Manejo de quilotórax en el paciente pediátrico postoperado de cirugía cardiovascular: una revisión sistemática
Autora principal: Paula Ulate Blanco
Vol. XX; nº 13; 771
Management of postoperative chylothorax in pediatric patients after cardiovascular surgery: a systematic review
Fecha de recepción: 20 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 27 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 771
Autores:
Paula Ulate Blanco, Médico general, Ejercicio privado profesional, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-2081-7195
Julyana Murillo Jiménez, Médico general, Ejercicio privado profesional, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0008-8606-0106
Daniela Hernández Centeno, Médico general, Ejercicio privado profesional, Tres Rios, Cartago, Costa Rica, ORCID ID https://orcid.org/0009-0007-0536-4216
Resumen
El manejo del quilotórax en el contexto postoperatorio pediátrico tras cirugía cardiovascular combina estrategias conservadoras y terapéuticas escalonadas que incluyen drenaje pleural, soporte nutricional especializado, uso de octreótido y, en casos seleccionados, esteroides. La intervención quirúrgica o linfática percutánea se reserva para casos refractarios con fuga persistente o riesgo de complicaciones como desnutrición. Procedimientos como la pleurodesis con povidona yodada y la ligadura del conducto torácico han demostrado ser efectivos y seguros en pacientes pediátricos, con buenos resultados a mediano plazo. La evidencia actual destaca la importancia de un enfoque multidisciplinario y una intervención oportuna para optimizar los resultados clínicos.
Palabras clave
Quilotórax, cirugía cardiovascular pediátrica, octreótido, pleurodesis, ligadura conducto torácico, derrame pleural, esteroides
Abstract
The management of chylothorax in the pediatric postoperative setting following cardiovascular surgery combines conservative and stepwise therapeutic strategies, including pleural drainage, specialized nutritional support, the use of octreotide, and, in selected cases, corticosteroids. Surgical or percutaneous lymphatic intervention is reserved for refractory cases with persistent leakage or a high risk of complications such as malnutrition. Procedures such as povidone-iodine pleurodesis and thoracic duct ligation have proven to be effective and safe in pediatric patients, with favorable medium-term outcomes. Current evidence underscores the importance of a multidisciplinary approach and timely intervention to optimize clinical results.
Keywords
Chylothorax, pediatric cardiovascular surgery, octreotide, pleurodesis, thoracic duct ligation, pleural effusion, corticosteroids
Introducción
El quilotórax se define como la acumulación de quilo en el espacio pleural, ocurre como resultado de una lesión al conducto torácico por ruptura, laceración, desgarro o compresión (1). El conducto torácico recoge la linfa proveniente del abdomen, los miembros inferiores, el hemitórax izquierdo, el cuello y los miembros superiores. La interrupción de este conducto entre el diafragma y la vértebra T5 típicamente da lugar a un quilotórax en el lado derecho, mientras que un quilotórax en el lado izquierdo suele ser consecuencia de una lesión por encima de T5 (2).
El quilotórax puede clasificarse en dos categorías principales según su etiología: traumático y no traumático. Asimismo, se distingue entre quilotórax congénito y adquirido. La mayoría de los casos congénitos son de origen idiopático, mientras que los adquiridos suelen asociarse a complicaciones postoperatorias, en particular tras procedimientos quirúrgicos torácicos, siendo la cirugía cardíaca una de las más frecuentemente implicadas (2).
La medición de los niveles de triglicéridos en el líquido pleural (LP) se ha establecido como el método más práctico y accesible para el diagnóstico del quilotórax. Se ha observado que concentraciones superiores a 110 mg/dl presentan una elevada sensibilidad diagnóstica. No obstante, dado que valores elevados de triglicéridos también pueden presentarse en el pseudoquilotórax, se recomienda adicionalmente considerar un cociente colesterol LP/suero menor a 1. Como tercer criterio, se ha sugerido un cociente triglicéridos LP/suero inferior a 1 con el objetivo de descartar casos de hipertrigliceridemia (3). Los pacientes con quilotórax presentan disnea y un gran derrame pleural está presente en la radiografía de tórax. El abordaje terapéutico de primera línea para la mayoría de los casos de quilotórax consiste en la colocación de un tubo de drenaje torácico acompañado de la administración de octreótido. En situaciones donde esta estrategia resulta ineficaz, el bloqueo percutáneo del conducto torácico por vía transabdominal ha demostrado ser una intervención eficaz para el control del quilotórax. Como alternativa, puede considerarse la ligadura quirúrgica del conducto torácico. Es importante evitar la toracostomía prolongada con drenaje en estos pacientes, debido al riesgo asociado de desarrollar malnutrición e inmunosupresión secundaria (4).
El quilotórax constituye una complicación reconocida tras la cirugía cardíaca en la población pediátrica, y su aparición se relaciona con una morbilidad significativa que afecta múltiples sistemas, incluidos el respiratorio, nutricional, inmunológico, hematológico y metabólico. El objetivo del presente artículo recalca la importancia de una detección precoz de los factores de riesgo con el fin de aplicar medidas preventivas e intervenciones terapéuticas oportunas (5).
Metodología
Esta revisión presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en la selección de 18 investigaciones, escritas en inglés o en español. Estos fueron recopilados de plataformas como Elservier, PubMed, Google Scholar, Science Direct y Nature. Incluye revisiones académicas, metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y reportes de caso. Las palabras clave específicas que se emplearon fueron quilotórax, derrame pleural, octreótido, esteroides, pleurodesis, ligadura de conducto torácico.
Discusión
El abordaje terapéutico del quilotórax se basa fundamentalmente en dos estrategias: el drenaje mediante toracostomía y la intervención nutricional acompañada del uso de diuréticos. Estos enfoques tienen como objetivo principal aliviar el compromiso respiratorio derivado de la acumulación de quilo en el espacio pleural, preservar un adecuado estado nutricional y reducir la producción linfática (2).
La estabilización hemodinámica y respiratoria del paciente constituye la prioridad inicial en el abordaje clínico. Es frecuente que el cuadro clínico se manifieste con síntomas como disnea, agitación, insuficiencia respiratoria y/o irritabilidad. El triángulo de evaluación pediátrica constituye una herramienta de valoración rápida del estado fisiológico del paciente pediátrico, sustentada en tres componentes fundamentales: apariencia, función respiratoria y estado circulatorio. La alteración de cualquiera de estos elementos indica una condición de inestabilidad clínica. Posterior a esta evaluación inicial, debe llevarse a cabo la valoración sistemática siguiendo la secuencia ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición). En presencia de un paciente inconsciente, se debe iniciar de inmediato la reanimación cardiopulmonar (RCP) (6). En pacientes con síntomas, el tratamiento inicial se enfoca en aliviar la presión intratorácica y la dificultad respiratoria asociada a la compresión pulmonar. Esto se consigue mediante la inserción de un tubo de toracostomía. El drenaje del quilo en el espacio pleural y la posterior reexpansión pulmonar permiten reducir el tamaño del espacio pleural afectado y sellar la fuga (7).
Posteriormente, el tratamiento nutricional conservador del quilotórax contempla como opciones la combinación de ayuno absoluto con nutrición parenteral total, o bien la alimentación enteral mediante una dieta enriquecida con triglicéridos de cadena media (MCT), leche materna con modificación lipídica o dietas con bajo contenido graso. A diferencia de las grasas tradicionales, que requieren la formación de quilomicrones y su transporte a través del sistema linfático, los MCT son absorbidos directamente por los enterocitos y enviados al sistema portal sin involucrar el sistema linfático. Desde el punto de vista fisiopatológico, el uso de una dieta basada en MCT puede contribuir a disminuir el flujo linfático en el conducto torácico, lo que se traduce en una menor producción y drenaje de quilo (8).
La siguiente intervención, recae en el uso del octreótido de manera intravenosa. El octreótido es un análogo sintético de la somatostatina, y ha sido empleado de forma extendida en el tratamiento del quilotórax congénito y adquirido en recién nacidos; sin embargo, su efectividad terapéutica aún no ha sido completamente definida (9). En una revisión sistemática del 2022, se incluyeron en el análisis un total de 621 pacientes a partir de 27 estudios, que comprendieron 11 series de casos, 5 reportes de caso y 11 estudios de cohortes retrospectivos. Los regímenes terapéuticos empleados mostraron una considerable heterogeneidad. La efectividad del tratamiento con octreótido fue documentada en el 95% de los estudios (23 de 27); sin embargo, solo el 33% (9 de 27) especificó de manera clara los criterios utilizados para evaluar dicha eficacia. No se identificaron ensayos clínicos prospectivos ni estudios controlados aleatorizados. Aun en ausencia de protocolos uniformes para la indicación del tratamiento y la definición de respuesta terapéutica, la literatura disponible señala consistentemente resultados favorables con el uso de octreótido (10). El octreótido se ha administrado en dosis que varían desde 0.5 μg/kg/h hasta más de 20 μg/kg/h. Tanto las dosis bajas como las altas han demostrado ser efectivas en la resolución del quilotórax, con pocos o ningún efecto adverso (11).
Si el gasto por el sello de toráx persiste, la siguiente intervención es el uso de esteroides. La aplicación terapéutica de esteroides en el manejo del quilotórax postoperatorio surge como una extrapolación de su efectividad previamente comprobada en el tratamiento de patologías autoinmunes (12). El éxito demostrado de los esteroides en el tratamiento de enfermedades autoinmunes respalda la hipótesis de que el quilotórax postoperatorio podría estar relacionado con un componente inflamatorio, lo que ha llevado a la suposición de que esta condición podría beneficiarse del tratamiento con esteroides (13).
Es fundamental considerar una intervención definitiva, ya sea quirúrgica o mediante una intervención linfática percutánea, en pacientes que presenten un volumen de salida de quilo persistentemente elevado o en aquellos con fugas prolongadas, antes de que se desarrollen complicaciones como la desnutrición (14). La pleurodesis química con povidona yodada es una opción terapéutica segura, efectiva y de bajo riesgo invasivo, que muestra una alta tasa de éxito y pocas complicaciones en pacientes pediátricos con quilotórax (15). Scottoni et al (16) administró pleurodesis química con povidona yodada a cinco pacientes con quilotórax persistente. En cuatro de ellos, el derrame pleural se resolvió tras una única aplicación del agente esclerosante, con un tiempo mediano de resolución de 4 días. Un caso asociado a trombosis masiva de la vena cava superior no respondió al tratamiento. No se observaron efectos adversos a largo plazo en ninguno de los pacientes tratados. Estos resultados respaldan el uso de la pleurodesis con povidona yodada como una alternativa terapéutica segura y eficaz en el manejo del quilotórax refractario en recién nacidos (16). Una alternativa adicional consiste en la ligadura del conducto torácico. Johnson et al (17) realizaron la ligadura del conducto torácico a nivel diafragmático en tres pacientes, cuyas edades oscilaban entre tres meses y seis años, como tratamiento para quilotórax secundario a cirugía cardíaca. Adicionalmente, un lactante de tres meses fue intervenido quirúrgicamente por un quilopericardio masivo en el contexto postoperatorio. Las principales indicaciones quirúrgicas fueron la recurrencia de grandes volúmenes de quilo o el drenaje persistente. En tres de los casos se efectuaron ductogramas intraoperatorios con el fin de visualizar la cisterna del quilo y descartar variantes anatómicas, como múltiples conductos linfáticos. Todos los pacientes presentaron una evolución posquirúrgica favorable, con un seguimiento de hasta dos años. Estos hallazgos respaldan la ligadura baja del conducto torácico como una alternativa terapéutica segura y eficaz para el manejo del quilotórax postoperatorio, reduciendo la necesidad de tratamientos conservadores prolongados (17).
El quilotórax como complicación en el paciente pediátrico postoperado de cirugía cardiovascular requiere un diagnóstico temprano para realizar un abordaje terapéutico oportuno y evitar efectos secundarios a mediano o largo plazo. La optimización del manejo terapéutico requiere un abordaje multidisciplinario que integre al equipo quirúrgico tratante, así como a profesionales de farmacia y nutrición. La reintervención quirúrgica debe considerarse únicamente como opción final, con el objetivo de reducir la morbilidad asociada (18).
Conclusiones
El manejo del quilotórax pediátrico postoperatorio requiere una intervención precoz y un enfoque multidisciplinario, centrado inicialmente en la estabilización clínica del paciente y el drenaje pleural. La terapia nutricional, ya sea con triglicéridos de cadena media (MCT) o mediante nutrición parenteral total, desempeña un papel fundamental en la reducción del flujo linfático y en la preservación del estado nutricional. En casos de evolución persistente, el uso de octreótido y esteroides representa una alternativa terapéutica prometedora, aunque aún se necesita mayor evidencia para establecer protocolos estandarizados. Cuando el tratamiento conservador falla, intervenciones como la pleurodesis química o la ligadura del conducto torácico han demostrado ser seguras y efectivas. Finalmente, la reintervención quirúrgica debe reservarse como última opción, buscando siempre minimizar la morbilidad asociada al tratamiento. Futuros estudios clínicos controlados serán fundamentales para establecer guías terapéuticas estandarizadas que optimicen el manejo del quilotórax pediátrico postoperatorio y reduzcan la variabilidad en su tratamiento.
Referencias
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