Manejo clínico del linfoma de Hodgkin

Manejo clínico del linfoma de Hodgkin

Autora principal: Alba Cirac Oriol

Vol. XX; nº 03; 74

Clinical management of Hodgkin lymphoma

Fecha de recepción: 25/11/2024

Fecha de aceptación: 04/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 03 Primera quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 03; 74

Autores: Alba Cirac Oriol; Pedro Roberto Sancho Ortega; María Ester Cano Serrano; Sheila Larrayad Sanz; Angie Yurani Ramos de los Ríos; Rocío del Pilar Pérez Orozco; Lorena Domínguez Cuevas

Centro de Trabajo actual: Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)

Resumen en español:

El linfoma de Hodgkin (LH) es un tipo de cáncer que afecta al sistema linfático, el cual es parte del sistema inmunológico del cuerpo. Se caracteriza por la presencia de células anormales llamadas células de Reed-Sternberg. Este linfoma puede comenzar en cualquier parte del sistema linfático, pero comúnmente se inicia en los ganglios linfáticos del cuello, las axilas o la ingle.

Los síntomas del linfoma de Hodgkin incluyen agrandamiento indoloro de los ganglios linfáticos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso inexplicada, fatiga y picazón en la piel. Aunque es poco común, el LH afecta principalmente a personas jóvenes, con un pico de incidencia entre los 15 y 35 años, y también en personas mayores de 55 años.

El tratamiento para el linfoma de Hodgkin incluye quimioterapia, radioterapia, o una combinación de ambos, y en muchos casos es curable. La tasa de supervivencia a largo plazo ha mejorado significativamente en las últimas décadas debido a los avances en los tratamientos. El diagnóstico temprano y la intervención son fundamentales para el éxito del tratamiento.

El pronóstico varía según el estadio en el que se diagnostique, pero con un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes puede alcanzar la remisión completa.

Palabras clave: cáncer, linfoma, Hodgkin, niños, linfático

Abstract:

Hodgkin’s lymphoma (HL) is a type of cancer that affects the lymphatic system, which is part of the body’s immune system. It is characterised by the presence of abnormal cells called Reed-Sternberg cells. Hodgkin’s lymphoma can start anywhere in the lymphatic system, but usually starts in the lymph nodes in the neck, armpits or groin.

Symptoms of Hodgkin’s lymphoma include painless enlarged lymph nodes, fever, night sweats, unexplained weight loss, fatigue and itchy skin. Although rare, Hodgkin’s lymphoma mainly affects young people, with a peak incidence between the ages of 15 and 35, and also people over the age of 55.

Treatment for Hodgkin’s lymphoma includes chemotherapy, radiotherapy or a combination of both, and in many cases it is curable. The long-term survival rate has improved significantly in recent decades due to advances in treatment. Early diagnosis and intervention are critical to successful treatment.

Prognosis varies depending on the stage of diagnosis, but with appropriate treatment, most patients can achieve complete remission.

Keywords: cancer, lymphoma, Hodgkin, children, lymphatic

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso Clínico:

Motivo de consulta

Paciente de 27 años, masculino, acude a consulta debido a la aparición de una masa indolora en el cuello, en la región supraclavicular izquierda. Refiere que notó la masa hace aproximadamente dos meses y que ha aumentado de tamaño. También menciona episodios de fiebre, especialmente en las noches, acompañada de sudoración profusa y pérdida de peso no intencional (aproximadamente 5 kg en los últimos tres meses). Niega dolor, tos, disnea o antecedentes de enfermedades previas de relevancia.

Historia clínica

El paciente reporta buen estado de salud hasta hace unos meses, cuando comenzó con síntomas inespecíficos. No tiene antecedentes familiares de cáncer o enfermedades hematológicas. No consume tabaco, alcohol ni drogas recreativas. Su alimentación es adecuada, y no ha presentado antecedentes de enfermedades autoinmunes, infecciosas ni alergias. En los últimos meses ha presentado una disminución del apetito y síntomas como fatiga persistente y prurito generalizado, sin erupciones en la piel. Estos síntomas lo llevaron a buscar atención médica.

Examen físico

En el examen físico, se observa una masa palpable, móvil y firme en la región supraclavicular izquierda de aproximadamente 3 cm. No es dolorosa a la palpación y no hay signos de inflamación en la piel adyacente. El resto del examen físico es normal, sin presencia de hepatoesplenomegalia, adenopatías en otras regiones o signos de infección.

Pruebas diagnósticas

1. Análisis de sangre:

   – Hemograma: leucocitosis leve, anemia normocítica normocrómica y aumento leve de la velocidad de sedimentación globular (VSG).

   – Panel hepático y renal: dentro de límites normales.

   – Pruebas de función tiroidea: normales.

   – Serología: negativo para VIH, hepatitis B y C.

2. Radiografía de tórax:

   – Se observa una leve opacidad en el mediastino superior, sugiriendo una posible adenopatía mediastinal.

3. Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis:

   – Presencia de adenopatías en la región cervical y supraclavicular, así como en el mediastino superior, de tamaño significativo. No se observan otras adenopatías abdominales ni pélvicas. El hígado y el bazo son de tamaño normal.

4. Biopsia ganglionar:

   – Se realiza una biopsia del ganglio supraclavicular afectado. La histopatología revela la presencia de células de Reed-Sternberg, características del linfoma de Hodgkin. La inmunohistoquímica confirma el diagnóstico, siendo positiva para CD30 y CD15, y negativa para CD45.

5. PET-CT:

   – La tomografía por emisión de positrones muestra captación aumentada en los ganglios linfáticos cervicales, supraclaviculares y mediastínicos, sin afectación de otros órganos.

Diagnóstico

Con base en los hallazgos clínicos, histopatológicos y de imágenes, se establece el diagnóstico de linfoma de Hodgkin, subtipo esclerosis nodular, en estadio IIA (presencia de adenopatías en dos regiones contiguas sin afectación de órganos extralinfáticos, y con síntomas sistémicos de tipo B).

Tratamiento

El tratamiento se inicia con quimioterapia de primera línea basada en el protocolo ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina):

– Ciclo de quimioterapia: se programan 6 ciclos de ABVD, administrados cada 2 semanas, con seguimiento de parámetros hematológicos y evaluaciones clínicas para monitorear la respuesta al tratamiento y efectos adversos.

– Radioterapia: en algunos casos, se puede considerar radioterapia en el área afectada, especialmente en estadios tempranos. En este caso, se planea radioterapia adyuvante para la región del mediastino al finalizar la quimioterapia, en función de la respuesta observada.

El tratamiento del linfoma de Hodgkin depende del estadio clínico, la edad, el estado general del paciente y la presencia de factores de riesgo. Generalmente, combina quimioterapia y radioterapia, con opciones más específicas según el subtipo y la respuesta al tratamiento.

1. Quimioterapia

• Esquemas estándar:
  • ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina): Primera línea en la mayoría de los pacientes, especialmente en estadios iniciales.
  • BEACOPP (Bleomicina, Etopósido, Adriamicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona): Usado en pacientes con enfermedad avanzada o factores pronósticos adversos.
• En estadios tempranos, 2-4 ciclos de ABVD suelen ser suficientes, seguidos de radioterapia.

2. Radioterapia

• Indicada tras quimioterapia en pacientes con enfermedad localizada (estadios I-II) para consolidar la remisión.
• Se utiliza radioterapia de campo reducido o radioterapia dirigida al sitio involucrado.

3. Terapias dirigidas y de rescate

• Brentuximab vedotin: Anticuerpo conjugado dirigido contra CD30, usado en casos refractarios o recaídos.
• Inhibidores de PD-1 (nivolumab, pembrolizumab): Inmunoterapia efectiva en linfoma refractario.
• Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos: Opción en enfermedad recaída.

Pronóstico

El linfoma de Hodgkin tiene un buen pronóstico en estadios tempranos, con tasas de supervivencia a 5 años superiores al 90% para pacientes jóvenes. La combinación de quimioterapia y, si es necesario, radioterapia, proporciona altas tasas de remisión completa. Factores pronósticos favorables incluyen el estadio temprano, ausencia de compromiso extralinfático y la respuesta favorable a los ciclos iniciales de quimioterapia.

El pronóstico del linfoma de Hodgkin es generalmente excelente con tratamiento adecuado. Factores que influyen incluyen:

1. Factores pronósticos favorables

• Estadio temprano (I-II).
• Ausencia de síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso >10%).
• Masa tumoral <10 cm o sin mediastino masivo.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) normal.

2. Factores de mal pronóstico

• Enfermedad avanzada (III-IV).
• Síntomas B presentes.
• Elevación de lactato deshidrogenasa (LDH).
• Índice Internacional Pronóstico (IPS) elevado (edad >45 años, albúmina baja, leucocitosis, linfopenia).

Tasas de supervivencia

• La supervivencia a 5 años es del 90% en estadios iniciales y del 75-85% en estadios avanzados.

Seguimiento

El seguimiento se realiza mediante visitas cada 3 meses durante los dos primeros años, con revisiones clínicas, hemogramas y estudios de imagen cuando sea necesario. Tras los dos primeros años, se amplía el intervalo a cada 6 meses hasta los 5 años, y luego de forma anual. La monitorización se centra en la detección de recurrencias y en el manejo de efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia y radioterapia.

El seguimiento es clave para detectar recidivas tempranas, complicaciones tardías del tratamiento (segundas neoplasias, cardiotoxicidad, neumonitis) y manejar efectos secundarios.

1. Frecuencia de controles:
   • Cada 3-6 meses durante los primeros 2 años.
   • Anualmente después del tercer año.
2. Estudios de imagen:
   • Tomografía por emisión de positrones (PET): Evaluación de respuesta post-tratamiento.
   • TAC: Para seguimiento de rutina en casos seleccionados.
3. Evaluación clínica y analítica:
   • Hemograma, función hepática y renal.
   • Síntomas B y exploración física detallada.
4. Control de toxicidad a largo plazo:
   • Ecocardiograma o resonancia cardíaca (en caso de tratamiento con antraciclinas).
   • Evaluación pulmonar (en caso de uso de bleomicina).
   • Vigilancia de neoplasias secundarias (mamografías, colonoscopias).

Discusión

El linfoma de Hodgkin es un tipo de linfoma poco común pero altamente tratable. La aparición de síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) suele estar asociada a una carga tumoral mayor y a veces se considera un factor pronóstico menos favorable. En el diagnóstico, la biopsia con la identificación de células de Reed-Sternberg es fundamental. La elección del tratamiento depende del estadio y la presencia de síntomas B. La combinación de ABVD y radioterapia ha demostrado ser eficaz y relativamente segura en estadios tempranos, permitiendo altas tasas de remisión.

El linfoma de Hodgkin ha pasado de ser una enfermedad potencialmente letal a un modelo de éxito terapéutico en oncología gracias a avances en quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia. Sin embargo, persisten desafíos:

1. Enfermedad refractaria o recaída:
   • Aunque la mayoría de los pacientes alcanzan la remisión, el 10-15% recae o muestra resistencia inicial. Las nuevas terapias dirigidas, como los inhibidores de PD-1 y brentuximab, han mejorado significativamente el manejo en estos casos.
2. Toxicidades tardías:
   • El uso de radioterapia y quimioterapia puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, fibrosis pulmonar y segundas neoplasias. Por ello, se busca reducir la exposición a tratamientos agresivos en pacientes con buen pronóstico.
3. Enfoques futuros:
   • Terapias adaptadas a la respuesta (estrategia de desescalamiento).
   • Medicina personalizada basada en biomarcadores.
   • Ensayos clínicos con combinaciones de inmunoterapia y quimioterapia.

En resumen, el linfoma de Hodgkin presenta altas tasas de curación, pero exige un enfoque cuidadoso para equilibrar eficacia y reducción de toxicidades. El manejo multidisciplinario es fundamental para optimizar los resultados a corto y largo plazo.

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