitis eosinofílica acompañados de metaplasia escamosa secundaria a la inflamación crónica.
DIAGNÓSTICO FINAL: CISTITIS EOSINOFÍLICA AGRESIVA
La cistitis eosinofílica es una patología de la vejiga extremadamente rara, descrita en distintos grupos de edad, siendo más común en adultos, quienes representan alrededor del 80% de los casos. Afecta principalmente a mujeres en dos tercios de los casos. Su incidencia y prevalencia son desconocidas debido a la escasez de casos reportados, así como su probable etiología específica1,2,3.
En la cistitis eosinofílica, se observa un componente inflamatorio significativo de la mucosa vesical con evolución aguda, crónica y recurrente, y una infiltración de eosinófilos en todas las capas vesicales, acompañada de áreas de fibrosis y necrosis4,5.
El mecanismo fisiopatológico no está claro, pero la principal hipótesis es una desregulación del sistema inmune, donde se produce una reacción de hipersensibilidad tipo I, desencadenada por algún tipo de antígeno. Entre los desencadenantes descritos se encuentran medicamentos, drogas tópicas, suturas e incluso diferentes tipos de alimentos6.
La presentación clínica es muy inespecífica, siendo la polaquiuria, el dolor suprapúbico y las cistitis recurrentes las formas más frecuentes de manifestación. En la mayoría de los pacientes pediátricos, la evolución suele ser autolimitada, mientras que en los adultos tiende a ser crónica.
Los estudios serológicos pueden mostrar elevaciones de los eosinófilos en sangre, aunque esto no es frecuente. La cistoscopia permite realizar un diagnóstico visual y macroscópico, mostrando generalmente una vejiga de escasa capacidad con lesiones eritematosas, edematosas y polipoideas, que son difíciles de diferenciar de otras patologías vesicales. El diagnóstico definitivo se basa en la anatomía patológica, que revela un infiltrado significativo de eosinófilos en las diferentes capas de la vejiga, siendo patognomónico encontrar el infiltrado de eosinófilos a nivel de la lámina propia y la capa muscular. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con tumores, cistitis intersticiales y tuberculosis urogenital 7,8.
La evolución de la cistitis eosinofílica puede ser autolimitada en ciertos casos, pero en otros, como en el caso de nuestra paciente, puede ser crónica y torpida, generando fibrosis vesical, reflujo vesicoureteral y uropatía obstructiva del tracto superior. Afortunadamente, esto ocurre en una minoría de los pacientes, aproximadamente el 7%1,2,3.
Siempre que sea posible, se recomienda un tratamiento conservador, que consiste en suspender el alérgeno e iniciar tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Si no hay respuesta, se puede iniciar tratamiento con corticosteroides, con una tasa de respuesta del 92%. Sin embargo, existe un pequeño grupo de pacientes que no responden al tratamiento conservador. En estos casos, se justifican intervenciones quirúrgicas como la cistectomía parcial, nefroureterectomías, cistoplastias de aumento y cistectomías totales, dependiendo de la región y extensión de las lesiones4,5.
Es importante identificar esta patología, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes mejorarán con terapias conservadoras, mejorando sustancialmente su calidad de vida. En el caso de nuestra paciente, al no responder a la terapia conservadora y al tratarse de una extensión completa de la patología en toda la vejiga, la cistectomía total ofreció una resolución definitiva, mejorando sustancialmente su calidad de vida. Además, la anatomía patológica final reveló focos de metaplasia escamosa asociada a los cambios inflamatorios crónicos, con una probabilidad del 30% de progresión maligna9.
Bibliografía
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