Manejo de las quemaduras en Atención Primaria

Manejo de las quemaduras en Atención Primaria

Autor principal: Javier Luis Zamora Landa

Vol. XV; nº 13; 683

Management of burns in Primary Care

Fecha de recepción: 26/05/2020

Fecha de aceptación: 29/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 683

AUTORES

1. Javier Luis Zamora Landa. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza. España.
2. Roberto Fuentes Viñuales. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza. España.
3. Manuel Jesús García Sánchez – Cruz Roja. Zaragoza, España
4. Alba Fraile Muñoz. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Patricia Andrés Agorreta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Ricardo Corredor Mateos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Una quemadura se define como un tipo específico de lesión en la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por la acción de agentes: físicos, químicos y biológicos, que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares implicadas conduciendo a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados.

Representan un tipo de lesión atendido en urgencias de Atención Primaria con gran frecuencia y que en muchos casos, son susceptibles de ser tratadas íntegramente desde dicho nivel asistencial. Existe una gran variabilidad clínica en la asistencia del paciente con quemaduras por parte del personal de enfermería y muchas veces estos pacientes son derivados innecesariamente a servicios especializados por realizar un mal diagnóstico inicial.

Con este trabajo pretendemos elaborar una guía que oriente a los profesionales de enfermería, específicamente en la realización de una correcta valoración inicial así como en lo referente a las curas locales, estableciendo una comparativa sobre los diversos productos de los que disponemos y cómo deben ser utilizados en función del tipo de quemadura, disminuyendo de esta forma la variabilidad en la práctica clínica.

Palabras clave: Quemaduras, cicatrización, cuidados de enfermería, atención primaria.

ABSTRACT

A burn is defined as a specific type of injury to the skin or other tissues caused by the action of agents: thermal, chemical and biological, leading to an alteration of the superficial integument or even total destruction of the tissues involved.

They represent a type of injury attended in Primary Care frequently, and the most of them can be managed there. There is variations in clinical practice with respect to care burn patients in nursing professionals and many times those patients are unnecessarily referred to specialized services for making an initial wrong diagnosis.

With this research we want to assess Primary care professionals and standardize the management guidelines for small and medium burns and their different forms of treatment, reducing variability in the clinical practice. Establishing a comparison of differents products that we use and how they should be used depending on the type of burn.

Keywords: Burn, healing, nursing care, primary care.

INTRODUCCIÓN

La piel, el tejido que recubre nuestro cuerpo, es considerada el órgano más extenso de nuestro organismo, ocupando en el adulto una superficie de aproximadamente dos metros cuadrados. La función más importante de la piel es la función protectora, actuando de barrera frente a las radiaciones ultravioleta, los agentes físicos y químicos. Además, también se le atribuyen importantes funciones como impedir la pérdida de agua y líquido extracelular mediante la formación de una barrera entre el medio externo y el interior del cuerpo. (1,2)

Está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa profunda, cada una de ellas lleva a cabo funciones específicas. Su grosor, resistencia y coloración van a depender de diversos factores como la edad, la raza y la zona corporal entre otras. (1,2)

La lesión térmica o quemadura se define como un tipo específico de lesión en la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por la acción de agentes: físicos, químicos y biológicos, que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares implicadas conduciendo a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados. (1,2) Constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 años (tan solo por detrás de los accidentes de tráfico y los ahogamientos) y la segunda en menores de 4 años. Además, se les atribuye una gran morbilidad derivada principalmente de las cicatrices antiestéticas así como de las secuelas funcionales y psicológicas. (1,3)

En España se estima que 300 de cada 100.000 personas sufren quemaduras anualmente, lo que representa aproximadamente 144.000 personas afectadas, precisando solo el 5% de ellas cuidados hospitalarios. Por tanto, es fundamental que los profesionales de Atención Primaria apliquen la mayor evidencia disponible en el manejo de estas lesiones, disminuyendo de esta forma la variabilidad en la práctica clínica así como la aparición de complicaciones. (1,4,5)

OBJETIVO

El objetivo de dicho trabajo es elaborar una guía que oriente a los profesionales de enfermería, en el ámbito de la atención primaria, sobre las mejores decisiones para realizar un diagnóstico precoz y el correcto cuidado de las quemaduras susceptibles de ser tratadas íntegramente en dicho nivel asistencial, disminuyendo de esta forma la variabilidad en la práctica clínica enfermera.

METODOLOGÍA

Se ha enfocado la estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando un vocabulario DeCS (Descriptores de Ciencias de la salud), con la ayuda de operadores booleanos tal y como se muestra a continuación:

• Quemadura.
• Burn [AND] primary care.
• Quemadura [AND] atención primaria.
• Quemadura [AND] cuidados de enfermería.

Habiéndose consultado para la búsqueda diversas bases de datos, seleccionando como criterios de inclusión: artículos publicados en inglés y español entre los años 2010 y 2020. Además, también se han consultado diferentes guías terapéuticas y protocolos desarrollados por sociedades científicas e instituciones de la administración sanitaria.

DESARROLLO

Valoración y clasificación de las quemaduras

La valoración inicial de una quemadura resulta dificil en muchos casos. Cerca del 80% de los pacientes inicialmente valorados en Atención Primaria y que son derivados a unidades especializadas están mal diagnosticados. En primer lugar, se debe examinar al paciente y localizar la zona afectada, interrogar sobre la hora del accidente, el mecanismo y agente que la produjo (calor, agentes químicos, etc.) y las medidas aplicadas en la zona de la lesión. Además de la edad, lesiones y traumatismos asociados, y la historia clínica completa (alergias, estado vacunal y el tto medicamentoso actual). (6,7)

Los 4 elementos fundamentales a considerar para realizar una correcta valoración y diagnóstico de cualquier quemadura, ya que condicionan su tratamiento así como su evolución son:

1. A) La extensión
2. B) La profundidad
3. C) La localización
4. D) El agente causante

La combinación de estos cuatro factores, junto a la edad del paciente y el estado general previo, determinará su gravedad así como los criterios de derivación y la planificación de las curas locales. (7,8,9)

A) La extensión

La extensión o porcentaje de superficie corporal total quemada (SCTQ) es el elemento más relevante en la primera valoración de una quemadura. Cuanto más extensa sea la quemadura, más grave será la clínica. El daño será mayor cuanto más fina sea la piel, y a mayor extensión, más tiempo tardará en cicatrizar y lo hará con un mayor número de secuelas. Las reglas o escalas más utilizadas para valorar la extensión de una quemadura son:

• Regla de la palma de la mano: Tiene validez tanto para niños, como para adultos. Se calcula utilizando la palma de la mano del paciente con los dedos juntos y en extensión) como referencia, que se corresponde con un 1% de la superficie total. Es útil para superficies poco extensas y como herramienta complementaria a la regla de los 9 de Wallace.
• Regla de los 9 de Wallace: Aunque no es precisamente la más exacta en niños, es un método fácil de recordar y utilizada ampliamente. Divide la superficie del cuerpo en áreas equivalentes al 9% de superficie corporal total (SCT) o a múltiplos de 9, no se contabilizan las quemaduras de primer grado.
• Tabla de Lund y Browder: En los pacientes pediátricos se utiliza este esquema que valora los cambios relativos, en la superficie de la cabeza y miembros inferiores, de acuerdo con la edad.

1. B) La profundidad.

Valora el número de capas de la piel afectadas (condicionada por la intensidad del calor absorbido y por el tiempo de exposición). Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es un proceso complicado, debido a su carácter dinámico durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debemos valorarla de nuevo en 2 ó 3 días.

Para valorar correctamente la profundidad existen ciertas técnicas y recomendaciones que debemos tener en cuenta:

• El aspecto de la lesión debe coincidir con la sensibilidad que presenta el paciente. Si existieran dudas, se debe revalorar la lesión a las 24h.
• “Test de la aguja”: Valora la sensibilidad pinchando en la zona afectada con una aguja y con su capuchón. Si distingue claramente sin mirar con qué objeto se le está tocando, la quemadura es superficial. En caso contrario, es profunda.
• “Signo del pelo”: consiste en tirar de los pelos de la zona afectada, si ofreciera resistencia o causara dolor, podríamos afirmar que la raíz del pelo no está afectada, la quemadura es de segundo grado superficial. En caso contrario, es 2ª profunda.
• Quemaduras epidérmicas o de primer grado

Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la capa más superficial, la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, en las que la piel conserva la integridad. Los ejemplos más clásicos de quemaduras de este tipo son las de origen solar o por escaldadura de agua.

Características: Eritema o enrojecimiento cutáneo, dolorosas sobre todo al tacto y al roce, prurito edema mínimo, no flictenas, curación espontánea en 4-5 días, no producen secuelas permanentes en la piel.

• Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial

Afectan al estrato dérmico de forma parcial, dañando únicamente dermis papilar. Con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como consecuencia del edema subyacente. Así como las anteriores, también son dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas). Uno de los ejemplos más frecuentes de este tipo de quemaduras son las escaldaduras.

Características: Presencia de flictena o ampollas intactas, dolorosas, folículo piloso conservado,, retorno venoso normal, exudativas, remisión en 8-10 días, posibilidad de despigmentación cutánea o discromía.

• Quemaduras dérmicas profundas o de segundo grado profundo

La quemadura afecta hasta la dermis reticular. Aparecen flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de aspecto moteado y pálido. Se observa en alguna de ellas una disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas.

Características: Flictenas o ampollas rotas, hipoalgesia o hiperalgesia, folículo piloso dañado, retorno venoso lento, puede precisar de escarotomía, si en 21 días no epiteliza, derivar al servicio de Cirugía Plástica, existe posibilidad de secuelas cicatriciales.

• Quemaduras de espesor total o tercer grado

Implican la destrucción de todo el espesor de la piel. El paciente no presenta dolor en la lesión debido a que existe una afectación de las terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes. Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino.

Características: Indolora, blanquecina, amarilla o marrón oscuro, vasos trombosados, tratamiento quirúrgico necesario, pudiendo requerir amputación, secuelas importantes.

• Quemaduras de cuarto grado

La denominación de quemaduras de cuarto grado no se utiliza actualmente en la práctica clínica. Se refiere a situaciones en las que el daño afecta a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. Estas quemaduras también se denominan carbonización.

C) La localización

Algunas quemaduras se consideran graves debido a que su ubicación puede entrañar otros riesgos precisando su derivación a un centro hospitalario para cuidados y tratamientos especializados: quemaduras en cara, cuello, manos, pies, área perineal, área genital y articulaciones mayores (alta probabilidad de secuelas funcionales o estéticas). Otros factores a tener en cuenta son: el riesgo de infección con relación a la localización de la lesión, quemaduras asociadas a vías respiratorias (lesiones por inhalación), quemaduras de tronco, cuello, o extremidades (asfixia o síndrome compartimental), quemaduras asociadas a fracturas o heridas penetrantes.

D) El agente causante

• Agentes físicos: Quemaduras térmicas, eléctricas, por radiación, por fricción, por inhalación, por frío.
• Agentes químicos: Quemaduras químicas.
• Agentes biológicos: Ocasionadas por algunos seres vivos como algunos peces eléctricos o medusas. (8,10)

Cuidado local de las quemaduras en Atención Primaria

Las quemaduras representan un tipo de lesión bastante frecuente en urgencias de Atención Primaria que en muchos casos, son susceptibles de ser tratadas íntegramente desde dicho nivel asistencial. Como hemos nombrado anteriormente, tan solo un 5% de las quemaduras requieren derivación a un centro hospitalario. Se consideran quemaduras leves o menores según la American Burn Association, susceptibles de ser tratadas en Atención Primaria: (4)

1. Todas las quemaduras epidérmicas, sin importar la extensión, excepto en los niños.
2. Las quemaduras dérmicas superficiales con una extensión inferior al 15 % de la superficie corporal total (SCt) en el adulto e inferior al 10% en el niño.
3. Las quemaduras dérmicas profundas con una extensión de la SCt inferior al 2%.
4. Las subdérmicas con una extensión inferior al 1-2 % de la SCt en el adulto y niños según su localización.

Uso de antibioterapia tópica

Según la literatura consultada, no está recomendado su uso de forma rutinaria. Se debe individualizar, y si se considera necesario, se puede utilizar sulfadiazina argéntica o bacitracina como primeras opciones terapéuticas.

Se plantea su uso cuando existan signos locales de infección (eritema perilesional, supuración) cuando la quemadura esté localizada en zonas altamente colonizadas y también según la etiología de la quemadura (por ejemplo las quemaduras ocasionadas por fuego suelen ser más sucias).

Si la evolución de la infección local no la adecuada (en caso de que empeore el aspecto inicial o que, pese al tratamiento tópico, aumente el eritema), se debería plantear el uso de antibiótico por vía oral. A continuación se expone una tabla comparativa con los principales antibióticos de uso tópico, su espectro de acción así como sus principales indicaciones y contraindicaciones (Ver Tabla 1). (2,3,5,8)

Tabla 1: Comparación de antibióticos de uso tópico en el tratamiento local de las quemaduras
Antibiótico tópico	Acción	Indicaciones y posología	Contraindicaciones
Sulfadiazina Argéntica (Silvederma®, Flammazine®,)	Acción antimicrobiana contra gram (+), gram (-­), pseudomona aeruginosa (patógeno más frecuente en quemaduras) y  frente a cándidas.	Es el antibiótico tópico de primera elección. No se debe mezclar con ningún otro producto.   La gravedad de la infección y el tipo de lesión a tratar determinarán la frecuencia de renovación del vendaje, realizándose desde 1-2 veces al día en quemaduras y heridas no muy contaminadas, hasta cada 4-6 horas en el caso de heridas muy contaminadas.	Contraindicada en mujeres embarazadas, recién nacidos y en personas que presentan hipersensibilidad a las sulfamidas.   No se aplicará en zonas expuestas a la luz solar (puede provocar coloración gris de la piel).
Bacitracina (Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)	Sólo es efectiva frente a BGP. Por eso habitualmente se comercializa en combinación con la neomicina y la polimixina B, efectivas contra BGN.	Se puede utilizar si no disponemos de sulfadiazina, en caso de que la quemadura esté localizada en zonas expuestas a la luz solar y en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas.   Su aplicación suele ser dolorosa, con sensación de escozor y quemazón.	No se recomienda durante el embarazo ni durante la lactancia.   No se recomienda en recién nacidos  ni si la superficie quemada es extensa (elevado riesgo de absorción sistémica).
Nitrofurazona (Furacin®)	Sólo efectiva frente a BGP.	No aparece en las guías internacionales de tratamiento, aunque en nuestro medio es muy utilizada.	No se puede aplicar en niños ni durante el embarazo así como durante la lactancia.

3.2 Uso de apósitos

No hemos encontrado guías clínicas en las que se describa cómo se debe seleccionar el apósito y tampoco hemos encontrado evidencia clínica sobre el uso de cada uno, aunque sí está aceptado el beneficio de los apósitos en los cuidados de quemaduras. Los apósitos disminuyen el dolor, absorben el exudado, actúan como barrera frente a las infecciones y activan la cicatrización.

En general, ante cualquier quemadura menor, se puede recomendar la aplicación de gasas impregnadas en parafina, recubiertas de capas de material absorbente. Si, además de ello se estima necesaria la aplicación de algún apósito, de forma orientativa se podrían utilizar las recomendaciones expuestas en la “Tabla 2”, en la que se expone una lista de los diferentes apósitos disponibles en nuestra práctica clínica diaria. (2,3,5,8)

Tabla 2: Apósitos e indicaciones en función de las características de la quemadura
HIDROGELES (Representan la 1ª opción en las quemaduras de 2º grado superficiales en las que la piel está intacta, producen sensación de frescor y alivio. Desbridan esfacelos, suciedad y tejido necrótico)   (Se pueden usar junto a colagenasa, p.ej iruxol mono para potenciar desbridamiento. Necesitan apósito secundario)	●      Hidrosorb® ●      Geliperm® ●      Nu-gel® ●      Intrasite Gel®
POLIURETANOS (Recomendables en caso de abundante exudado, preferiblemente hidrocelulares y espumas; en caso de exudado escaso o de afectación articular, recomendable un apósito adhesivo semipermeable)	●      Allevyn® ●      Tegaderm® ●      Biatain® ●      OpSite®
HIDROCOLOIDES (Recomendables en caso de exudado moderado así como zonas de difícil acceso cuando la quemadura está limpia y no precisa desbridar. Contraindicados en quemaduras eléctricas y químicas)	●      Urgotul® ●      Askina® ●      Biofilm®
APÓSITOS DE PLATA (eficaces frente a gram positivos, negativos y hongos. No deben utilizarse de forma preventiva y mucho menos si la piel está intacta. Tras dos semanas de uso si no hay mejoría suspender y reevaluar)	●      Aquacel Ag® (hidrocoloide, apósito de fibras con plata) ●      Contreet (hidrocoloidal con plata) ●      Acticoat® ●      Biatain Plata®
ALGINATOS (Indicado si la quemadura es muy exudativa, tanto si presenta o no infección. Gran capacidad de absorción, requieren apósito secundario)	●      Algisite® ●      Melgisorb® ●      SeaSorb Soft®
APÓSITOS CON MIEL (En quemaduras con exudado leve/moderado y evidencia de infección local)
CARBONOS (Sus características de absorción le confieren la propiedad de eliminar los olores desagradables mejorando la calidad de vida del paciente y personal de enfermería)	●      Carboflex® (alginato + hidrocoloide)
LÁMINAS DE SILICONA (Si se prevén cambios frecuentes o bien en el caso de los niños. Se aplican cuando el exudado es moderado o nulo ya que no tiene poder de absorción, necesitan apósito secundario)	●      Linitul® ●      Mepitel® ●      Atrauman®

Pauta de cura en quemaduras de primer grado

• Para limpiar la piel quemada o retirar posibles restos (cremas, ceras, etc.) es efectivo el agua del grifo (si es agua potable), el agua destilada o el suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%). La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20ºC con una duración media de 20 minutos.
• No se precisan antisépticos, cremas de antibiótico ni corticoides. El uso de corticoides tópicos está desaconsejado actualmente ya que no hay evidencia al respecto y puede provocar dolor urente en su aplicación.
• Al producirse la quemadura se inicia un mecanismo fisiológico de deshidratación, por ello es importante hidratar de forma activa la piel, aportando sustancias coadyuvantes para su recuperación, evitando de este modo el prurito o los picores. Las sustancias empleadas podrán aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina, sorbitol, propilenglicol, urea, vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno.
• Se instruirá al paciente sobre la importancia de no llevar ropas que compriman ni rocen porque la piel podría desprenderse fácilmente.
• Evitar la exposición solar durante algún tiempo.

Pauta de cura en quemaduras de segundo grado superficial

Primera cura:

• Enfriar y limpiar con s.f 0.9 y jabón neutro. La aplicación de antisépticos sólo se recomienda en casos muy específicos (zonas de alto riesgo o heridas muy sucias), y en ningún caso se recomienda la aplicación de antisépticos colorantes, que enmascaran el aspecto de la herida impidiendo valorar correctamente su extensión y profundidad.

Curas sucesivas:

• Limpiar la herida, eliminando el exudado abundante así como los restos de pomada existentes, y aplicar posteriormente el suero fisiológico para realizar un lavado.
• A los 4-6 días aparece el tejido de granulación. Las curas no deben ser enérgicas (evitar la sangría) y no debe aplicarse una cantidad excesiva de pomada. Se pueden espaciar las curas (48 horas).
• La fase de epitelización se inicia a los 7-12 días, ya se puede mantener destapada, con la aplicación de crema hidratante y también se puede aplicar un vendaje elástico o medias para evitar la estasis venosa.

Se debe desbridar las flictenas y retirar restos de epidermis desvitalizada, excepto si hay adherencias.

• Si es una herida muy sucia (tierra, arena), no frotar la zona para evitar la sangría. Sería recomendable aplicar gasas con pomada abundante, y cambiarlas cada 12-24 horas, la tierra se irá desprendiendo sola.
• Hay que seleccionar y aplicar un apósito en función de las características de la quemadura (exudado, tipo de tejido, grado de contaminación) intentando cubrir siempre 5-10 cm más allá de la lesión y cubrir estos apósitos con gasas secas (hacen una función antimicrobiana, aislante térmico, absorción del exudado y protección de posibles golpes).
• Se recomienda colocar una malla elástica de sujeción. No se debe aplicar compresión evitando un posible síndrome compartimental posterior al exudado existente.

Pauta de cura en quemaduras de segundo grado profundo

• Se utilizaran los mismos criterios y materiales que en las de segundo grado superficial.
• Se producirá en los primeros días un desbridamiento autolítico y posteriormente sobre el décimo día comienza a aparecer el tejido de granulación. Si transcurridas tres o cuatro semanas no ha epitelizado, se realizará una consulta a cirugía plástica que valorará su desbridamiento y cobertura con injerto cutáneo.

Pauta de cura en quemaduras de tercer grado

• Una vez limpia y valorada la quemadura se aplicaran los apósitos con el mismo criterio mencionado anteriormente.
• La escara se comenzará a eliminar con desbridamiento autolítico o enzimático para, posteriormente, ir realizando desbridamiento cortante. Siendo necesario tratamiento quirúrgico; dejan secuelas cicatriciales y retracciones.
• Si es una quemadura circular, sobre todo en extremidades, provocará un compromiso circulatorio por retracción de las escaras y presión interna debido al edema. Se deberá practicar de forma urgente una escaratomía, para evitar un síndrome compartimental que puede producir isquemia y necrosis. Los primeros síntomas del síndrome compartimental son: adormecimiento del miembro afectado, parestesias, hormigueo y dolor. (2,10,11,12)

CONCLUSIÓN

Es fundamental que los profesionales de enfermería, en el ámbito de atención primaria, sepan proporcionar unos cuidados de calidad al paciente con quemaduras, disminuyendo de esta manera la variabilidad en la práctica clínica enfermera así como la aparición de complicaciones. Haciendo especial hincapié en la necesidad de que conozcan cómo realizar una correcta valoración inicial y cómo manejar el gran número de productos disponibles de material de curas y los distintos escenarios posibles.

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