Manejo anestésico ante una paciente con mutación del gen BRCA1
Autor principal: Diego Loscos López
Vol. XVIII; nº 3; 116
Anesthetic management in a patient with a BRCA1 gene mutation
Fecha de recepción: 27/12/2022
Fecha de aceptación: 02/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 116
AUTORES:
-Diego Loscos López. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Patricia Morte Coscolín. Médico especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Daniel Delfau Lafuente. Médico especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-María Durán Serrano. Médico especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Andrea María Patiño Abarca. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Marta Larraga Lagunas. Médico especialista en Anestesia y Reanimación.Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Claudia Gracia Criado. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital. Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN:
El gen BRCA1 y BRCA2 son genes humanos cuya traducción origina proteínas supresoras de tumores. Estas proteínas ayudan a reparar el ADN dañado, por ello tienen un papel crucial en asegurar la estabilidad del material genético celular. Cuando se produce una mutación en cualquiera de estos genes, la proteína no se sintetiza o es defectuosa, por lo tanto no realiza su función correctamente, dando como resultado una inadecuada reparación del ADN dañado. Todo ello puede desembocar en un incremento de las alteraciones genéticas celulares que puede acabar originando una proliferación anormal de estas, resultando una enfermedad neoplásica.1
Los principales cánceres asociados al BRCA1 serían el cáncer de mama, con un riesgo del 50-85% y el cáncer de ovario, con un riesgo de hasta el 50%.2
La paciente del caso presentó antecedentes familiares de cáncer de mama y de ovario y fue sometida al estudio genético del gen BRCA1 que resultó ser positivo, por lo que se decidió la realización de una mastectomía bilateral subcutánea más una salpingooforectomía bilateral laparoscópica.
PALABRAS CLAVE: Mutaciones BRCA1, Cáncer de mama, Cáncer de ovario, profiláxis.
ABSTRACT
The BRCA1 and BRCA2 genes are human genes whose translation results in tumor suppressor proteins. These proteins help repair damaged DNA, therefore they play a crucial role in ensuring the stability of cellular genetic material. When a mutation occurs in any of these genes, the protein is not synthesized or is defective, therefore it does not perform its function correctly, resulting in inadequate repair of damaged DNA. All this can lead to an increase in cellular genetic alterations that can end up causing an abnormal proliferation of these, resulting in a neoplastic disease.
The main cancers associated with BRCA1 would be breast cancer, with a risk of 50-85% and ovarian cancer, with a risk of up to 50% .
The patient in the case presented a family history of breast and ovarian cancer and underwent a genetic study for the BRCA1 gene, which turned out to be positive, for which it was decided to perform a bilateral subcutaneous mastectomy plus a bilateral laparoscopic salpingo-oophorectomy.
KEYWORDS: BRCA1 mutations, Breast cancer, Ovarian cancer, prophylaxis.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 48 años con antecedentes de hipertensión arterial, depresión, ansiedad y dislipemia, intervenida previamente de carcinoma de sigma con sigmoidectomía laparoscópica a la que se decide la realización profiláctica de una mastectomía bilateral subcutánea y una salpinguectomía bilateral laparoscópica
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
La paciente fue intervenida a una edad muy temprana de un carcinoma de sigma ( 38 años) y presentó antecedentes familiares de carcinoma ductal infiltrante de mama en su hermana y en su madre, por lo que se decidió la realización del estudio genético del gen BRCA 1 y BRCA 2, siendo positiva para la mutación del gen BRCA 2.
Debido a la fuerte asociación con el carcinoma de mama y el carcinoma de ovario, se decidió la realización profiláctica de una mastectomía bilateral subcutánea con colocación de prótesis mamaria y una salpinguectomía bilateral por abordaje laparoscópico.
Para el tratamiento del dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio se realizó tras la administración de 2 miligramos de midazolam y antes de la inducción anestésica, un bloqueo brilma bilateral con levobupivacaína al 0.25% 20 mililitros guiado por ecografía a nivel de la octava costilla entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo, con la paciente en decúbito lateral.
Posteriormente se procedió a la inducción anestésica con Propofol 120 miligramos, Fentanilo 100 microgramos y rocuronio 40 miligramos. Se intubó a la paciente con un tubo flexometálico del 7.5 mediante laringoscopia directa, sin incidencias. Se realizó una anestesia total intravenosa con Propofol en perfusión continua para la prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios. Se decidió iniciar remifentanilo en perfusión continua, el cual se suspendió dado que el bloqueo brilma prendió adecuadamente bloqueando el estímulo nociceptivo de la mastectomía bilateral produciendo el remifentanilo únicamente efectos deletéreos en la tensión arterial.
Se decidió la administración de 6 miligramos de dexametasona debido a que las cirugías de mamas son muy emetizantes, como prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios.
Para la realización de la laparoscopia con el objeto de la extracción de las dos trompas de Falopio, se repitió la dosis de rocuronio para mantener a la paciente relajada con 20 miligramos y evitar el incremento de presiones en la vía aérea y facilitar la insuflación del neumoperitoneo quirúrgico y se inició una perfusión continua de remifentanilo.
Se administraron como antiemético 4 miligramos de ondansetrón y como analgésicos además del bloqueo brilma, se infiltraron los puertos de laparoscopia con levobupivacaína 0.25% 20 mililitros y se administró paracetamol 1gramos y enantyum 50 miligramos.
Se revirtió la relajación de la paciente con sugammadex 200 miligramos y se extubó a la paciente sin incidencias. Pasó 2 horas en la unidad de despertar postanestésico y fue dada de alta sin dolor y sin incidencias.
DISCUSIÓN
El manejo de los pacientes oncológicos presenta un reto para los anestesiólogos debido tanto a los efectos del propio cáncer (respuesta inmune deprimida, alteraciones de la hemostasia…), como de los efectos de la quimioterapia y radioterapia (alteraciones del miocardio, pulmonares, renales, en la médula espinal…) y los efectos tanto de la agresividad quirúrgica( cirugías radicales con la consiguiente pérdida hemática) y tiempo anestésico prolongado.
La anestesiología es una especialidad en evolución constante y buena parte de este desarrollo ha sido en paralelo a los nuevos avances en inmunología respecto a los estudios sobre las neoplasias. La actuación del anestesiólogo no solamente se fundamenta en el intraoperatorio, sino que es un proceso de cuidados continuo a lo largo de todo el perioperatorio. Los mecanismos de respuesta inmune del paciente se ven afectados durante todo este proceso por la cirugía, el propio procedimiento anestésico y otras intervenciones asociadas, como por ejemplo las transfusiones sanguíneas, o la administración de radioterapia y quimioterapia tanto neoadyuvante, como adyuvante. Por ello es necesario que el anestesiólogo sea conocedor de todos estos mecanismos y las posibles soluciones que existan para amortiguar esta inmunosupresión y con ello evitar el mayor riesgo de infecciones postoperatorias y de recurrencia de enfermedades neoplásicas.3
Los principales problemas relacionados con la inmunosupresión en el postoperatorio serían la aparición de complicaciones infecciosas postoperatorias y la recurrencia de enfermedades neoplásicas.
Las infecciones postoperatorias están relacionadas con muchos factores. Factores dependientes de la técnica quirúrgica, como son los derivados del trauma tisular, contaminación de la herida, duración y tipo del procedimiento quirúrgico, etc. Factores dependientes del estado perioperatorio del paciente, como son la patología quirúrgica, el estado nutricional, la patología asociada, el estado del sistema inmune del paciente, su situación hemodinámica, respiratoria ( oxigenación/ventilación), la temperatura… Y un tercer grupo de factores dependientes de la administración de fármacos y otros procesos perioperatorios, como los fármacos hipnóticos, los analgésicos, antibióticos, drogas vasoactivas, expansores del volumen plasmático, las transfusiones sanguíneas… 3
En general, la cirugía y la anestesia inducen una depresión de la respuesta inmunitaria. La inmunosupresión secundaria al trauma quirúrgico está mediada por una excesiva e indiscriminada respuesta inflamatoria.
La escisión quirúrgica puede ser el tratamiento curativo definitivo, pero también puede favorecer la recurrencia, diseminación y las metástasis de la enfermedad tumoral, fuente de un incremento de la morbimortalidad. Para frenar esto, la inmunidad principalmente celular entra en juego, destacando mayoritariamente los linfocitos NK, quienes juegan un papel fundamental en la recidiva tumoral y la supervivencia.3
Con el trauma quirúrgico, existe un importante aumento de la síntesis de mediadores inflamatorios, como son el TNF(relacionado también con el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA)), Interleucinas Il1- ß, Il-6 e IL-8. Estas citoquinas parecen ser importantes en la patogenia de las alteraciones hemodinámicas y lesiones celulares que pueden dar lugar al fallo multiorgánico perioperatorio. El trauma quirúrgico a su vez produce un fracaso en la respuesta inmune celular, con una disminución de la capacidad defensiva de los fagocitos (monocitos y macrófagos), se han descrito modificaciones en su capacidad de motilidad, quimiotaxis, fagocitósis y producción de lisozimas inmediatamente después de la cirugía y con una duración variable. También es conocida la depresión de la función celular T tras cirugía mayor, relacionada con el grado de lesión.3,4
En la actualidad, el anestesiólogo ejerce un papel determinante en la evolución postoperatoria de los pacientes de cirugía oncológica. El conocimiento, la investigación y la aplicación de las técnicas anestésicas más novedosas, la optimización de los procedimientos empleados, el empleo de fármacos con menor efecto inmunosupresor o la optimización de la anemia postoperatoria y el empleo de alternativas a la utilización de sangre homóloga cuando se pueda realizar son algunos de los ejemplos en los que un juicioso manejo del paciente por parte del anestesiólogo puede ser crucial en la futura evolución del paciente.5
Los fármacos anestésicos pueden ser capaces de inducir cambios a nivel biomolecular involucrados en las funciones fisiopatológicas celulares, tales como la proliferación, la apoptósis celular y la angiogénesis, todos estos efectos son decisivos en la progresión y en la supervivencia de la enfermedad oncológica.
Los datos in vitro del posible papel prometastásico de los anestésicos inhalatorios se basan en sus efectos inhibitorios tiempo y dosis-dependiente de la función de los neutrófilos, la supresión de citocinas liberadas por las células mononucleares, la disminución de la proliferación linfocitaria y el efecto favorecedor sobre la inducción de la apoptosis linfocitaria. Además de sus efectos sobre el sistema inmune los anestésicos inhalatorios también promueven el crecimiento y proliferación de las células madre del endotelio (efecto proangiogénico) que favorecería el crecimiento tumoral y/o la teratogenicidad .
Hasta ahora, sólo existían estudios descriptivos entre diversas técnicas, que generalmente obtenían mejores resultados con anestesia combinada con anestesia regional y multimodal que atribuían al ahorro de opioides; pero no del efecto antitumoral del propofol en la clínica, ni tampoco sobre la supervivencia global y libre de metástasis o recurrencias en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada por cáncer de mama.
Parece que este fármaco no deprime el sistema inmunitario, según la evidencia disponible actualmente. El propofol favorece la citotoxicidad de las células NK, reduce la motilidad e invasividad de las células tumorales, inhibe la ciclooxigenasa y no promueve la síntesis de HIF (efecto antiangiogénico).6
Los analgésicos opioides inhiben tanto la función inmune celular como humoral en humanos, aumentan la angiogénesis y promueven el crecimiento de tumores de mama en roedores. Los opioides interfieren con la función inmune deprimiendo la actividad de las células NK. Sin embargo, los opioides pueden reducir la respuesta de estrés al dolor y ofrecer algún beneficio. 5,7
CONCLUSIÓN:
El manejo de los pacientes oncológicos supone un gran reto para los profesionales sanitarios que se enfrentan día a día a estas patologías. La necesidad de mayor evidencia científica impide la realización de unos estándares en el tratamiento de las patologías neoplásicas, por ello las recomendaciones que se dan están en continuo cambio y evolución con la necesidad de más estudios y un mayor aporte de luz respecto a la etiopatiogenia tanto de la producción del cáncer como de sus recidivas y la aparición de enfermedad a distancia.
El campo de la anestesiología es el encargado de realizar un manejo perioperatorio óptimo y adecuado para conseguir que la respuesta inmune del paciente se vea mermada en la menor medida de lo posible y conseguir unos efectos en la erradicación de la enfermedad neoplásica óptimos, evitando mediante una gran cantidad de actuaciones disponibles la aparición de recidivas tumorales en la medida de lo posible y consiguiendo aportar al paciente el bienestar y liberarle del sufrimiento que todo este proceso pueda conllevar en la medida de lo posible, acompañando al paciente durante todo el perioperatorio.
Respecto al manejo de los pacientes con BRCA1 es primordial evitar, en la medida de lo posible, el desarrollo de las diversas neoplasias asociadas, por ello es importante la realización de una mastectomía bilateral profiláctica y una salpingooforectomía bilateral también profiláctica, una vez que la paciente haya cumplido sus deseos genésicos.
La realización de la anestesia locorregional ha demostrado una menor respuesta inflamatoria al dolor del trauma quirúrgico y a su vez una disminución de la dosis necesaria de fármacos opioide. Para el tratamiento del dolor asociado la mastectomía bilateral profiláctica, el bloqueo Brilma podría ser una de las mejores opciones a elegir.
BIBLIOGRAFÍA:
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