Manejo de diverticulitis en el Adulto Mayor

Manejo de diverticulitis en el Adulto Mayor

Autor principal: Dr. Alberto Quesada Pacheco

Vol. XVII; nº 11; 439

Management of acute diverticulitis in elderly

Fecha de recepción: 16/05/2022

Fecha de aceptación: 08/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 439

Autores:

Dr. Alberto Quesada Pacheco

Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

Orcid: 0000-0001-6297-1329

Dr. Jhossting Orias Durán

Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID: 0000-0003-3199-3431

Dra. Gloriana Bonilla Álvarez

Médico General, Hospital Nacional Psiquiátrico, San José, Costa Rica

ORCID: 0000-0003-2121-9872

Dra. María Fernanda Valverde Solano

Médico General, Servicio de Medicina Interna, Centro Especializado de Atención a Pacientes con Covid 19 (CEACO), San José, Costa Rica

ORCID: 0000-0002-8267-2358

Carolina María Gutiérrez Méndez

Bachiller en Ciencias Médicas, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica

ORCID: 0000-0003-0568-9495

Dra. Nikole Trejos Castro

Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San José, Costa Rica.

ORCID: 0000-0002-4911-3992

Resumen

La diverticulitis es una enfermedad común en adultos mayores, caracterizada por dolor abdominal que puede presentarse como un cuadro de abdomen agudo. Es la principal causa de resección electiva de colon, ya que sus complicaciones, pese a ser poco frecuentes, pueden ser potencialmente mortales. En adultos mayores, el diagnóstico de la enfermedad es difícil por lo que se debe hacer uso de estudios temprano de imágenes. La tomografía axial computarizada es necesaria para realizar la clasificación Hinchey, que es de gran utilidad clínica para poder tomar decisiones de manejo. El manejo de la diverticulitis aguda en el adulto mayor debe ser cuidadosamente seleccionado, tomando en cuenta el estado basal del paciente, sus comorbilidades, la clasificación de Hinchey, el estado de sepsis y hemodinámico. Esto aplica tanto para definir si se da manejo hospitalario o extrahospitalario y además para valorar si el tratamiento médico o quirúrgico. En la enfermedad no complicada se puede dar antibioticoterapia y se opta por ingreso hospitalario cuando no hay mejoría o presenta complicaciones como lo son: el absceso, perforación, obstrucción o fístulas, que ameritan tratamiento intravenoso o quirúrgico de urgencia. El abordaje quirúrgico, la técnica a emplearse y el momento oportuno para la intervención, se determina de forma individualizada.

Palabras clave: Dolor abdominal, Colon, Pacientes ambulatorios, Anciano, Diverticulitis.

Abstract

Diverticulitis is common among the elderly. The clinical features include episodes of abdominal pain, especially in the lower left abdomen. Despite it being a benign disease, it is the main cause for elective colonic resection, because even though complications are seldom, they could be life threatening. In the elderly, the diagnosis can be difficult, so imaging studies need to be ordered as soon as possible. The CT is necessary both for the diagnosis, and to establish the Hinchey classification of diverticulitis, which helps make clinical and surgical decisions. Acute diverticulitis treatment in the elderly needs to be carefully selected, considering the comorbilities, basal status of the patient, sepsis and hemodynamic status, and the Hinchey classification. Outpatient treatment with antibiotics and high fiber diet can be chosen if the patient has an uncomplicated disease. Otherwise, admission and in-patient management is precise in order to improve medical condition with IV medication, and, if necessary, surgical treatment for complications such as abscesses, perforations, obstructions, and fistulaes. Surgical approach, technique, and timing, are determined on a case-to-case basis.

Keywords: Abdominal pain, Colon, Outpatients, Elderly, Diverticulitis.

Metodología

Para la creación de este artículo, se consultaron bases de datos de PubMed, Clinical Key; así como guías europeas y americanas. En total se recopilaron 74 artículos, de los cuales se seleccionaron 42 referencias bibliográficas, las cuales contenían información clara y precisa para el desarrollo del presente trabajo. Para esto, se utilizaron términos de búsqueda como: “Diverticulitis” combinando con “Clinical features”, “Diagnosis”, “Treatment”, “Management” y “Elderly”,

Introducción

La diverticulitis se define como una inflamación o una infección macroscópica, con significancia clínica, en un segmento colónico con divertículos (1,2). Un divertículo corresponde a una invaginación con una pared delgada cubierta de cólico mucoso y seroso con ausencia de muscularis, que se asemeja a una «hernia». La existencia de múltiples divertículos se define por el término diverticulosis. Su número puede variar de una a varias decenas; se pueden distribuir en todo el marco del colon, pero se encuentran principalmente en el colon izquierdo (3).

La enfermedad diverticular es común entre los adultos mayores, con una incidencia documentada de más del 66% en mayores de 65 años, y puede alcanzar hasta más de un 80% para individuos mayores de 80 años (4). La enfermedad diverticular ocurre con frecuencia en los países occidentales y supone una carga importante para la asistencia sanitaria. Aproximadamente el 20% de todos los pacientes con divertículos van a desarrollar diverticulitis aguda (5). La patología sigue siendo la indicación principal para la resección electiva de colon (2). Si no se trata, la inflamación diverticular puede volverse crónica o progresar, lo que lleva a la translocación bacteriana o incluso a la perforación del colon responsable de la peritonitis. Sin embargo, la evolución es generalmente benigna a largo plazo, con una incidencia muy baja de complicaciones posteriores (3).

Epidemiología

La diverticulosis colónica es una de las enfermedades más comunes del tracto digestivo en los países occidentales (6).  Los adultos mayores con diverticulitis tienden a ser mujeres, y se someten a menos cirugías electivas en comparación con los pacientes menores de 65 años (7). La diverticulosis está asociada con la edad, su prevalencia es más alta en individuos de 80 años y mayores (6).

Junto con la hemorragia diverticular, la diverticulitis es el diagnóstico gastrointestinal más común en los hospitales de EE. UU. Entre 1998 y 2005, los ingresos hospitalarios y las operaciones electivas aumentaron entre 26% y un 29% (8), y esta prevalencia está aumentando debido al envejecimiento de la población (3).

El 85% de los episodios de diverticulitis aguda son no complicadas (definidos por la ausencia de absceso, obstrucción intestinal, perforación o formación de fístulas), aunque del 15% al 30% de los pacientes que la  desarrollan experimentan recurrencia (2).

Etiología

La explicación para la formación de divertículos es un deterioro de la motilidad intestinal que conduce a un aumento de la presión intraluminal. Esto daría lugar a la formación de «hernias» a partir de puntos de debilidad en la pared del colon (vasa recta) (3). La obesidad, la dieta baja en fibra y los factores de estilo de vida se consideran factores de riesgo para la enfermedad diverticular (9). Otros factores de riesgo asociados son el fumado, uso de antiinflamatorios no esteroideos, exceso de consumo de alcohol, carnes rojas y genética (10)

Los divertículos se forman en los puntos débiles de la pared del colon, que generalmente es donde las arterias penetran en la túnica muscular para nutrir la capa mucosa. La mucosa del colon se hernia a través de las capas del músculo liso. Cambios estructurales adicionales, como el engrosamiento de las capas musculares circular y longitudinal, causan comúnmente los divertículos sigmoides. La hipertrofia y la contracción de los músculos aumentan la presión intraluminal y el grado de hernia y podrían explicarse por el consumo de una dieta baja en residuos, lo que reduce el volumen fecal, reduciendo así el diámetro del colon. Además, la ley de Laplace puede explicar los divertículos en el colon sigmoides: la presión de la pared aumenta a medida que disminuye el diámetro de una estructura cilíndrica. Debido a que el colon sigmoides es el segmento de colon con el diámetro más pequeño, la presión dentro del área puede aumentar lo suficiente como para romper los divertículos (11).

El mecanismo por el cual un divertículo puede inflamarse es desconocido. Una de las hipótesis sería una desregulación de la flora bacteriana del colon en relación con los trastornos de la motilidad intestinal (3).

Cuadro clínico

El dolor abdominal agudo es una de las razones más comunes por el cual los pacientes mayores consultan en emergencias. La capacidad de determinar con precisión y eficacia la causa del dolor abdominal disminuye a medida que avanza la edad del paciente (12).

La diverticulitis aguda es un escenario clínico caracterizado en la literatura por presentar dolor intenso, prolongado y bajo del abdomen inferior (generalmente en el lado izquierdo), fiebre y leucocitosis (6). Esta triada se encuentra únicamente entre un 10% a un 39% de los pacientes (10). Otros síntomas que se pueden presentar es un dolor abdominal leve,  distensión abdominal y trastornos del tránsito (3).

La evaluación del dolor abdominal en los ancianos puede verse confundida por una presentación tardía o atípica, limitaciones en la toma de historia y examen físico, signos vitales poco confiables y no presentar cambios en los valores de laboratorio. Además dolor abdominal agudo en los ancianos se debe más comúnmente a emergencias vasculares y quirúrgicas potencialmente mortales que en las poblaciones más jóvenes (12). Al mismo tiempo, dada la frecuencia tanto del intestino irritable (10-20%) y la diverticulosis en los adultos mayores; es frecuente que coexistan. Esto probablemente explica una cierta predisposición subyacente. La diferenciación de estas dos condiciones es difícil y debe basarse principalmente en la historia clínica (es decir, la duración de los síntomas, la edad al inicio de los síntomas, el episodio documentado de diverticulitis aguda). La presentación clínica varía de acuerdo con la extensión y la gravedad del proceso inflamatorio, desde un simple episodio doloroso hasta el abdomen quirúrgico. La gravedad de los síntomas parece estar asociada con la gravedad de la diverticulitis (3).

Diagnóstico

Cuando un paciente presenta síntomas de diverticulitis, se debe obtener una historia clínica detallada y realizar un examen físico completo para determinar la presencia de dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, una masa palpable o peritonitis (10). En los adultos mayores, los valores de laboratorio pueden no ser confiables  y la literatura promueve el uso de estudio por imágenes de manera temprana (12).

Clasificación

En 1978 se describió un primer sistema de clasificación para la diverticulitis aguda. La etapa I es un absceso pericólico confinado. La etapa II es un absceso distante. La etapa III es una peritonitis generalizada causada por la ruptura de un absceso pericólico o pélvico, «no comunicante» con la luz intestinal debido a la obliteración del cuello diverticular por inflamación. La etapa IV es la peritonitis fecal causada por la perforación libre de un divertículo (13).

En 1999 se actualizó el sistema de clasificación, conocido como Clasificación de Hinchey modificada, la cual lo divide por estadios. En el estadio 0 hay diverticulitis clínicamente leve, y en el estadio I hay un absceso pericólico. En el estadio IIA hay absceso distante susceptible de drenaje percutáneo y en el IIB un absceso complejo asociado con o sin fístula. El estadio III incluye una peritonitis purulenta generalizada y en el estadio IV hay peritonitis fecal (14)

Manejo

Manejo Extrahospitalario

El manejo extrahospitalario en la población adulta mayor suele reservarse para pacientes entre 65 y 75 años (19,20). Múltiples estudios han demostrado una adecuada evolución en pacientes con diverticulitis no complicada, que han sido sometidos a manejo médico en su hogar (17,21) . Estos resultados se mantienen aún en población con comorbilidades como cardiopatías, diabetes y enfermedad renal crónica (19).

En los pacientes inmunocompetentes con enfermedad aguda no complicada el manejo se basa en la analgesia sin la necesidad de antibióticos (22,23) . El manejo extrahospitalario se basa en antibioticoterapia por 7 a 10 días,  modificaciones en la dieta, las cuales incluyen una dieta líquida por 48 a 72  horas o hasta la resolución de los síntomas, luego se avanza a una dieta blanda hasta llegar a una dieta regular, según la tolerancia del paciente (20,24,25) y analgesia con acetaminofén, se debe evitar el uso de antinflamatorios no esteroideos (23). Se ha demostrado con estudios el éxito del tratamiento con antibióticos orales a nivel extrahospitalario, en pacientes con enfermedad no complicada (20,24). Algunas investigaciones han evidenciado la necesidad de realizar colectomías de emergencia, entre el 0.05% al 5%  en pacientes que no requirieron cirugía al momento de iniciar el cuadro clínico (26,27). En la población adulta mayor un requisito es que el paciente sea independiente para las actividades diarias y/o que posea una red de apoyo adecuada, con el fin de asegurar la toma del tratamiento,  así como de ser capaz de asistir al paciente en caso de ser necesario (24).

Algunos estudios han comparado la eficacia de recibir el tratamiento antibiótico vía oral versus vía intravenosa. Los resultados no demostraron inferioridad de la vía oral; por el contrario presentaron una resolución completa del cuadro sintomatológico, entre el 70-100% de los casos tanto en población adulta como geriátrica (25,28); El tratamiento para la diverticulitis debe incluir antibióticos que cubran la flora gastrointestinal, la cual incluye bacilos gram negativos y anaerobios, principalmente la Esterichia coli y el Bacteroides fragilis (29,30) .

La primera línea de tratamiento con antibióticos consiste en el uso de amoxacilina con ácido clavulánico en dosis de 500/125mg TID. En las opciones de segunda línea se encuentran: trimetoprima 200mg BID más metronidazol 400mg TID o ciprofloxacina 500mg BID junto con metronidazol 500mg TID -este régimen es utilizado solamente al cambiar de tratamiento IV a oral (23). El uso de antibióticos suele ser por 5 días. El uso de analgesia concomitante con acetaminofén 1g TID también se encuentra recomendado (23,26). Luego de iniciar el tratamiento extrahospitalario es importante el seguimiento entre los 2 y 3 días para verificar la resolución de los síntomas (24).

Manejo Hospitalario 

Los criterios de hospitalización de los pacientes son:

• Un TAC que demuestre una diverticulitis complicada con perforación, absceso, obstrucción y fistulización.
• Una diverticulitis no complicada, grado 0, I, IIA y IIB que incluya 1 o más de los siguientes:
  • Fiebre mayor a 39.2 grados Celsius.
  • Inmunodepresión (Diabetes no controlada, VIH avanzado, uso crónico de esteroides).
  • Importante leucocitosis.
  • Edad mayor a 75 años.
  • Intenso dolor abdominal o peritonitis difusa.
  • Intolerancia a la vía oral o deshidratación.
  • Falta de sistema de apoyo.
  • Falla de tratamiento ambulatorio (11,15–19)

El manejo intrahospitalario se reserva para los pacientes que cumplen los criterios de hospitalización o que no han mejorado con tratamiento extrahospitalario (30,31). Estos pacientes suelen requerir antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro, eliminación de la ingesta vía oral y restitución de fluidos de forma intravenosa (20,23,25,32). Se espera que la mejoría clínica se evidencie a los 2 y los 4 días de iniciar el tratamiento, momento en el cual podría trasladarse a tratamiento vía oral y continuar el tratamiento de manera ambulatoria (23,29). Existen varias opciones de primera línea para el tratamiento antibiótico en paciente hospitalizados. La amoxacilina con ácido clavulánico en dosis de 1,2g TID, amoxacilina 500mg TID con gentamicina en dosis entre 5-7mg/kg/día más metronidazol 500mg TID, y por último ciprofloxacina 400mg BID junto con metronidazol 500mg TID.  (x).

Entre un 15% y 30% de los pacientes hospitalizados por diverticulitis aguda van a requerir intervención quirúrgica durante su internamiento (32). La colectomía en casos no complicados de diverticulitis continua en descenso (33). Actualmente los procedimientos quirúrgicos suelen reservarse para el maneo de las complicaciones; perforaciones, abscesos, obstrucciones y fistulas (34).

Complicaciones

Las complicaciones de la diverticulitis como lo son abscesos, fístulas, perforaciones, y obstrucciones intestinales, son relativamente infrecuentes. Sin embargo, si se presentan, se han asociado hasta en un 40% en la recurrencia de diverticulitis (8). Es por ello que plantearse un manejo quirúrgico ante las mismas parece razonable, aunque en algunos casos se pueden tratar de manera conservadora (8).

En el adulto mayor en general, la resección colónica electiva es menos frecuente, pero es esta población la que está más asociada a intervenciones quirúrgicas de emergencia (6). Es por ello que al abordar un paciente adulto mayor con diverticulitis complicada, se debe tomar en cuenta cuatro factores importantes previo a la toma de decisiones las cuales serían: la severidad de cuadro clínico, el estado hemodinámico, las comorbilidades preexistentes y el estado basal o fragilidad del mismo (6,11,35). El abordaje multifactorial resulta imperante en esta población y las decisiones de manejo quirúrgico o conservador se deben realizar no solo basados en el estado de sepsis o clasificación Hinchey, ya que estos, más que definir el manejo, son criterios de estratificación y clasificación (6). En los casos en los cuales se decide la vía quirúrgica, la elección del procedimiento de igual manera tiene que estar basada en los parámetros antes mencionados, siendo el procedimiento Hartmann de los más frecuentes en los adultos mayores, pero no el único que se emplea en ellos (6,11,36).  En el Anexo 1, se resume un algoritmo propuesto por Cirocchi y colaboradores, con respecto a qué procedimiento quirúrgico utilizar en distintos escenarios clínicos (6).

Con respecto a la vía de acceso, pese a la controversia existente con la cirugía laparoscópica, en un estudio de Sung y colaboradores se determina que el proceso de recuperación postoperatorio de una cirugía laparoscópica, no posee peores resultados en comparación con la cirugía abierta,  incluso autores como Gentile y colaboradores indican que se ha demostrado una disminución en la tasa de mortalidad y morbilidad en los pacientes adultos mayores (36,37). Sin embargo, Torichi et al. mencionan que aún no hay cabida para la cirugía laparoscópica, cuando se trata de diverticulitis Hinchey III y IV (38), por lo cual, determinar cuál es más favorable es tema aún de debate.

1. Absceso

Esta complicación ocurre en aproximadamente un 15% de los casos de diverticulitis complicada y su abordaje ha ido modificándose con el paso del tiempo. Actualmente se sugiere un manejo menos invasivo con tratamiento antibiótico intravenoso, en caso de absceso pequeño (<3 cm) pericólico y antibioticoterapia más drenaje percutáneo en caso de absceso pélvico o absceso grande (definido absceso grande el cual presenta un diámetro de 3-5 cm o mayor); siendo el tamaño del absceso uno de los factores de riesgo para recurrencia y readmisión por la patología, hasta la misma realización de cirugía de emergencia e inclusive la muerte (15,38,39,42). En abscesos de tamaño menor a 3 cm se recomienda iniciar con antibioticoterapia intravenosa y valorar en 48 horas con imágenes,  en aras de virar a terapia oral cuando sea posible (11).  Algunos autores proponen la vía quirúrgica en aquellos pacientes cuya evolución clínica no mejora, esto pese a uso de antibioticoterapia intravenosa por 3 a 5 días o los cuales presentan cambios en tomografía axial computarizada, con respecto a la de ingreso (11). Sin embargo, como nos referimos propiamente a población adulta mayor se debe tomar en cuenta siempre la condición basal del paciente y sus comorbilidades (11,39).

2. Perforación

La perforación es una de las indicaciones más importantes para cirugía de emergencia  ya que es una situación de inminente peligro para la vida, en especial si se asocia a peritonitis (11,22,23,37,38,40,42). En algunos casos altamente seleccionados que presenten perforación sin datos de sepsis o sin cambios peritoníticos, podrían ser tratados médicamente inicialmente para evitar la cirugía de emergencia debido su alta morbilidad (15). Cabe destacar que los pacientes adultos mayores tienen una mayor tasa de mortalidad posterior a una intervención quirúrgica de emergencia por lo que la decisión de manejo quirúrgico debe evaluarse cuidadosamente (22).

Como se observa en la figura 1, existen diferentes procedimientos que se pueden realizar en los adultos mayores con peritonitis secundaria a perforación de diverticulitis, esto basado además en la clasificación Hinchey, en el estado basal del paciente y su estado hemodinámico (6).

Por mucho tiempo, el procedimiento Hartmann se consolidó como el estándar para tratar esta complicación, esto porque se realiza en un menor tiempo quirúrgico y porque al no realizar la anastomosis en el primer tiempo quirúrgico, reduce el riesgo de fugas postoperatoria (38,40). Además, es fuertemente recomendado en casos con inestabilidad hemodinámica, donde es imperante una intervención quirúrgica(22). Sin embargo, la segunda etapa del mismo, se ha asociado a una morbimortalidad considerable, por lo que a muchos pacientes no se les revierte la colostomía que debía ser temporal (40).

Otra de las opciones quirúrgicas disponibles consiste en la anastomosis primaria con derivación proximal, la cual se ha establecido como un procedimiento seguro y en ocasiones más favorable que el procedimiento Hartmann, pero que requiere de un “ideal” de paciente ya que el éxito de este abordaje depende de la estabilidad hemodinámica, sepsis, comorbilidades y estado basal del paciente, todo esto junto a la expertiz del cirujano (6,40).

Se propone además la cirugía de control de daños y lavado quirúrgico como una opción viable en casos específicos, en los cuales no hay condiciones óptimas para un procedimiento complejo pero que requieren manejo quirúrgico, por ejemplo, en el caso de peritonitis purulenta en un paciente hemodinámicamente inestable y con sepsis. Cabe destacar que este manejo aún no se encuentra estandarizado dentro de las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirujanos de colon y recto (6,22,40).

Con respecto a la técnica de acceso, cuando se presenta perforación con peritonitis que amerite resección intestinal, se recomienda el acceso laparoscópico debido a que se ha observado disminución de las complicaciones postoperatorias al aplicar. Este abordaje debe ser evaluado por el cirujano, basado en su propia experiencia con la técnica y al cuadro clínico de cada paciente (22).

3. Fístula

Las fístulas son complicaciones que ocurren en un aproximadamente 2% de los casos de diverticulitis, su diagnóstico es usualmente clínico y el abordaje quirúrgico es necesario en caso de presentarlas (15,26). Actualmente el abordaje laparoscópico es más frecuente para tratar complicaciones de diverticulitis como las fístulas, tanto colovesical como colovaginal. En los casos de fístulas es necesario además realizar, el abordaje de la diverticulitis y estudios  para descartar procesos neoplásicos asociados (26).

La fístula colovesical es la más frecuente y sus síntomas son neumaturia y fecaluria. La cirugía elegida es principalmente la resección del sigmoides con anastomosis primaria y el defecto vesical se trata por medio de drenaje con un catéter por 7 a 10 días (26).

Las fístulas colovaginales son poco frecuentes y ocurren principalmente en mujeres que han sido sometidas a histerectomía. Su diagnóstico es totalmente clínico mediante flatulencias y heces a través de la vagina, se confirma por medio de endoscopía vaginal o anal. Pacientes sin sepsis en su presentación inicial, se pueden someter a cirugía electiva de resección de colon sigmoides con anastomosis primaria y la vagina puede dejarse para drenar espontáneamente, sin embargo otra opción es  corregirla con suturas absorbibles y colocar omento entre el sitio de anastomosis y la vagina (26).

4. Obstrucción

La obstrucción intestinal debido a diverticulitis ocurre de manera infrecuente. Es debida a episodios repetitivos de edema, espasmos e inflamación que causan estenosis colónica,  cuando ocurre un episodio de inflamación aguda se da la obstrucción (26). La resección quirúrgica es usualmente necesaria para aliviar los síntomas, pero se realiza idealmente posterior a la resolución de la diverticulitis aguda y la obstrucción intestinal, mediante cirugía electiva (15,26). En casos que ameriten el procedimiento quirúrgico de emergencias se prefiere la resección del colon afectado más colostomía terminal, debido a que la falta de preparación intestinal y la dilatación del intestino proximal limitan realizar la anastomosis primaria de manera segura (26).

Seguimiento

Cuando la diverticulitis colónica se trata de forma conservadora, se informa que la tasa de recurrencia general es del 18,1% y el intervalo medio hasta el inicio de la recurrencia es de 4 a 5 meses (38). Después de la resolución de un episodio de diverticulitis, una variedad de agentes puede ser efectivos para prevenir futuros ataques los cuales serían: La fibra suplementaria, la rifaximina, los antiespasmódicos, la mesalamina y los probióticos, estos sean han estudiado en ensayos aleatorizados y controlados, así como en estudios menos rigurosos que incluyeron pacientes heterogéneos y que caracterizaron mal los antecedentes de diverticulitis en los sujetos del estudio. Aunque parte de la literatura sugiere un beneficio protector para estos agentes, su papel en la prevención de la diverticulitis aún no se ha definido (41)

Conclusiones

El dolor abdominal es una causa frecuente de consulta de los adultos mayores en el servicio de emergencias, y la diverticulitis suele ser una causa común. Por lo general, se presenta con un dolor intenso en cuadrante inferior izquierdo, acompañado de fiebre y leucocitosis. Sin embargo, el reto clínico para el diagnóstico aumenta conforme aumenta la edad del paciente, y esta puede confundirse con otras patologías (como el síndrome de intestino irritable), por lo que se recomienda el estudio con un TAC de forma temprana.

El manejo depende del grado en que se encuentre la diverticulitis, Por lo general, al ser procesos no complicados, tienden a manejarse ambulatoriamente, sin embargo existen casos en los cuales el adulto mayor presenta criterios de hospitalización y además factores de riesgos, esto genera que su manejo sea de forma intrahospitalaria y así como cuando se presentan diverticulitis complicada (Absceso, perforación o fístula), el manejo depende de la estabilidad hemodinámica del paciente  y  si cumple con criterios de sepsis o de fragilidad.

Financiamiento

La presente investigación no tiene ayudas específicas de agencias del sector público, sector comercial o Entidades con ánimos de lucro.

Conflicto de Interés

Los autores no reportan ningún conflicto de interés

Ver anexo

Bibliografía

(1)      Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012;99:532-9. https://doi.org/10.1002/bjs.8688.

(2)      Shah SD, Cifu AS. Management of acute diverticulitis. JAMA – J Am Med Assoc 2017;318:291-2. https://doi.org/10.1001/jama.2017.6373.

(3)      Dréanic J, Sion E, Dhooge M, Dousset B, Camus M, Chaussade S, et al. Traitement de la diverticulite aiguë sigmoïdienne : Revue de la littérature. Press Medicale 2015;44:1113-25. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2015.08.004.

(4)      Lidsky ME, Thacker JKM, Lagoo-Deenadayalan SA, Scarborough JE. Advanced age is an independent predictor for increased morbidity and mortality after emergent surgery for diverticulitis. Surg (United States) 2012;152:465-72. https://doi.org/10.1016/j.surg.2012.06.038.

(5)      Van De Wall BJM, Poerink JA, Draaisma WA, Reitsma JB, Consten ECJ, Broeders IAMJ. Diverticulitis in young versus elderly patients: A meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2013;48:643-51. https://doi.org/10.3109/00365521.2012.758765.

(6)      Cirocchi R, Nascimbeni R, Binda GA, Vettoretto N, Cuomo R, Gambassi G, et al. Surgical treatment of acute complicated diverticulitis in the elderly. Minerva Chir 2019;74:465-71. https://doi.org/10.23736/S0026-4733.18.07744-1.

(7)      Katz LH, Guy DD, Lahat A, Gafter-Gvili A, Bar-Meir S. Diverticulitis in the young is not more aggressive than in the elderly, but it tends to recur more often: Systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:1274-81. https://doi.org/10.1111/jgh.12274.

(8)      Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, Fletcher JG, Ewelukwa O, Pendlimari R, et al. Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 2015;110:1589-96. https://doi.org/10.1038/ajg.2015.302.

(9)      Spiridakis KG, Intzepogazoglou DS, Flamourakis ME, Sfakianakis EE, Gkionis IG, Strataki KG, et al. Acute diverticulitis in patients under 50 years of age. G Chir 2018;39:319-22.

(10)    Liner K, Sandor P. Changing theories on the pathogenesis and risk factors for diverticulitis. J Am Acad Physician Assist 2018;31:36-41. https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000545069.63602.26.

(11)    Ellison DL. Acute Diverticulitis Management. Crit Care Nurs Clin North Am 2018;30:67-74. https://doi.org/10.1016/j.cnc.2017.10.006.

(12)    Gardner CS, Jaffe TA, Nelson RC. Impact of CT in elderly patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain. Abdom Imaging 2015;40:2877-82. https://doi.org/10.1007/s00261-015-0419-7.

(13)    Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109.

(14)    Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: Results of a consensus development conference. Surg. Endosc., vol. 13, 1999, p. 430-6. https://doi.org/10.1007/s004649901007.

(15)    Swanson SM, Strate LL. Acute colonic diverticulitis. Ann Intern Med 2018;168:ITC65-79. https://doi.org/10.7326/AITC201805010.

(16)    Bolkenstein H, Draaisma W, van de Wall B, Consten E, Broeders I. Treatment of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: risk factors for treatment failure. Int J Colorectal Dis 2018;33:863-9. https://doi.org/10.1007/s00384-018-3055-1.

(17)    Mizuki A, Nagata H, Tatemichi M, Kaneda S, Tsukada N, Ishii H, et al. The out-patient management of patients with acute mild-to-moderate colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:889-97. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2005.02422.x.

(18)    Moghadamyeghaneh Z, Carmichael JC, Smith BR, Mills S, Pigazzi A, Nguyen NT, et al. A comparison of outcomes of emergent, urgent, and elective surgical treatment of diverticulitis. Am J Surg 2015;210:838-45. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2015.04.010.

(19)    Rodríguez-Cerrillo M, Poza-Montoro A, Fernandez-Diaz E, Matesanz-David M, Iñurrieta Romero A. Treatment of elderly patients with uncomplicated diverticulitis, even with comorbidity, at home. Eur J Intern Med 2013;24:430-2. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2013.03.016.

(20)    Feingold D, Steele SR, Lee S, Kaiser A, Boushey R, Buie WD, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2014;57:284-94. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000075.

(21)    Aprea G, Giugliano A, Canfora A, Ferronetti A, Guida F, Ciciriello MB, et al. Acute diverticulitis: surgery timing in elderly patients. BMC Surg 2013;13:2-4. https://doi.org/10.1186/1471-2482-13-s1-a3.

(22)    Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, Arolfo S, Berler D, Curtis NJ, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice. Surg. Endosc., vol. 33, Springer New York LLC; 2019, p. 2726-41. https://doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z.

(23)    National Institute for Health and Care Excellence. Diverticular disease: diagnosis and management (Internet). (London) NICE; 2019. (actualizado 2019 Nov; citado 2020 1 de Mayo). (Clinical guideline (NG147)). Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng147

(24)    Alonso S, Pera M, Parés D, Pascual M, Gil MJ, Courtier R, et al. Outpatient treatment of patients with uncomplicated acute diverticulitis. Color Dis 2010;12:e278-82. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2009.02122.x.

(25)    Thornton SC, Study C. Principles and Practice of Geriatric Surgery. Princ Pract Geriatr Surg 2011. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-6999-6.

(26)    Janes S, Meagher A, Frizelle FA. Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg 2005;92:133-42. https://doi.org/10.1002/bjs.4873.

(27)    Anaya DA, Flum DR. Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch Surg 2005;140:681-5. https://doi.org/10.1001/archsurg.140.7.681.

(28)    Ridgway PF, Latif A, Shabbir J, Ofriokuma F, Hurley MJ, Evoy D, et al. Randomized controlled trial of oral vs intravenous therapy for the clinically diagnosed acute uncomplicated diverticulitis. Color Dis 2009;11:941-6. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01737.x.

(29)    Ribas Y, Bombardó J, Aguilar F, Jovell E, Alcantara-Moral M, Campillo F, et al. Prospective randomized clinical trial assessing the efficacy of a short course of intravenously administered amoxicillin plus clavulanic acid followed by oral antibiotic in patients with uncomplicated acute diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2010;25:1363-70. https://doi.org/10.1007/s00384-010-0967-9.

(30)    Dharmarajan S, Hunt SR, Birnbaum EH, Fleshman JW, Mutch MG. The efficacy of nonoperative management of acute complicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2011;54:663-71. https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e31820ef759.

(31)    Shabanzadeh DM, Wille-Jørgensen P. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev 2012. https://doi.org/10.1002/14651858.cd009092.pub2.

(32)    Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and Management of Diverticular Disease of The Colon in Adults. Am J Gastroenterol 1999;94:3110-21. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.1999.01501.x.

(33)    Ricciardi R, Baxter NN, Read TE, Marcello PW, Hall J, Roberts PL. Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis? Dis Colon Rectum 2009;52:1558-63. https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e3181a90a5b.

(34)    Cirocchi R, Afshar S, Di Saverio S, Popivanov G, De Sol A, Gubbiotti F, et al. A historical review of surgery for peritonitis secondary to acute colonic diverticulitis: From Lockhart-Mummery to evidence-based medicine. World J Emerg Surg 2017;12:1-24. https://doi.org/10.1186/s13017-017-0120-y.

(35)    Veracruz E De, Pérez-morales AG, Roesch-dietlen F, Martínez-fernández S, Delgado JAG, Remes-troche M, et al. Enfermedad diverticular complicada . Manejo 2011;33:243-7.

(36)    Gentile V, Ferrarese A, Marola S, Surace A, Borello A, Ferrara Y, et al. Perioperative and postoperative outcomes of perforated diverticulitis Hinchey II and III: Open Hartmann’s procedure vs. laparoscopic lavage and drainage in the elderly. Int J Surg 2014;12:S86-9. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.08.373.

(37)    An SB, Kim BC, Kim JY, Kim JW, Lee SJ. Results of laparotomy and laparoscopy for perforated colonic diverticulitis. J Soc Laparoendosc Surg 2019;23. https://doi.org/10.4293/JSLS.2019.00007.

(38)    Tochigi T, Kosugi C, Shuto K, Mori M, Hirano A, Koda K. Management of complicated diverticulitis of the colon. Ann Gastroenterol Surg 2018;2:22-7. https://doi.org/10.1002/ags3.12035.

(39)    Lambrichts DPV, Bolkenstein HE, van der Does DCHE, Dieleman D, Crolla RMPH, Dekker JWT, et al. Multicentre study of non-surgical management of diverticulitis with abscess formation. Br J Surg 2019;106:458-66. https://doi.org/10.1002/bjs.11129.

(40)    Lumpkin ST, Chaumont N. Management of Freely Perforated Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2019;62:1153-6. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000001457.

(41)    Maconi G, Barbara G, Bosetti C, Cuomo R, Annibale B. Treatment of diverticular disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: A systematic review. Dis Colon Rectum 2011. https://doi.org/10.1097/DCR.0b013e318223cb2b.

(42) Mark D. Sugi, Derek C. Sun , Christine O. Menias, Vinay Prabhu, Hailey H. Choi. Acute diverticulitis: Key features for guiding clinical management. European Journal of Radiology. 128(2020) https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109026