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Manejo de la inestabilidad radiocubital distal crónica

Manejo de la inestabilidad radiocubital distal crónica

Autora principal: Marta Plaza Cardenete

Vol. XVIII; nº 2; 56

Management of chronic distal radio-ulnar instability

Fecha de recepción: 08/12/2022

Fecha de aceptación: 20/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 56

Autores:

Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Borja Álvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Carmen Angulo Castaño MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Álvaro Chueca Marco MIR COT HUC Lozano Blesa, Zaragoza, España

Juan Falcón Goicochea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

El tratamiento de la inestabilidad radio cubital distal crónica sigue siendo controvertido hasta la fecha dada la gran cantidad de técnicas que hay y la dificultad que conlleva volver a conseguir una movilidad anatómica completa de la muñeca. Debido al mal resultado del tratamiento conservador cada vez se da mayor importancia a identificar las alteraciones anatómicas, responsables de la inestabilidad. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la inestabilidad radiocubital crónica, diagnóstico, tratamientos y resultados funcionales.

Palabras clave: inestabilidad, articulación, ligamento, congruencia, luxación.

Abstract:

Chronic distal radius ulnar instability treatment remains controversial to date given the large number of techniques available and the difficulty of re-achieving anatomical mobility of the entire wrist range of motion. Due to the poor outcome of conservative treatment, more and more importance is being given to identifying the anatomical alterations responsible for the instability. The objective of this work is to carry out a review of chronic radioulnar instability, diagnosis, treatments and functional results.

Keywords: instability, joint, ligament, congruence, dislocation.

INTRODUCCIÓN

La inestabilidad radio cubital distal (IRCD) crónica cada vez se ve con más frecuencia en las consultas de trauma como secuela de fracturas de radio distal, siendo este el antecedente más frecuente. Identificar la estructura anatómica causante de dicha inestabilidad y tratarla sigue siendo todo un desafío para los cirujanos ortopédicos.

ANATOMÍA

La articulación radiocubital distal es una articulación diartroidal trocoide compuesta por la zona distal del radio y el cúbito. Juega un papel importante en la estabilidad antero-posterior de la muñeca y en prono-supinación del antebrazo (1).

Al ser una articulación inestable, las partes blandas desempeñan un papel importante en la estabilidad, importante conocer los ligamentos radiocubitales y el complejo fribrocartilaginoso triangular (CFT) que fue descrito por Palmer y Werner (2).

El complejo fibrocartilaginoso triangular está formado por el fibrocartílago triangular o disco articular, menisco carpo ulnar, ligamento radiocarpiano volar y dorsal, además de la vaina tendinosa del extensor ulnar del carpo. Este CFT se puede desgarrar de su inserción radial, cubital o en su centro. (1,3)

También hay que tener en cuenta que la articulación radiocubital está muy ligada a la articulación radiocarpiana lo que predispone a que una alteración en una de ellas afecte irremediablemente a la otra y viceversa.

La superficie articular del radio conocida como cavidad sigmoidea del radio, se articula con la superficie articular primera del cúbito o superior en forma de semicilindro, convexa de posterior a anterior.  La segunda superficie articular del cúbito siendo plana se articula mediante el fibrocartílago triangular con los huesos del carpo. En condiciones anatómicas normales, el radio se desplaza volarmente en pronación y dorsalmente en supinación. A pesar de que es el radio el que rota alrededor del cúbito, se acepta hablar de luxación dorsal o volar del cúbito (1,3)

La estabilidad de la articulación depende de las partes blandas que se pueden dividir en dinámicos y estáticos. Los estabilizadores estáticos serían el pronador cuadrado y extensor cubital del carpo. Los estabilizadores dinámicos serían la cápsula de la articulación radiocubital distal, los ligamentos lunotriquetral y lunopiramidal. la membrana interósea y el complejo fibrocartílago triangular. (4)

EPIDEMIOLOGÍA

La inestabilidad radio cubital no es frecuente por lo que no hay muchos estudios que den cifras exactas; aun así cabe destacar que cuando aparece es muy limitante.

Hasta hace poco se pensaba que las lesiones que afectaban al complejo fibrocartilaginoso triangular y aquellas lesiones que afectaban a la articulación radiocubital distal se consideraban distintas; cuando los últimos estudios demuestran que hay una clara interdependencia (5).

Se ha visto que hay una mayor incidencia de inestabilidad radiocubital en la mujer; esto es debido a que ya de por sí la fractura de radio distal es más frecuente en la mujer y es uno de los principales antecedentes por no decir el primordial en las inestabilidades radiocubitales ya que cuando un paciente presenta una fractura de radio distal, nos seguimos centrando en reducir y fijar la fractura ósea en el momento agudo, de forma rutinaria no se hace revisión de los ligamentos que mantienen la estabilidad, algunos estudios concluyen que un 76% de pacientes con fractura de radio distal, se observa rotura del complejo fibrocartilaginoso triangular (6).

En algunos casos el antecedente es por una fractura de radio distal en la infancia. Sin embargo algunos estudios concluyen que no se debe a una mala reducción de la fractura, si no a una lesión de los tendones.(7,8)

Cada vez son más las técnicas quirúrgicas que aparecen para tratar la inestabilidad radiocubital distal porque diferentes alteraciones como pueden ser en el hueso o alguno de los ligamentos; pueden derivar con el tiempo en una inestabilidad.

MECANISMO DE ACCIÓN

Como ya se ha comentado brevemente el mecanismo de acción más frecuente de la inestabilidad radiocubital distal crónica es un antecedente traumático consistente en una caída con la extremidad superior en hiperextensión o rotación forzada.

Es importante remarcar que puede aparecer sin antecedente traumático y que puede ser consecuencia de deformidades del antebrazo como la deformidad de Madelung o de lesiones de la zona proximal como la lesión de Essex-Lopresti.

CLASIFICACIÓN

Dentro de la literatura hay innumerables clasificaciones. Dado que el diagnóstico es difícil y se puede acompañar de otras lesiones que enmascaran su clínica han aparecido diferentes clasificaciones.

Clasificación de James de 1995 (9):

Tipo I: Lesiones aisladas, son infrecuentes y a su vez pueden ser:

  1. Dorsales: debido a un movimiento de hiperpronación, son las más frecuentes de las lesiones aisladas.
  2. Volares: son causadas por un mecanismo de hipersupinación

Tipo II: Lesiones asociadas a:

  1. Fracturas de Esser-Lopresti
  2. Fractura de Galeazzi
  3. Fractura de ambos huesos del antebrazo
  4. Fracturas del extremo distal del radio
  5. Luxación de codo

También es interesante nombrar la clasificación de Palmer que clasificó las lesiones degenerativas del complejo fibrocartilaginoso triangular:

Clase 1: Traumáticas

  1. Perforación central
  2. Avulsión cubital
  • Con fractura de la apófisis estiloides
  • Sin fractura de la apófisis estiloides
  1. Avulsión distal (desde el carpo)
  2. Avulsión radial
  • Con fractura de la escotadura sigmoidea
  • Fractura de la escotadura sigmoidea

Clase 2: Degenerativas (síndrome de impactación cubital)

Desgaste del CFCT

Desgaste del CFCT

+ condromalacia del semilunar, la cabeza del cúbito o ambos

Perforación del CFCT

+ condromalacia del semilunar, la cabeza del cúbito o ambos

Perforación del CFCT

 + condromalacia del semilunar, la cabeza del cúbito o ambos

+ perforación del ligamento lunopiramidal

Perforación del CFCT

+ condromalacia del semilunar, la cabeza del cúbito o ambos

+ perforación del ligamento lunopiramidal

+ artritis cubitocarpiana

Una vez clasificada la lesión, es importante remarcar que varios estudios se han hecho y han concluido que cuando aparece una IRCD; implica que hay lesionadas varias estructuras.

Kihara et al. (10) intentaron demostrar el rol que tienen algunas de las estructuras que mantienen la estabilidad de la muñeca. En su estudio evaluaron el pronador cuadrado, la membrana interósea y ligamentos radiocubitales palmares y dorsales. Concluyeron que cuando dos de las cuatro estructuras estaban lesiones, no se producía inestabilidad; pero en cambio, sí que cuando estaban las cuatro estructuras lesionadas, aparecía la inestabilidad.

Gofton et al. (11) también realizaron un estudio en cadáver donde fueron seccionando todas las esctructuras estáticas y concluyeron que es cuando están todas seccionadas cuando aparece la IRCD.

DIAGNÓSTICO

  • Radiografía:

Importante comparar con contralateral y hacer varias proyecciones: neutro, supinación, pronación, desviación radial, desviación cubital y en carga. En estas proyecciones podremos identificar (12):

  • Angulación residual dorsal del radio mayor de 20-30º
  • Seudoartrosis radiocubital distal
  • Deformidad diafisaria de radio o cúbito
  • Luxación de cabeza de cúbito
  • Pérdida de longitud del radio
  • TAC:

Importante para valorar la congruencia radiocubital distal.  También es la prueba que mejor valora las fracturas y la artritis (3,12).

  • En la posición de pronación detecta la luxación o subluxación volar.
  • En la posición de neutra se aprecia la luxación o subluxación cubital.
  • En la posición de supinación es donde mejor se aprecia la reducción.

A pesar de las pruebas de imagen que ofrecen gran ayuda para el diagnóstico, la literatura coincide que es la exploración física la que de verdad ayuda al diagnóstico.

El paciente viene a las consultas de traumatología quejándose de un dolor continuo residual en zona cubital de la muñeca, puede aparecer solo en algunos movimientos. En la inestabilidad radiocubital distal crónica avanzada el paciente puede referir chasquidos según ciertos movimientos; esto es la luxación de la cabeza del cúbito. Se observa que el paciente pierde movimiento a la rotación por el dolor (4).

Hay diferentes maniobras que ayudan al cirujano ortopédico al diagnóstico y es importante conocer:

  • Rotación del antebrazo contraresistencia provoca dolor, sobre todo en pronación y supinación extremas.
  • Prueba de presión modificada: El paciente se levante de la silla apoyando ambos manos en la mesa para hacer fuerza al levantarse; se aprecia mayor depresión de la cabeza del cúbito.
  • Si el paciente presenta inestabilidad volar, puede apreciarse una depresión dorsal en la cabeza del cúbito que en ocasiones produce un resalte al explorar la pronosupinación. Se considera la maniobra del piano positiva cuando el paciente presenta dolor al empujar la cabeza del cúbito volar y soltarla (13)

Cuando se realiza la exploración es muy importante comparar con la mano contralateral ya que la laxitud y el rango de movimiento de la articulación varía en cada individuo (14) .

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador en la inestabilidad radiocubital distal crónica suele fracasar. Siendo una opción en pacientes sin mucha demanda o como primer paso en pacientes con mucho dolor para tratar la tendinitis asociada.

En estos casos se recomienda el uso de órtesis que mantienen el codo y el hombro libres. Millard et al. (15) compararon el uso de órtesis prefabricadas vs órtesis a medida; y concluyeron que ambos métodos eran válidos siempre que se acompañaran de una buena rehabilitación.

Cada vez toman más importancia las técnicas quirúrgicas que tienen como finalidad restablecer los ligamentos radiocubitales distales. Los últimos estudios abogan por usar estas técnicas, son más anatómicas y ofrece la posibilidad de restablecer la estabilidad de la muñeca sin afectar a la rotación ni de la fuerza.

Sin embargo, también hay contraindicaciones para realizar reconstrucción ligamentaria (o por lo menos añadir alguna otra técnica)(13):

  1. Impactación cúbitocarpiana
  2. Discrepancia de longitud entre radio y cúbito
  3. Malformaciones no tratadas
  4. Alteraciones en el colágeno
  5. Artritis reumatoide
  6. Artrosis avanzada

Es por esto que cuando se plantea qué opción quirúrgica consigue una mayor estabilidad, disminución del dolor, mejor rango de movimiento; muchas opciones se han de tener en cuenta. Si el paciente presenta una alteración en cúbito o radio y solo se reconstruyen los ligamentos fracasará la cirugía si no añadimos osteotomías (16). Pacientes con alteraciones en la depresión sigmoidea, necesitan de una osteoplastia para evitar una inestabilidad persistente. Esta plastia puede ser para recomponer el ligamento dorsal o volar, y así controlar la traslación dorsopalmar (17,18).

CONCLUSIÓN

La IRCD sigue siendo una patología que pasa desapercibida y es infradiagnosticada en nuestros medios. Es por esto, que es muy importante la sospecha en un paciente que se queja de dolor y limitación en el movimiento de la muñeca (especialmente cuando tiene como antecedente una caída) y realizar una exploración física exhaustiva para si fuera necesario un tratamiento quirúrgico, elegir la mejor técnica.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hagert CG. The distal radioulnar joint in relation to the whole forearm. Clin Orthop. 1992;(275):56-64.
  2. Ward LD, Ambrose CG, Masson MV, Levaro F. The role of the distal radioulnar ligaments, interosseous membrane, and joint capsule in distal radioulnar joint stability. J Hand Surg. 2000;25(2):341-51.
  3. Sánchez Olazabal L, Alvarez López A, Casanova Morote C. Luxación radiocubital distal aguda. Revisión del tema. Rev Arch Méd Camagüey. junio de 2000;4(3):0-0.
  4. Kakar S, Carlsen BT, Moran SL, Berger RA. The Management of Chronic Distal Radioulnar Instability. Hand Clin. 2010;26(4):517-28.
  5. Drewniany J, Palmer A. Injuries to the distal radioulnar joint. Orthop Clin North America. 1986;17:451-9.
  6. Pajares Cabanillas S, Catalán N, Crespo E. Estabilización dinámica radiocubital distal para el tratamiento de la rotura del complejo fibrocartílago triangular asociada a fractura de extremidad distal de radio – una nueva técnica quirúrgica. Rev Iberoam Cir Mano. 2018;46(01):052-9.
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  11. Gofton WT, Gordon KD, Dunning CE, Johnson JA, King GJW. Soft-tissue stabilizers of the distal radioulnar joint: an in vitro kinematic study. J Hand Surg. mayo de 2004;29(3):423-31.
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  15. Millard GM, Budoff JE, Paravic V, Noble PC. Functional bracing for distal radioulnar joint instability. J Hand Surg. 2002;27(6):972-7.
  16. Kihara H, Palmer AK, Werner FW, Short WH, Fortino MD. The effect of dorsally angulated distal radius fractures on distal radioulnar joint congruency and forearm rotation. J Hand Surg. 1996;21(1):40-7.
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