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Manejo de la vía aérea difícil: videolaringoscopios

Manejo de la vía aérea difícil: videolaringoscopios

Autora principal: Elena Grasa Pequerul

Vol. XV; nº 10; 382

Management of the difficult airway: videolaringoscopes

Fecha de recepción: 21/04/2020

Fecha de aceptación: 22/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 382

Elena Grasa Pequerul (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Patricia Aznar Serrano (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Rosa María Rodríguez Delgado (SNU Gerencia Atención Primaria, Servicio Canario de Salud)

María Rasal Balleste (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Rocío Ezpeleta Badenas (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Andrea Mazas Ramo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza España)

Michelle Yzuel Toro (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza España)

RESUMEN

Introducción

La intubación endotraqueal es el procedimiento médico por el cual se coloca una cánula o sonda en la tráquea a través de la boca o de la nariz con el fin de mantener la vía aérea abierta y poder asistir al proceso de ventilación. Continúa siendo uno de los principales temas de estudio y de debate entre los anestesiólogos, considerándose éstos como los profesionales más capacitados para la misma.

El control de la vía aérea requiere una experiencia y unos conocimientos que llevan a estar a dichos profesionales en continua renovación y cambio.

A pesar, de que la intubación endotraqueal es una práctica que se lleva realizando desde hace muchos años, son las nuevas tecnologías y los nuevos dispositivos para la misma lo que la hace tan interesante a la hora de ganar práctica en el control de dicho procedimiento. Los nuevos dispositivos, llamados videolaringoscopios, facilitan la praxis de la misma. Existen una gran de variedad de dispositivos en el mercado, cada uno de ellos presenta pequeñas diferencias que los hacen más específicos según las necesidades.

Objetivo

  • Realizar una actualización de las nuevas tecnologías existentes en la actualidad para el manejo de la vía aérea difícil.

Metodología

Revisión bibliográfica del tema utilizando buscadores científicos como science direct, scielo, pubmed y dialnet.

Palabras clave: intubación endotraqueal, vía aérea difícil, videolaringoscopios.

ABSTRACT

Background:

Endotracheal intubation is the medical procedure by which a cannula or catheter can be placed in the trachea through the mouth or nose in order to keep the airway open and to assist the ventilation process. It continues to be one of the main topics of study and debate among anesthesiologists, considering them as the most qualified professionals for it.

The control of the airway requires such an experience and knowledge that makes these professionals have to be in continuous renewal and change.

Despite the fact that endotracheal intubation is a practice that has been carried out for many years, new technologies and devices for it are what make it so interesting to gain practice in the control of this procedure. The new devices, called video laryngoscopes, make the praxis easier. There is a great variety of devices in the market. Each one of them presents small differences that make them more specific according to the needs.

Objective

  • Carry out an update of the new technologies currently available for the management of difficult airways.

Methods

Bibliographic review of the topic using scientific search engines such as science direct, scielo, pubmed and dialnet.

Keywords: Endotracheal intubation, difficult airway, video laryngoscopes.

DESARROLLO

INTRODUCCIÓN

Entre los profesionales de la Medicina, el término anestesiología guarda una relación íntima con experiencia en la intubación endotraqueal. El dominio en el manejo de la vía aérea es un rasgo específico de la especialidad de Anestesiología y Reanimación y en las últimas décadas ha despertado un gran interés, en especial por todo lo relacionado con la intubación endotraqueal en los pacientes con dificultad en el manejo de la vía aérea 1.

Aunque ha disminuido en los últimos años, la dificultad en el manejo de la vía aérea es la segunda causa de mortalidad anestésica o de daño neurológico permanente, con una incidencia del 17% 1,2. Los problemas derivados de un manejo inadecuado de la vía aérea siguen siendo la principal causa de morbimortalidad relacionados con la anestesia 3. Así pues, la hipoxia proveniente del fallo en la ventilación es una de las principales causas de muerte y de graves secuelas neurológicas en pacientes con vía aérea difícil4.

Cuando está indicada la intubación endotraqueal, la intubación fibroscópica es la técnica de elección para asegurar la vía aérea en presencia de una vía aérea difícil conocida o sospechada 1. Los videolaringoscopios son una nueva generación de dispositivos los cuales permiten una visualización directa de la glotis. Dichos dispositivos se han incluido en los nuevos algoritmos para la intubación traqueal cuando nos encontramos ante una vía aérea difícil5.

CONCEPTO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, intubación traqueal 5. En las guías de la ASA de intubación difícil, los expertos acentúan la importancia del fibroscopio en los pacientes en los que se prevé una dificultad en la intubación1.

Ante un caso de sospecha de vía aérea difícil, lo primero a asegurar es un buen aporte de oxígeno al paciente. La intubación con el paciente despierto está recomendada en pacientes con alto riesgo de dificultad a la ventilación con mascarilla facial y los que tienen riesgo de aspiración pulmonar 1.

Existen muchas razones por las cuales ha aumentado el interés sobre el manejo de la vía aérea, pero una de las más importantes es la capacidad de predecir de una manera fácil y sencilla la existencia de características en la tráquea del paciente que hagan de la intubación un proceso más complicado 1. Así pues, las pruebas preoperatorias que predicen la presencia de una vía aérea difícil, como son el test de Mallampati-Samsoon, la clasificación de visualización laringoscópica de Cormack y Lehane, la distancia entre los incisivos, la tiromentoniana, la esternomentoniana o la hiomentoniana han mostrado no tener suficiente sensibilidad y especificidad como para una predicción rutinaria de la vía aérea por sí mismas, mientras que la historia previa de dificultad a la intubación sí que es un marcador con buena sensibilidad y especificidad de dificultad a la intubación. De forma clara ninguno de los mismos debe ser utilizado de forma aislada, por lo que se deben combinar dos o más para predecir la dificultad a la intubación 1.

DESCRIPCIÓN DE FIBROSCOPIO

Un fibroscopio flexible moderno se compone de tres partes: cuerpo, cordón de inserción y cordón de luz 1,6.

El cuerpo dispone de una palanca de control que mueve el extremo del fibroscopio en el plano vertical, de flexión y extensión; y un canal de trabajo de succión. También presenta un anillo para enfocar la imagen y ajustar las dioptrías. En la parte más proximal se encuentra un visor para la visión ocular o la conexión de una cámara1.

El cordón de inserción es la parte que se introduce en la tráquea y hace de guía flexible para la inserción del tubo endotraqueal1.

El cordón de luz, como su propio nombre indica, transmite la misma desde una fuente de luz externa hasta el extremo distal del fibroscopio a través de las fibras de transmisión de luz6. En la actualidad, existen fibroscopios cuya fuente de luz puede ser reemplazada por una batería, aumentando la portabilidad del equipo y limitando, por otro lado, la vida del mismo a unos sesenta minutos1.

El campo visual de la glotis que se alcanza mediante la utilización de un fibroscopio normalmente es de 15º, aunque puede extenderse hasta 45º-60º con los videolaringoscopio 5.

Los videolaringoscopios se pueden clasificar según el mecanismo de visualización de la glotis y el diseño de la hoja5.

Ateniendo al mecanismo de visualización de la glotis encontramos:

  • Dispositivos con cámara miniatura integrada en la parte distal desde donde la imagen es trasmitida a una pantalla externa. Ejemplo: McGrath, Glidescope, etc.5.
  • Dispositivos en los cuales la imagen es trasmitida por un haz de fibra óptica o por un sistema de prismas a un dispositivo de almacenamiento como un sistema de vídeo o una lente. Ejemplo Airtraq y Bullard5.

Según el diseño de la hoja:

  • Con hoja Macintosh estándar, que se insertan usando la misma técnica de la laringoscopia directa. Ejemplo: Storz5.
  • Con hoja angulada. Tienen una curva que solo permiten la visualización a través de la cámara. Ejemplo: Glidescope y McGrath5.
  • Con canal. Tienen un canal a través del cual se precarga el tubo endotraqueal permitiendo su inserción una vez visualizada la abertura glótica. Ejemplo: Airtraq 5.

INTUBACIÓN FIBROSCÓPICA

La intubación fibroscópica se puede realizar por vía nasal o por vía oral. Se puede realizar en pacientes despiertos con anestesia tópica o regional, o bien en pacientes sedados o bajo anestesia general. La técnica es más fácil con el paciente en decúbito supino o sentado 1.

Durante este proceso de intubación podemos encontrar diferentes dificultades a la hora de progresar el tubo endotraqueal. Cuando nos encontramos ante una intubación oral, el punto de obstrucción al paso del tubo más frecuente son los cartílagos aritenoides, mientras que en el caso de la intubación fibroscópica nasal lo son las propias coanas y la epiglotis, aunque también pueden producir obstrucción los cartílagos aritenoides 1.

Dentro de los fibroscopios utilizados hoy en día nos encontramos con:

Glidescope:

    1. Glidescope Original: dispositivo de plástico reutilizable similar a un laringoscopio convencional con una cámara digital en la parte distal de la hoja 5.
    2. Glidescope Ranger: dispositivo portátil que tiene la característica de tener una cámara más pequeña con un sistema transreflectivo que permite al anestesiólogo ver la proyección anatómica 5.
    3. Glidescope Cobalt: tiene una cámara de color reutilizable y una hoja de plástico desechable que impide el contacto directo del vídeo con el paciente 5.

King Vision: es un dispositivo con una pantalla LED, una hoja desechable y una salida para vídeo. Posee dos tipos de hojas, una estándar que permite la libre manipulación del tubo endotraqueal y otra hoja con canal por la cual se introduce dicho tubo endotraqueal5. (Ver imagen 1: Videolaringoscopio King Vision)

Videolaringoscopio Storz: tiene una cámara adaptada al mango, la cual permite ver aumentadas las estructuras anatómicas, y una hoja que permite orientar el haz de luz hacia la porción laríngea deseada 5. (Ver imagen 2: Videolaringoscopio Storz)

Airtraq: es un laringoscopio indirecto de un solo uso. Consta de una pala curva y de dos canales de trabajo. Uno de ellos (canal óptico) está formado por un sistema de lentes que transfieren la imagen de la glotis desde el extremo distal (iluminado con una luz fría) a un visor situado en la parte proximal. El otro canal (canal guía) sirve para colocar el tubo endotraqueal. Hay disponibles varios tipos de Airtraq® (identificados por distintos colores) según el calibre del tubo orotraqueal que se quiera utilizar (desde 3,5 mm hasta 8,5 mm), por lo que es útil tanto en la población adulta como en la pediátrica 2,5. (Ver imagen 3: Airtraq)

Videolaringoscopio McGrath: consiste en una hoja llamada CameraStick. En su parte distal se encuentra una luz LED con una videocámara. Una pala desechable se coloca sobre la CameraStick que actúa como palanca sobre la glotis y distal al mango se encuentra una pantalla para regular la angulación 5. (Ver imagen 4: Videolaringoscopio McGrath)

Laringoscopio de Bullard: consiste en una hoja metálica en forma de «L». De la parte distal de dicha hoja sale la fuente de luz, la lente óptica y un canal para aspirar o administrar oxígeno 5. (Ver imagen 5: Videolaringoscopio Bullard)

TotalTrack VLM: es un instrumento híbrido entre un dispositivo supraglótico y un videolaringoscopio. El tubo gástrico de dicho dispositivo permite la separación entre el tracto respiratorio y el gastrointestinal. Mediante el canal laíngeo, podemos aspirar secreciones y el canal guía dirige bajo visión el paso transglótico del tubo endotraqueal. Posee una pala que evita el descenso de la epiglotis 7. (Ver imagen 6: Totaltrack VLM)

CONCLUSIONES

En la actualidad existen una nueva generación de videolaringoscopios empleados para el manejo de la vía aérea difícil, cada uno de ellos presenta unas características diferentes que hacen que sean específicos para utilizar según las necesidades a las que se van a enfrentar los profesionales sanitarios.

Lo más importante a la hora de la elección del mejor instrumento es conocer las características del paciente por lo cual es precioso un buen análisis preoperatorio por parte de anestesia. Dicho preoperatorio se debe realizar mediante la utilización de diferentes pruebas, entre ellas, la más utilizada es el test de Mallampati-Samsoon, aunque no debemos olvidar que lo que nos aporta una mayor seguridad es la historia previa de posibles intubaciones endotraqueales, siempre que se complemente con una de las pruebas citadas anteriormente en esta revisión.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Solaz C. Tesis Doctoral: Eficacia y seguridad de la intubación fibroscópica. Universidad de Valencia. 2015
  2. Domínguez D, Vazquez I, Rodríguez O y Martín A. Aplicación con éxito del laringoscopio Airtraq en tres casos de intubación difícil. Emergencias 2010; 22: 286-289
  3. Charco P, Urtubia R y Reviriego  L. El modelo del Vórtex: una aproximación diferente a una vía aérea difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;65(7):385—393
  4. Rodrigues A, Rogério P, Mejia A, Quintino de Oliveira E, Jacomelli M y Figueiredo V. Intubación de vía aére difícil con Broncoscopio Flexible. Rev Bras Anestesiol. 2013;63(4):358-361
  5. Chaparro K, Luna C y Gómez J. Videolaringoscopios: ¿la solución para el manejo de la vía aérea difícil o una estrategia más? Revisión no sistemática. Revista Colombiana de Anestesiología . 2015;43(3):225–233
  6. Soliveres J, Balaguer J, Solar C y Puchol J. Manual de aprendizaje de intubación fibroscópica. Capítulo 3. 2013. ISBN: 978-84-616-7759-7.Disponible en: http://www.librosdeanestesia.com/fibroscopia/descripcion.html
  7. Izquierdo B, Gómez MA y Freire E. Uso del TotralTrack VLM para intubación endotraqueal urgente en vía aérea difícil prevista con obstrucción por lesiones ocupantes de espacio y distancia interdental reducida. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(7):415-418