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Plan de cuidados de una gestante con un embarazo heterotópico. A propósito de un caso

Plan de cuidados de una gestante con un embarazo heterotópico. A propósito de un caso

Autora principal: Patricia Chávez Barroso

Vol. XV; nº 13; 684

Care plan for a pregnant woman with a heterotopic pregnancy. About a case

Fecha de recepción: 22/05/2020

Fecha de aceptación: 26/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 684

Autores:

  1. Patricia Chávez Barroso (Enfermera obstétrico-ginecológica del Hospital Clínico Lozano Blesa, España)
  2. Luisa Rus Jódar (Enfermera obstétrico-ginecológica del Hospital Universitario Miguel Servet, España)
  3. Patricia Liza Gómez Dávila (Enfermera obstétrico-ginecológica del Hospital Clínico Lozano Blesa, España)
  4. Ana María Sánchez Adrián (Enfermera obstétrico-ginecológica del Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Resumen

Se trata de una primigesta de 7 semanas de gestación que se encuentra ingresada por náuseas, vómitos persistentes y dolor abdominal, con curso normal del embarazo.

Durante el ingreso se observa un empeoramiento sintomático, con visualización de líquido libre en douglas y se decide realizar una laparotomía en la cual se diagnostica el embarazo heterotópico,que es aquel en el coexiste un embarazo intrauterino y otro extrauterino.

Tras la valoración de las necesidad de Virginia Henderson establecemos seis diagnósticos NANDA principales como son dolor agudo, náuseas, riesgo de desequilibrio electrolítico, riesgo de alteración de la diada materno-fetal, riesgo de sangrado y temor. Posteriormente establecemos los objetivos e intervenciones pertinentes.

Después de la recuperación quirúrgica la paciente es dada de alta a su domicilio y continuará el seguimiento de embarazo en las consultas de alto riesgo.

Palabras clave

obstetricia, plan de cuidados estandarizado, NANDA, NIC, NOC

Abstract

It is the case of pregnant woman at 7 weeks of gestation who is admitted with nausea, persistent vomiting and abdominal pain, with a normal course of pregnancy.

During admission, a symptomatic worsening is observed, with visualization of free fluid in douglas and a laparotomy is decided in which heterotopic pregnancy is diagnosed, which is the one in which an intrauterine and an extrauterine pregnancy coexists.

After assessing Virginia Henderson’s needs, we established six main NANDA diagnoses such as acute pain, nausea, risk of electrolyte imbalance, risk of maternal-fetal dyad, risk of bleeding and fear. Subsequently we establish the relevant objectives and interventions.

After the surgical recovery the patient is discharged to her home and will continue the pregnancy follow-up in the high-risk consultations.

Keywords

obstetrics, standardized care plan, NANDA, NIC, NOC.

Introducción

El embarazo heterotópico consiste en la combinación de un embarazo intrauterino y otro extrauterino. Puede producirse de manera inducida mediante técnicas de reproducción asistida (frecuencia 1:1000-1500) o de manera espontánea (frecuencia de 1:20000-80000). (1)

Nuestro caso es una joven de 25 años que  se encuentra ingresada en la unidad de patología gravídica de un hospital de tercer nivel por náuseas, vómitos y malestar general. Se trata de una primigesta de 7 semanas de gestación, sin factores personales de interés con un seguimiento de embarazo en su centro de salud que se encuentra dentro de la normalidad.

La joven refiere un aumento de las náuseas y vómitos, dolor abdominal importante y malestar general. Tras recibir la analgesia pautada y reposición hídrica, su estado es similar. Por lo que deciden pasarla a urgencias para realizar una ecografía y pruebas analíticas complementarias.

En ese transcurso, la paciente entra en estado de shock sin encontrar causa aparente. Se extraen pruebas cruzadas, se conecta la oxigenoterapia, se canaliza dos vías venosas periféricas y se toman constantes con TA 45/23, sin presencia de pulso femoral. Por lo que se decide pasarla a quirófano tras en la eco abdominal observar líquido libre en douglas y realizar una laparotomía diagnóstica en la cual se observa una gestación heterotópica: con un embarazo intrauterino y otro extrauterino.

Datos clínicos

  • Antecedentes personales: No refiere
  • Antecedentes familiares: presencia de embarazos gemelares en familiares de 1 y 2 grado.
  • Alergias/intolerancias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
  • Medicación habitual: Yodocefol.
  • Datos Obstétricos: G1 A0 P0 –  FUR: 23/07/19  –  7+1 semanas de gestación

Valoración

Realizamos la valoración de enfermería según las 14 necesidad del modelo de Virgina Henderson, identificando los diagnósticos de enfermería y problemas clínicos durante su ingreso hospitalario antes de la intervención quirúrgica de urgencias.

  1. Necesidad de oxigenación. Sat 96-99%. Auscultación normal.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación. Dieta absoluta. Náuseas y vómitos repetidos. Riesgo de deshidratación.
  3. Necesidad de eliminación. Sin alteraciones
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Movilidad limitada por dolor abdominal.
  5. Necesidad de descanso y sueño. Alterado por náuseas-vómitos y dolor abdominal. Refiere tener dificultades para tener un sueño prolongado.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse.Sin alteraciones
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Sin alteraciones.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno.Sin alteraciones
  10. Necesidad de comunicarse. Se siente preocupada por el proceso del embarazo..
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Se desconocen sus ideologías.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. No valorable.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Sin alteraciones.
  14. Necesidad de aprendizaje. Interesada en aumentar sus conocimientos sobre el embarazo.

Diagnósticos enfermeros (NANDA), Intervenciones (NIC) y Objetivos (NOC). (2,3,4)

Tras realizar la valoración general mediantes las necesidades de Virginia Henderson y priorizar los diagnósticos más relevantes, se va a realizar un plan de cuidados enfocado en el estado de la gestante, estableciendo los siguientes diagnósticos con su intervenciones y objetivos pertinentes (Tabla 1) :

NANDA NIC NOC
Dolor Agudo Administración de analgésicos

Apoyo emocional

Control del dolor

Nivel del dolor

Náuseas Manejo de las náuseas

Manejo de la medicación

Cuidados prenatales

Control de náuseas y vómitos

Severidad de náuseas y vómitos

Estado materno: preparto

Riesgo de desequilibrio electrolítico Manejo de vómitos

Reposición de líquidos

Vigilancia

Equilibrio hídrico

Hidratación

Riesgo de alteración de la díada materno-fetal Cuidados del embarazo de alto riesgo

Ecografía: obstétrica y ginecológica

Estado fetal: prenatal

Conocimiento: conducta sanitaria

Conducta sanitaria prenatal

Riesgo de sangrado Identificación del riesgo

Prevención de hemorragias

Estado materno:preparto

Detección del riesgo

Temor Mejorar el afrontamiento

Disminución de la ansiedad

Autocontrol de la ansiedad

Toma de decisiones

Afrontamiento de problemas

Creencias sobre la salud: percepción de amenaza

Tabla 1.Resumen NANDA,NIC y NOC. Fuente: Elaboración propia.

[00132] Dolor Agudo: relacionado con agentes lesivos manifestado por expresión facial de dolor y postura de evitación del dolor.

NOC:

[1605] Control del dolor: utiliza analgésicos como se recomienda y reconoce los síntomas asociados al dolor.

[2102] Nivel del dolor: dolor referido y duración de los episodios de dolor.

NIC:

[2210] Administración de analgésicos

  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

[5270] Apoyo emocional

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

[00134] Náuseas: relacionado con embarazo y manifestado por sensación de náuseas.

            NOC

[1618] Control de náuseas y vómitos. Utiliza medias preventivas y reconoce el inicio de náuseas.

[2107] Severidad de náuseas y vómitos. Frecuencia e intensidad de las náuseas y desequilibrio electrolítico.

[2509] Estado materno: preparto. Afrontamiento de las molestias del embarazo, náuseas y dolor abdominal.

            NIC

[1450] Manejo de las náuseas.

  • Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.
  • Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual analógica, las Escalas Descriptivas de Duke y el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
  • Identificar los factores (p. ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.
  • Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.

[2380] Manejo de la medicación.

  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
  • Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

[6960] Cuidados prenatales.

  • Comentar la importancia de participar en los cuidados prenatales durante toda la gestación y alentar la implicación de la pareja de la paciente o de otro familiar.
  • Instruir a la paciente sobre los signos de peligro que requieren su notificación inmediata.
  • Ofrecer orientación anticipatoria sobre los cambios y molestias fisiológicos y psicológicos (p. ej., náuseas, vómitos, cambios musculoesqueléticos, temores y sensibilidad mamaria).
  • Ayudar a la paciente a identificar estrategias para afrontar los cambios y aliviar las molestias asociadas con el embarazo.

[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico: manifestado por vómitos.

            NOC

[0601] Equilibrio hídrico.  Presión arterial y pulsos periféricos.

[0602] Hidratación. Diuresis, disminución de la presión arterial y función cognitiva.

            NIC

[1570] Manejo del vómitos.

  • Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
  • Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala Descriptiva de Duke, o el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
  • Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.

[4140] Reposición de líquidos.

  • Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre.
  • Colaborar con los médicos para asegurar la administración tanto de cristaloides (suero salino fisiológico y Ringer lactato) como coloides (hetalmidón, fracción proteica plasmática), según corresponda.
  • Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
  • Administrar líquidos i.v., según prescripción.
  • Monitorizar los niveles de BUN, creatina, proteínas totales y albúmina.

[6650] Vigilancia.

  • Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
  • Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
  • Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.

[00209] Riesgo de alteración de la díada materno-fetal: manifestado por complicaciones del embarazo.

            NOC

[0111] Estado fetal:prenatal. Resultados de la ecografía fetal.

[1805] Conocimiento: conducta sanitaria. Estrategias para controlar el estrés.

[1607] Conducta sanitaria prenatal. Mantiene las visitas de asistencia prenatal y utiliza medicamentos según prescripción.

            NIC

[6800] Cuidados del embarazo de alto riesgo.

  • Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (abortos frecuentes, prematuridad, posmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa, hiperemesis, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas, antecedentes familiares de trastornos genéticos).
  • Determinar la comprensión de la paciente de los factores de riesgo identificados.
  • Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos.

[6982] Ecografía: obstétrica y ginecológica.

  • Determinar la indicación clínica para la obtención de imágenes por ultrasonido (p. ej., obstetricia o ginecología).
  • Informar al paciente y a su familia sobre las indicaciones del examen y el procedimiento, su propósito y limitaciones.
  • Monitorizar el crecimiento y la localización del saco gestacional.

[00206] Riesgo de sangrado. Manifestado por complicaciones en el embarazo.

            NOC

[2509] Estado materno: preparto. Afrontamiento de las molestias del embarazo, náuseas y dolor abdominal.

[1908] Detección del riesgo. Controla los cambios en el estado general de salud.

            NIC

[6610] Identificación del riesgo

  • Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
  • Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.

[4010] Prevención de hemorragias

  • Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
  • Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej., aparición de moratones, hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces, o períodos menstruales extremadamente abundantes) y sobre las acciones apropiadas (p. ej., avisar al personal de enfermería), si se producen hemorragias.
  • Mantener el acceso i.v., según corresponda.

[00148] Temor. Relacionado con entorno desconocido manifestado por cambios en la respuesta fisiológicas.

            NOC

[1402]Autocontrol de la ansiedad. Planea estrategias para superar situaciones estresantes, comparte preocupaciones con otros y obtiene información para reducir la ansiedad.

[0906] Toma de decisiones. Identifica información relevante e identifica las consecuencias posibles de cada alternativa.

[1302] Afrontamiento de problemas. Verbaliza sensación de control y refiere disminución de estrés.

[1704] Creencias sobre la salud: percepción de amenaza. Percepción de amenaza para la salud, preocupación sobre enfermedad o lesión, gravedad percibida de las complicaciones y percepción de amenaza de muerte.

            NIC

[5230] Mejorar el afrontamiento.

  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.

[5820] Disminución de la ansiedad.

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Escuchar con atención.

Evolución y seguimiento

Durante la intervención se observó un embarazo extrauterino y la presencia de otro intrauterino. Se revierte la situación de la paciente tras 3 horas en quirófano manteniendo con vida la gestación intrauterina. Tras una semana de recuperación postquirúrgica, la gestante se va de alta y continuará con el seguimiento de embarazo en las consultas de alto riesgo.

Bibliografía

  1. C.R. Martínez, M.M. Cerrillo, G.A. Argüello, P.C. Ángel, S.M. Díaz, M.G. González. Gestación heterotópica espontánea, diagnóstico y tratamiento laparoscópico. Prog Obstet Ginecol, 51 (2008), pp. 567-570
  2. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.