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Manejo de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) del duodeno

Manejo de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) del duodeno

Autor principal: Daniel Delfau Lafuente

Vol. XVIII; nº 3; 115

Management of Duodenal Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST)

Fecha de recepción: 28/12/2022

Fecha de aceptación: 02/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 115

AUTORES

  1. Daniel Delfau Lafuente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  2. María Durán Serrano, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  3. Patricia Morte Coscolín, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  4. Diego Loscos López, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Andrea Patiño Abarca, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. Claudia Gracia Criado, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  7. Inés María Castillo Lamata, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los GIST duodenales son tumores infrecuentes y cuya localización supone un reto a la hora de establecer su tratamiento quirúrgico. La porción duodenal en la que asientan, el tamaño y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes como el páncreas o la ampolla de Vater, juegan un papel fundamental en el algoritmo de decisión terapéutico. La resección quirúrgica con márgenes negativos es el tratamiento de elección. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser muy variados, pudiendo realizar desde una resección en cuña hasta una duodenopancreatectomía cefálica. A pesar de que la localización duodenal puede precisar de cirugías con alta morbimortalidad, estos GIST presentan un comportamiento menos agresivo que los GIST de otras localizaciones.

PALABRAS CLAVE

Tumores del estroma gastrointestinal, Resección limitada, Duodenopancreatectomía cefálica, Tumores duodenales, pronóstico

ABSTRACT

Duodenal GIST are infrequent tumors and their location poses a challenge when it comes to establishing their surgical treatment. The duodenal portion in which they are located, their size and their relationship with adjacent anatomical structures such as the pancreas or the ampulla of Vater, play a fundamental role in the therapeutic decision algorithm. Surgical resection with negative margins is the treatment of choice. Surgical procedures can be very varied, ranging from wedge resection to cephalic duodenopancreatectomy. Although the duodenal location may require surgeries with high morbimortality, these GIST present a less aggressive behavior than GIST of other locations.

KEYWORDS

Gastrointestinal stromal tumors, Limited resection, Pancreaticoduodenectomy, Duodenal tumors, Prognosis

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores que tienen su origen en las células intersticiales de Cajal. Dichas células están presentes de manera difusa en el plexo mientérico de todo el aparato digestivo y tienen como papel fundamental enlazar el estímulo neural con la contracción muscular lisa del tracto digestivo1–3.

A nivel molecular, la mayoría de los GIST presentan mutaciones en dos genes que codifican para receptores de tirosin quinasa: c-KIT y PDGFRA4–6.

Los GIST son tumores poco frecuentes, siendo menos del 1% de los tumores digestivos. Se localizan con mayor frecuencia en el estómago (50-70%), siendo el intestino delgado (20-30%), el colon, recto y apéndice (0,5-10%) y el esófago (1%) localizaciones más infrecuentes. Aparecen con mayor frecuencia a partir de la sexta década de la vida y tienen una incidencia predominante en pacientes varones (68-80%)2.

Los GIST duodenales representan el 2-3% de todos los tumores GIST y alrededor del 15% de los GIST localizados en el intestino delgado. A pesar de ello suponen el 30% de todos los tumores primarios de duodeno. Dentro del duodeno su localización más frecuente es la segunda porción duodenal, seguida de la tercera, la cuarta y la primera porción como localización más infrecuente7,8.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La localización duodenal de los GIST carece de manifestaciones clínicas tempranas, y es por ello que estos tumores suelen ser diagnosticados cuando han adquirido un tamaño suficiente para provocar clínica de efecto masa o hemorragia digestiva. Otros síntomas relacionados pueden ser el dolor abdominal, la ictericia o la anorexia. Solo alrededor del 20% de los GIST duodenales son diagnosticados de forma incidental3.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico incidental supone aproximadamente el 15-20% de los casos. En el caso de un diagnóstico mediante endoscopia, se observan como tumores submucosos sobreelevados, bien delimitados y, en ocasiones, ulcerados. La biopsia endoscópica es con frecuencia inconcluyente debido a la localización submucosa de estas lesiones. Estas biopsias muestran con frecuencia inflamación crónica o mucosa duodenal normal2,3.

La tomografía computarizada (TC) con contraste es la principal prueba en el diagnóstico de los GIST. Se presentan como tumores hipervasculares, heterogéneos y exofíticos que se contrastan intensamente en la fase arterial.

La resonancia magnética no ha demostrado beneficios respecto a la TC, por lo que solo se recomienda su uso en pacientes con alergia a contrastes yodados, en pacientes que presenten lesiones hepáticas indeterminadas o para el estudio preoperatorio del GIST rectal.

Por último, la tomografía por emisión de positrones con TC (PET/TC) suele objetivar una captación intensa de estos tumores que suele correlacionarse con el grado de malignidad. Hoy en día su uso se limita al control de la respuesta farmacológica y al seguimiento para el diagnóstico precoz de metástasis a distancia.

El diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia y posterior análisis histopatológico. La biopsia se considera innecesaria en tumores localizados, menores de 5cm y resecables, siendo el tratamiento de elección la resección quirúrgica sin confirmación histopatológica previa. La biopsia preoperatoria debe realizarse en casos de duda diagnóstica, en tumores mayores a 5cm, en tumores con infiltración de estructuras adyacentes y ante la sospecha de metástasis1.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento de elección del GIST localizado es la resección quirúrgica completa con márgenes libres. Estos tumores presentan una serie de características que influyen en el manejo quirúrgico. Son tumores que no suelen presentar una diseminación linfática, por lo que la linfadenectomía rutinaria no es necesaria. Además, presentan un crecimiento exofítico extraluminal haciendo su localización intraoperatoria más sencilla. Al no presentar un crecimiento infiltrativo, sino expansivo, facilita la disección de los órganos adyacentes. Durante su exéresis hay que mostrar especial cautela para evitar su rotura y sangrado, ya que son tumores frágiles y muy vascularizados. Es importante preservar la pseudocápsula ya que la rotura tumoral se considera un factor pronóstico muy importante en el riesgo de recidiva2,5,9.

A diferencia de los GIST localizados en otros lugares, el tratamiento quirúrgico de elección del GIST duodenal no se encuentra bien definido en la literatura. Existen diferentes opciones quirúrgicas y su uso depende las siguientes características:

  • Tamaño tumoral
  • Relación con el páncreas, ampolla de Vater y colédoco
  • Porción duodenal en la que aparece el tumor
  • Localización mesentérica o antimesentérica

Las diferentes opciones quirúrgicas recogidas en la bibliografía son las siguientes:

  1. Resección en cuña: Este tipo de resección puede ser utilizado en tumores pequeños (<3cm) y sin afectación de estructuras adyacentes. La reconstrucción puede llevarse a cabo mediante dos procedimientos: un cierre primario transversal o una anastomosis duodeno-yeyunal en Y de Roux.
  2. Duodenectomía segmentaria o parcial: Usada principalmente para GIST de mayor tamaño localizados en la tercera y cuarta porción duodenal. La reconstrucción más descrita en la literatura es la duodenoyeyunostomía latero-lateral. También puede llevarse a cabo una resección duodenal segmentaria de la primera y segunda porción duodenal en tumores suprapapilares, reestableciendo la continuidad digestiva mediante una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux.
  3. Duodenectomía con preservación pancreática: Esta técnica tiene su utilidad en los GIST en los que la resección local o segmentaria no es factible. Sus ventajas sobre la duodenopancreatectomía cefálica son la preservación de la continuidad gastrointestinal y la integridad del páncreas.
  4. Duodenopancreatectomía cefálica (DPC): Esta cirugía se lleva a cabo ante tumores que invaden la papila de Vater, el páncreas o la cara pancreática de la segunda porción duodenal. Además, suele realizarse en tumores de mayor tamaño. Es un procedimiento con una elevada morbimortalidad, incluso mayor que en la DPC por adenocarcinoma de páncreas. En el adenocarcinoma suele existir una dilatación retrógrada de la vía biliar y el páncreas suele tener una mejor consistencia. En el GIST duodenal no suelen darse estas características aumentando el riesgo de fuga pancreática y biliar10–14.

Por lo tanto, según la localización y el tamaño tumoral se deberá optar por un tipo de técnica quirúrgica u otra. En tumores localizados en la primera porción duodenal con un tamaño menor a 3 cm podría plantearse una resección en cuña o una resección segmentaria. Si el tumor es mayor a 3 cm podría optarse por la realización de una DPC o, en el caso de localizarse en el borde antimesentérico, una resección segmentaria con antrectomía con una reconstrucción mediante una gastroyeyunostomía en Y de Roux.

En tumores localizados en la segunda porción duodenal si son menores a 3 cm y se localizan en el borde antimesentérico cabría la opción de realizar una resección en cuña con posterior cierre transversal o mediante duodenoyeyunostomía, en el resto de casos en segunda porción duodenal la opción más frecuente es la realización de una DPC. Si el tumor se localiza en la tercera porción duodenal, es menor de 3 cm y se localiza en el borde antimesentérico, una resección en cuña sigue siendo posible. Si se encuentra en el borde antimesentérico o es mayor de 3 cm puede plantearse una resección segmentaria, una duodenectomía parcial o una DPC. En los tumores localizados en la cuarta porción duodenal el algoritmo de decisión sería similar al planteado para los tumores localizados en tercera porción.

TERAPIA NEOADYUVANTE

La principal indicación de la terapia neoadyuvante es la reducción tumoral preoperatoria. Esto es especialmente útil en GIST localizados en 2ª o 3ª porción duodenal, donde, en ocasiones, son necesarias cirugías muy agresivas para lograr una resección completa tumoral. Además, la terapia neoadyuvante reduce la fragilidad del GIST disminuyendo el riesgo de hemorragia y la posibilidad de rotura capsular. Esta terapia se lleva a cabo mediante la administración de imatinib a dosis de 400 mg diarios. La duración de este tratamiento es entre 4 y 12 meses, hasta presentar en dos TC consecutivos una estabilidad del tamaño tumoral15.

TERAPIA ADYUVANTE

Se recomienda realizar una terapia adyuvante en pacientes con GIST resecados que presentan un riesgo de recidiva alto. El tratamiento consiste en la administración de 400 mg de Imatinib al día durante 3 años. En pacientes que presentan un riesgo de recidiva intermedio se recomienda una duración de 1 año, aunque en estos casos la evidencia es más limitada. En los casos de rotura tumoral no existe consenso ya que ciertos autores defienden un tratamiento indefinido frente al tratamiento estándar de 3 años2.

PRONÓSTICO

Los GIST duodenales presentan un comportamiento menos agresivo que los ubicados en otras localizaciones. La tasa de supervivencia a 5 años es del 95%. A pesar de ello la tasa de recidiva supone entre un 10-20%. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a 1 y 3 años después de una cirugía R0 se estima entre el 86 y 100% según las series, siendo mejor que la supervivencia recogida en GIST que asientan en otras localizaciones.

El riesgo de recidiva de los GIST depende del tamaño tumoral, el índice mitótico, la localización y la rotura tumoral. Actualmente se clasifica el riesgo de recidiva según los criterios de estratificación de Joensuu o NIH modificado de 20082,6.

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