Manejo de la estenosis del canal lumbar
Autora principal: María Durán Serrano
Vol. XVII; nº 22; 887
Management of lumbar spinalstenosis
Fecha de recepción: 04/10/2022
Fecha de aceptación: 17/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 887
Autores
María Durán Serrano
Diego Loscos López
Daniel Delfau Lafuente
Patricia Morte Coscolín
Marina Angulo Tabernero
Carlos Martín Hernández
Centro de Trabajo actual
María Durán Serrano: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Diego Loscos López: Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España
Daniel Delfau Lafuente: Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España
Patricia Morte Coscolín: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Marina Angulo Tabernero: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Carlos Martín Hernández: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Resumen
La estenosis del canal lumbar es una patología degenerativa, asociada al envejecimiento. Es la causa más frecuente de dolor lumbar a partir de los cincuenta años. Es importante conocer la clínica que produce. La claudicación neurógena es su forma de presentación más característica, pero también podemos encontrarnos con pacientes que refieren afectación de raíces nerviosas. Es importante realizar una exploración física detalla y correlacionar la clínica del paciente con los hallazgos radiográficos que disponemos. La resonancia magnética es la prueba de imagen por excelencia para el diagnóstico de esta patología. La primera línea de tratamiento debe basarse en un programa de rehabilitación y tratamiento analgésico. También pueden utilizarse inyecciones epidurales con esteroides, aunque actualmente, la evidencia científica al respecto es controvertida. Tras el fracaso del tratamiento conservador, se pude valorar proponer un tratamiento quirúrgico, basado en una descompresión del canal lumbar y asociando o no una artrodesis lumbar, según las características del paciente
Palabras clave
Estenosis del canal lumbar, dolor lumbar, claudicación neurógena, descompresión de raíces nerviosas, canal espinal, columna vertebral
Abstract
Lumbar canal stenosis is a degenerative pathology, it is associated with aging. It is the most frequent cause of low back pain from thefith decade of life. Neurogenic claudication is its most characteristic form of presentation, but we can also find patients who report radicular pain. It is important to perform a detailed physical examination and correlate the patient’s clinic with the radiographic findings. Magnetic resonance is the gold standard imaging test for the diagnosis of this pathology. The first line of treatment should be based on rehabilitation program and analgesic treatment. We can also offer epidural steroid injections, but their effectiveness is not scientifically probed. If the conservative treatment fails, we can offer surgery. Surgical technique will depend on patient characteristics. We can offer a simple spinal decompression or adding spinal fusion.
Keywords
Lumbar stenosis, back pain,neurogenic claudication, nerve roots decompression; spinal canal; vertebral column.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La estenosis del canal lumbar es una patología relacionada con el envejecimiento, es la causa más frecuente de cirugía de columna en mayores de 65 años. Tiene una incidencia de 1.7-8% de la población general, aumentando progresivamente a partir de la quinta década de la vida. Es una patología más frecuente en el sexo masculino (1.5:1) y el nivel más frecuentemente afectado es L4-L5(1,2).
Los factores de riesgo para el desarrollo de esta patología son la raza caucásica, la obesidad y la presencia de anomalías congénitas de la columna lumbar(1).
Recuerdo anatómico
Cada segmento de la columna vertebral se compone de tres articulaciones(1–3):
- Disco intervertebral
- Dos articulaciones facetarias, cada una está formada por la pars articular de la vértebra superior que tiene una posición medial y por la pars articular de la vértebra inferior, que tiene una posición lateral en la articulación.
En el canal espinal se diferencian tres regiones:
- Canal central, cuyos límites son:
- Límite anterior: ligamento longitudinal posterior
- Límite posterior: ligamento amarillo y láminas
- Límite lateral: borde medial del proceso articular superior
- Receso lateral, cuyos límites son:
- Límite anterior: región posterolateral del cuerpo vertebral
- Límite posterior: faceta articular superior
- Límite lateral: pedículo
- Límite medial: saco tecal
- Foramen intervertebral, cuyos límites son:
- Límite superior e inferior: pedículos adyacentes
- Límite anterior: disco intervertebral y cuerpo vertebral
- Límite posterior: porción lateral del ligamento amarillo y articulación facetaria
A nivel lumbar, las raíces nerviosas emergen del foramen por debajo del pedículo de su mismo nivel. Por lo tanto, protrusiones centrales afectan a la raíz que desciende por el canal espinal, mientras que protrusiones foraminales afectan a la raíz que emerge a ese nivel.
Fisiopatología (cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis)
La estenosis de canal es el resultado final de una cascada de eventos. Se inicia con la degeneración del disco, secundaria al envejecimiento, que conlleva un aumento de la proporción de colágeno I y una disminución de la proporción de colágeno II, conllevando la deshidratación discal y la consiguiente pérdida de altura discal. Se desencadena una alteración cinemática en las articulaciones facetarias y resulta en una hipertrofia de su cápsula, del ligamento amarillo y de las propias facetas. La alteración cinemática de las articulaciones facetarias conlleva la subuluxación de éstas. Este proceso favorece la aparición de osteofitos y de quistes sinoviales. Además, el propio envejecimiento favorece la pérdida de flexibilidad del ligamento amarillo. Toda esta cascada de eventos contribuye a una pérdida del diámetro del canal espinal(4).
Clasificación
Se conocen dos clasificaciones de la estenosis del canal lumbar, según su etiología y según la localización de la estenosis lumbar, es decir, según la anatomía(1,3).
Clasificación etiológica:
- Adquirida:
- Degenerativa/ artrósica: más frecuente
- Espondilolistesis/espondilosis
- Iatrogénica/post-quirúrgica
- Neoplásica
- Traumática
- Inflamatoria
- Secundaria a enfermedades sistémicas (Enfermedad de Paget o acromegalia)
- Congénita:
- Pedículos cortos con facetas excesivamente mediales
- Idiopática o anomalía del desarrollo (acondroplasia)
Clasificación anatómica:
- Estenosis central (Imagen 1 y 2):
- Causada por combinación de la protrusión discal y de la hipertrofia facetaria, del ligamento amarillo y de la cápsula articular.
- Se produce una disminución de la superficie transversal del canal espinal y una compresión circunferencial del saco tecal.
- Estenosis del receso lateral/subarticular (Imagen 3):
- Se produce compresión de la raíz que atraviesa el receso lateral, que está localizado entre el saco dural y el foramen.
- Generalmente, es causada por la compresión de la raíz por la protrusión posterolateral de un disco intervertebral y la hipertrofia de la faceta superior de la articulación facetaria.
- Estenosis foraminal (Imagen 4):
- Está causada por la disminución cráneo-caudal del foramen.
- Suele ser secundaria a una pérdida de la altura discal y una hipertrofia facetaria. Protrusiones discales a nivel foraminal también contribuyen a este tipo de estenosis.
Clínica
La estenosis de canal lumbar es una enfermedad progresiva y degenerativa, por lo que los síntomas van progresivamente en aumento. Según la localización de la estenosis, es característico que el paciente presente un patrón de claudicación neurógena o de dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores(3).
Los pacientes refieren la claudicación neurógena(3,5) como la incapacidad de continuar caminando durante un periodo de tiempo o de metros recorridos, que puede ser variable. Refieren un intenso aumento del dolor lumbar cuando rebasan el tiempo de deambulación que toleran, que les exige parar de caminar. La clínica mejora cuando el paciente camina en flexión, mientras que empeora al caminar en hiperextensión, ya que el diámetro del canal medular aumenta en flexión. Esta clínica es característica en estenosis centrales.
El dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores suele aparecer cuando hay afectación de una raíz nerviosa, esto suele ocurrir en las estenosis foraminales o del receso lateral. La clínica va a depender de la raíz nerviosa afectada. Las raíces más frecuentemente afectadas son las raíces L4, L5 y S1. Cuando se afectan estas raíces se produce una radiculalgia, es decir, el dolor sigue el dermatoma de la raíz afectada. Si se afecta la raíz L4, el dolor se irradia por la cara anterior del muslo y anteromedial de la pierna. Si se afecta la raíz L5, el dolor se irradia por la cara posterolateral del muslo y desciende por la cara lateral de la pierna hasta el dorso del pie, alcanzando el primer dedo. Si la raíz afectada es la raíz S1, el dolor lumbar se irradia por la cara posterior del muslo y pierna hacia la planta del pie y el borde externo de éste. En ocasiones, también puede haber afectación motora y de los reflejos osteotendinosos. En lesiones de la raíz L4, es característica un déficit de dorsiflexión del tobillo y la alteración del reflejo rotuliano. En lesiones de la raíz L5 es característico un déficit del extensor del hallux. Por último, en lesiones de la raíz S1 es característica un déficit motor para la flexión plantar del tobillo y puede verse alterado el reflejo aquíleo(3).
A pesar de que los dos cuadros clínicos son los característicos de esta patología, en ocasiones, los pacientes pueden presentar debilidad en extremidades inferiores y síndrome de cauda equina(3).
Exploración física
En primer lugar, es importante observar la postura espontánea y durante la marcha del paciente, ya que habitualmente, tienden hacia la flexión del tronco. El paciente presentará una prueba positiva a la extensión lumbar, es decir, al forzar la hiperextensión del tronco, referirá aumento del dolor. La maniobra de Lasègue es clásicamente negativa(3).
El Kemp test(6) es una prueba característica de esta patología que tiene como objetivo reproducir el dolor radicular unilateral, aumentando el estrés en las articulaciones facetarias. Para realizar esta prueba, el paciente debe colocarse de pie, delante del explorador, que debe fijar la región sacro-ilíaca con una mano, mientras con la otra fuerza la extensión y compresión sobre un hombro, se mantiene esta posición durante tres segundos. Si aparece dolor, la prueba será positiva.
El test de valsalva es negativo, signo que nos ayuda a diferenciarlo de las hernias discales agudas(3).
Se deben palpar los pulsos de las extremidades inferiores para identificar posibles irregularidades y realizar un correcto diagnóstico diferencial. En la estenosis del canal lumbar no debe haber alteraciones vasculares.
Se debe explorar la cadera, comprobando un correcto rango articular y ausencia de dolor con su flexo-extensión y rotaciones interna y externa.
Es muy importante realizar una exhaustiva exploración neurológica para detectar posibles alteraciones motoras y sensitivas.
También se deberán explorar los reflejos osteomusculares perineales y de extremidades inferiores.
Pruebas de imagen
La primera prueba diagnóstica que se debe solicitar es la radiografía simple, tanto proyecciones estáticas como dinámicas. En las proyecciones anteroposterior y lateral en bipedestación se evalúa la altura de los discos intervertebrales, la presencia de osteofitos, escoliosis o espondilolistesis. En las proyecciones dinámicas en flexión y extensión se descartan inestabilidades vertebrales y espondilolistesis que no se detectan en proyecciones estáticas.
La resonancia magnética (RM) es la prueba gold standar, en concreto la secuencia T2, ya que es la que ofrece máxima resolución para visualizar elementos neurales y tejidos blandos.
En los cortes axiales de la RM se puede utilizar la clasificación de Schizas(7), que es una escala radiológica, que nos permite cuantificar objetivamente el grado de estenosis central del canal lumbar. La clasificación de Schizas fue descrita en 2010 y está basada en la cantidad de líquido cefalorraquídeo que rodea las raíces nerviosas. Es una escala que resulta de utilidad a la hora de establecer la decisión quirúrgica, siempre que se acompañe de sintomatología. El grado A se define como estenosis leve, el grado B como estenosis moderada, el grado C como estenosis severa y el grado D como estenosis extrema. Los grados C y D apoyan la decisión quirúrgica, siempre que se acompañe de clínica(8).
También en los cortes axiales de la RM, con el paciente en decúbito supino, se puede visualizar el signo de sedimentación radicular(9). En pacientes sin estenosis del canal lumbar se ha observado que las raíces nerviosas sedimentan en la porción dorsal del saco tecal, sin embargo, en pacientes que presentan este síndrome, no suele observarse esta sedimentación. Este signo es un criterio radiológico y para tomar decisiones en relación al tratamiento siempre se debe correlacionar con la clínica del paciente(10).
En los cortes sagitales de la RM, a nivel de los forámenes, se puede utilizar el sistema de gradación de la grasa perineuralintraforaminal desarrollada por Binoj(11). El grado 0 corresponde con el foramen normal, es decir, la raíz se encuentra rodeada totalmente por grasa. En el grado 1, hay una leve estenosis foraminal sin obliteración de la grasa foraminal. En el grado 2, hay una estenosis foraminal moderada con obliteración parcial de la grasa perineural. En el grado 3 hay una severa estenosis perineural con borramiento completo de la grasa perineural.
La tomografía axial computarizada (TAC) es una prueba de segunda línea, principalmente utilizada en aquellos casos que la RM está contraindicada, por ejemplo, en pacientes portadores de marcapasos. También se solicita para el estudio de anomalías óseas.
Diagnóstico diferencial
Síndrome cadera-columna
La presencia de patología en cadera y columna concomitantemente es frecuente. Por ello, para establecer la causa primaria de dolor, es importante explorar las articulaciones de la cadera y sacroilíacas antes de establecer un juicio diagnóstico y tratamiento de estenosis de canal. En ocasiones, puede ser necesario realizar infiltraciones para establecer la causa primaria.
Claudicación neurógena vs claudicación vascular
La claudicación vascular es la principal enfermedad con la que se debe establecer el diagnóstico diferencial ya que ambas patologías comparten muchos síntomas (Tabla 1).
En la claudicación neurógena(5) la clínica mejora caminando con el tronco flexionado, los pacientes toleran subir escaleras, dado que se favorece la flexión del tronco, mientras que no toleran bajar escaleras, que exige la hiperextensión del tronco. Refieren mejoría de la clínica cuando van en bicicleta, ya que la postura favorece la flexión del tronco. No tienen alteraciones en los pulsos de extremidades distales y la distancia que son capaces de recorrer es muy variable.
En la claudicación vascular la clínica no mejora con la flexión del tronco, por lo que ir en bicicleta resulta igual de mal tolerado que la deambulación o la realización de cualquier otro ejercicio, habitualmente, los pacientes toleran mejor bajar escaleras. Tienen alteraciones en los pulsos de sus extremidades inferiores y la distancia que son capaces de recorrer suele ser mantenida. La claudicación vascular da dolor con una localización más distal, con una localización más frecuente a nivel gemelar mientras que la neurológica genera una clínica más proximal en las extremidades inferiores.
Tratamiento
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador (12–14) es la primera línea de tratamiento, está basado en un programa de rehabilitación basado en el fortalecimiento muscular abdominal y glúteo, combinado con ejercicios lumbares en flexión y potenciar el condicionamiento aeróbico. En cuanto a la medicación vía oral recomendada, se propone tratamiento con paracetamol y combinación con ciclos cortos de antiinflamatorios no esteroideos. Se recomienda restringir el uso de relajantes musculares y de narcóticos, y en caso de utilizarlos, hacerlo en ciclos cortos. También se pueden utilizar anticonvulsivantes de tercera generación (gabapentina) para tratar el dolor neuropático, aunque actualmente existe controversia sobre su utilidad en este síndrome. Es importante explicar al paciente la relevancia de los cambios de hábitos, la importancia de la pérdida de peso y del control de las medidas posturales para evitar la hiperextensión del tronco. Se puede recomendar el uso de una faja lumbar con soporte posterior para disminuir la lordosis lumbar y mejorar el dolor con la deambulación.
En ocasiones, se pueden realizar bloqueos epidurales caudales para paliar la sintomatología, sin embargo, no se ha demostrado que cambien la historia natural de la enfermedad(13).
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico (14) está indicado ante el fracaso del tratamiento conservador ante pacientes con clínica y pruebas diagnósticas que evidencien una estenosis lumbar severa. Se ha llevado a cabo una revisión sistemática que muestra que el retraso de la cirugía por seguir en primer lugar un tratamiento conservador no empeora los resultados postquirúrgicos. Pero la cirugía es más efectiva que el tratamiento conservador cuando éste ha fallado tras su aplicación durante 3-6 meses.
Se puede llevar a cabo una cirugía sin fusión basada en una laminectomía central, que puede ser abierta o endoscópica. Esta cirugía está indicada en pacientes jóvenes con estenosis lumbar localizada, habitualmente foraminal, con clínica radicular y una vez se ha descartado inestabilidad de la columna lumbar(1,14).
Está indicada la cirugía con fusión (artrodesis posterolateral o artrodesis circunferencial) en pacientes con estenosis central y en recesos laterales que precisan extirpar la faceta medial para completar la descompresión. En caso de no realizar la artrodesis, produciríamos una inestabilidad iatrogénica. La artrodesis lumbar está también indicada siempre que la estenosis lumbar se acompañe de una inestabilidad. Cuando fracasa el tratamiento con una descompresión sin fusión, se recomienda añadir la fusión vertebral como segundo escalón de tratamiento quirúrgico(1).
La mayoría de los autores coinciden que, en ausencia de deformidades e inestabilidades, una descompresión simple sin fusión vertebral constituye el tratamiento quirúrgico más adecuado(1).
Tras la cirugía, los pacientes presentan mejoría clínica, siendo los resultados superiores respecto al tratamiento conservador. Sin embargo, dado que estamos ante un proceso degenerativo, la mejoría clínica se mantiene durante los primeros 6-10 años, posteriormente, es habitual la recidiva de la clínica(1).
La complicación quirúrgica más frecuente es la rotura de la duramadre, se produce tras realizar la laminectomía, presenta una frecuencia del 9% y su tratamiento es la reparación directa. Otras complicaciones son: lesión de una raíz nerviosa, infección de la herida quirúrgica, desarrollo de un hematoma epidural, inestabilidad iatrogénica y estenosis foraminal residual por resección ósea insuficiente(1)
Conclusiones
La estenosis del canal lumbar es una patología muy frecuente en la población, especialmente, a partir de la quinta década de la vida. Es una patología que se asocia al envejecimiento y que produce gran limitación funcional.
Es importante su sospecha a través de la clínica que presenta el paciente, su correlación con los hallazgos de las pruebas de imagen y su diagnóstico diferencial con patología vascular o de cadera.
En términos generales, se debe apostar por el tratamiento conservador en primera línea y tras su fracaso, proponer el tratamiento quirúrgico, eligiendo un procedimiento u otro según las características del paciente.
Ver anexo
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