Manejo de subluxación de la cabeza del radio en atención primaria
Autora principal: Stephanie Jenkins Retana
Vol. XVIII; nº 12; 613
Management of nursemaid elbow in primary care
Fecha de recepción: 31/05/2023
Fecha de aceptación: 27/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 613
Autores:
- Stephanie Jenkins Retana
Investigadora independiente. San José, Costa Rica
- Alexis Castillo Cordero
Investigador independiente. San José, Costa Rica
- Susimar Picado Loaiza
Investigadora independiente. San José, Costa Rica
- María Fernanda Brenes Escalante
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Resumen
La subluxación de la cabeza del radio, conocida también como codo de niñera o pronación dolorosa, es la afectación en codo más frecuente en niños menores de 6 años. Esta patología ocurre predominantemente en sexo femenino con mayor incidencia entre los 2 a 3 años. Esta ocurre por tracción brusca de la mano mientras el antebrazo se encuentra pronado y el codo extendido, generando una dislocación de la cabeza del radio a través del ligamento anular.
Se ha asociado con el sobrepeso en niños. El niño acude con limitación funcional del brazo afectado, dolor a la movilización, brazo flexionado y pronado “protegiendo” la extremidad afectada. Su tratamiento se basa en reducción cerrada mediante hiperpronación o supinación-flexión. El diagnóstico es clínico, según historia clásica de tracción o trauma y la presentación clásica del examen físico. El uso de las radiografías o ultrasonido no son necesarias para el diagnóstico, sin embargo, se realizan exclusivamente cuando el tratamiento no fue exitoso o se sospecha otra patología.
Palabras clave: Subluxación, codo, antebrazo, dolor
Abstract
Subluxation of the radial head, also known as “Nursemaid´s elbow”, “Pulled elbow” or “Painful pronation”, is the most common elbow condition in children under 6 years of age. This pathology occurs predominantly in females with a higher incidence between 2 and 3 years of age. It has been associated with being overweight in children. This occur due to sudden traction of the hand while the forearm is pronated and the elbow extended, revealing a dislocation of the head of the radius through the annular ligament. The child comes with functional limitation of the affected arm, pain on movement, flexed and pronated arm “protecting” the affected limb.
Its treatment is based on closed reduction by hyperpronation or supination-flexion. The diagnosis is based on the classic history of traction or trauma and the classic presentation of the physical examination. The use of radiographs or ultrasound are not necessary for diagnosis, however, they are performed exclusively when the treatment was not successful or another pathology is suspected.
Keywords: Subluxation, elbow, forearm, pain
Declaración buenas practicas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La subluxación de la cabeza del radio, también conocida como “codo de niñera”, hace referencia a una dislocación parcial de la cabeza del radio a través del ligamento anular en la articulación radio humeral. Es la lesión de codo más frecuente en los niños menores de 6 años y ocurre con predilección en el sexo femenino (1). En cuanto al mecanismo de esta lesión, se da posterior a realizar tracción axial con el brazo extendido y en pronación del niño de forma repentina (2).
Las manifestaciones clínicas que puede presentar el niño son la incapacidad a la movilización de la extremidad afectada producto de dolor y la protección del brazo, colocándolo en posición de flexión y pronación (3). Para su diagnóstico no se necesita más que una historia clínica detallada, hallazgos al examen físico y tener la sospecha de esta patología. Los estudios imagenológicos como radiografías o ultrasonido no son necesarios para su diagnóstico, sin embargo, estos se reservan en caso de no presentar mejoría tras la reducción cerrada o sospechar otro diagnóstico como una fractura oculta (4).
El tratamiento se basa en realizar una reducción cerrada ya sea con la técnica de hiperpronación o supinación-flexión. Si el niño posterior a la reducción logra movilizar el brazo sin dolor se considera una reducción exitosa y no amerita otro manejo posterior. Con esta revisión bibliográfica se desea mantener al personal médico informado sobre una posible causa de impotencia funcional del miembro superior en niños; indagar en la historia clínica y saber que su manejo es sencillo, ya que es una patología común y que no requiere de personal especialista para su tratamiento en la mayoría de los casos.
Método
La presente revision bibliográfica se realizó mediante la búsqueda en bases como PubMed, BINASS, SpringerLink, Elsevier, Google Académico. Se seleccionaron 15 referencias bibliográficas en idioma español e inglés. La bibliografía comprende artículos desde el año 2015 hasta 2023, con la finalidad de tener respaldo de bibliografías actualizadas en el manejo de subluxación de la cabeza del radio. Mediante el uso de palabras clave como “subluxación”, “codo”, “antebrazo”, “dolor” se realizó la búsqueda.
Desarrollo
Es importante diferenciar entre una luxación, la cual hace referencia a una pérdida de la relación entre dos superficies articulares, mientras que una subluxación es la pérdida parcial del contacto articular. Cuando se habla de una subluxación de la cabeza del radio es importante tener en cuenta que esta lesión se identifica también con otros conceptos, entre los más conocidas están: “codo de niñera”, “pronación dolorosa”, “parálisis dolorosa en infantes”, “Pulled Elbow”, Nursemaid Elbow”, “dislocación parcial de la cabeza del radio”, entre otras; sin embargo, todas hacen referencia a la lesión que ocurre al desplazarse el radio parcialmente fuera del ligamento anular, perdiendo su congruencia anatómica, produciendo dolor y limitación funcional del miembro afectado (5).
Epidemiologia
Esta lesión ocurre en niños entre 1-5 años, con una incidencia máxima entre los 2 y 3 años de edad. Es la lesión del codo más común en esta población pediátrica y ocurre exclusivamente en niños menores de 5 años (3). Se ha identificado mayor prevalencia por el sexo femenino que por el masculino, sin embargo se desconoce la causa de dicha prevalencia (6). Entre los factores de riesgo que se han identificado están el antecedente de haber sufrido una subluxación de la cabeza de radio previamente y tener un peso elevado para la edad del niño. En un estudio se documentó que la mayoría de los pacientes tenían un peso por encima del percentil 75, y más de una cuarta parte de todos los niños afectados estaban por encima del percentil 95 (3), por lo que se identificó el peso elevado como un factor de riesgo importante (3).
Fisiopatología
El codo es una de las articulaciones más complejas pero que tiene mayor estabilidad gracias a la superficie articular que lo compone. Uno de los factores que proporciona mayor estabilidad son los ligamentos que la envuelven, entre estos: el ligamento colateral radial, ligamento colateral ulnar y el ligamento anular del radio (7), este último es el que se afecta cuando ocurre una subluxación de la cabeza del radio, ya que ocurre un desplazamiento del ligamento entre el cóndilo del húmero y la cabeza del radio generando que el ligamento cubra la cabeza del radio hacia una posición más proximal, ubicándose entre el cóndilo del humero y la cabeza radial, todo esto sin que la cabeza del radio cambie su posición habitual (8).
Esto se produce como consecuencia de una fuerza externa que desplaza distalmente el radio, deslizando la cabeza a través de la cara anterior del ligamento anular. La porción no adherida del ligamento anular se desliza sobre la cabeza del radio, ubicando esta porción más caudalmente, cubriendo la cabeza del radio y ya no rodeándola como seria su posición anatómica habitual (5).
Para que ocurra este desplazamiento debe estar asociado principalmente un trauma, el cual se genera al realizar tracción axial repentina del antebrazo, cuando este está pronado y extendido. Los mecanismos más frecuentemente asociados a esta lesión, implican a un adulto que levanta rápidamente de la mano a un niño, cuando lo balancea de las manos o lo arrastra de un brazo (9), generando entonces todos los acontecimientos anteriormente mencionados. Además, la obesidad y el sobrepeso en niños se ha identificado como un factor de riesgo debido al aumento de resistencia que este puede significar a la hora de realizar tracción abrupta desde las manos del niño (3).
Signos y síntomas
La clínica que se presenta en la subluxación de la cabeza del radio puede confundirse con cualquier otra lesión del miembro superior debido a que el niño aqueja dolor e impotencia funcional, sin embargo es importante identificar ciertos signos y síntomas que deben hacer sospechar que se está frente a esta lesión (10).
Entre los signos y síntomas se encuentran:
- Dolor que empeora con el movimiento.
- Rangos de movilidad reducidos.
- El niño se presenta sujetando el brazo, con el codo en extensión o con ligera flexión, en pronación.
- Ausencia de edema, equimosis o rubor.
- Historia clínica que detalla mecanismo de lesión y/o si se asocia a un “click” antes de iniciar con dolor.
- Sospecharlo si hay antecedente de subluxación de cabeza del radio previa o en hermanos (10).
Abordaje
La subluxación de la cabeza del radio generalmente no se asocia a edema, deformidad o compromiso vascular o neurológico; si estos están presentes, se deben realizar imágenes para excluir diagnósticos diferenciales de subluxación de la cabeza del radio (10).
Es importante tener claro que el diagnóstico de la subluxación de cabeza del radio es clínico; mediante una historia clínica sugestiva y un examen físico evaluando todo el brazo del niño más la clavícula; lo anterior, asociado a una reducción cerrada exitosa confirma el diagnóstico. A pesar de que en la práctica las lesiones en extremidades se ven beneficiadas de la realización de imágenes como radiografías, en esta lesión no son de mayor utilidad, ya que el único signo radiológico que se ha identificado es el signo de grasa posterior, el cual no es especifico ni sensible (11). Por lo que no hay beneficio en realizarla, ya que los hallazgos que pueden encontrarse son muy pobres, debido a que no hay afectación del hueso (12).
Una técnica radiológica que puede ser de apoyo, si está disponible, es el ultrasonido. Se puede apoyar de esta técnica radiológica cuando no se está claro en el diagnóstico, por clínica atípica o en dado caso por una historia clínica no sugestiva. El uso de la herramienta POCUS por médicos capacitados puede facilitar la identificación o a confirmar el sitio de lesión. Se debe colocar el transductor a lo largo de la línea capitelar de modo que se observe el capitellum humeral y el área de la cápsula que lo cubre (12). Cuando ha ocurrido una subluxación de la cabeza del radio hay dos signos radiológicos que se pueden apreciar:
- Signo del gancho: El músculo supinador se extiende más de lo esperado en el espacio articular con un aspecto ganchudo proximalmente. Esto ocurre ya que el origen del músculo supinador es en el ligamento anular, el cual está afectado. La cabeza radial se desplaza relativamente distal en el codo estirado, deja un espacio para que una porción del músculo supinador se mueva proximal e inferiormente debido a un efecto de tienda reducido (12).
- En segundo lugar, hay mayor prominencia de la franja sinovial que parece caer en el espacio articular y parece más puntiaguda. Se cree que esto ocurre debido a un efecto de tienda de campaña distalmente que permite que la parte proximal caiga a una posición más profunda (12).
Ambos signos deben compararse con el brazo no afectado. Si los signos están presentes y el resto del examen y la historia clínica se correlacionan con la subluxación de la cabeza del radio, se diagnostica una subluxación de la cabeza del radio, siendo entonces una indicación para realizar la reducción cerrada (12).
Tratamiento
El tratamiento de la subluxación de la cabeza del radio se basa en realizar una reducción manual cerrada. Se han utilizado dos maniobras que han reportado éxito, la maniobra de hiperpronación o supinación-flexión. Ambas maniobras se deben realizar mientras el niño se encuentra sentado en los regazos del acompañante, de esta forma mejora la cooperación y la confianza del niño (13). Las maniobras se detallan a continuación:
- Maniobra de Hiperpronación: con el paciente sentado frente al examinador, se toma el codo afectado firmemente con una mano y con la otra mano sujeta el antebrazo distalmente para luego aplicar hiperpronación (13). (Ver figura 1: Maniobra de Hiperpronación).
- Maniobra de Supinación-Flexión: con el paciente sentado frente al examinador, se toma con una mano el codo del paciente, y con la otra mano se toma firmemente el antebrazo distal y aplica la supinación del antebrazo seguido de la flexión del codo (13). (Ver figura 2. Maniobra de Supinación-Flexión).
Posterior a realizar estas maniobras, se puede percibir un “click” que sugiere que se ha retornado a la anatomía normal. En una revisión de Cochrane se encontró evidencia, aunque de baja calidad, que apoyaba que la técnica de hiperpronación es menos dolorosa en comparación a la Supinación-flexión. Si la reducción fue exitosa, el niño volverá a tener rangos de movilidad completos y sin dolor a la movilización (13).
No se requieren estudios adicionales si se logra una reducción exitosa y se comprueba la funcionalidad del miembro afectado. En caso de no lograr una reducción efectiva al aplicar alguna de las dos maniobras, se recomienda dejar descansar al niño unos minutos y volver a intentar aplicando la otra maniobra posteriormente. En caso de que el niño presente subluxaciones a repetición se recomienda la inmovilización del brazo durante un tiempo (13).
Prevención
Las articulaciones en los niños pueden ser menos estables que en los adultos, debido a la inmadurez propia del desarrollo, por lo que se vuelven más propensos a que esta lesión ocurra, incluso con una tracción suave del antebrazo (14). Si esta lesión se vuelve reiterativa, un médico puede enseñar a los padres como reducir la articulación (14). Además, de educar a los padres, hay ciertos cambios que se pueden hacer para evitar que ocurra:
- Evitar jalar bruscamente de las muñecas o las manos del niño.
- Evitar balancear a un niño de sus manos o muñecas.
- Si el niño hala a su acompañante en una dirección, el acompañante no debe halar al niño hacia él.
- Levantar siempre a los niños por las axilas y no por las manos o las muñecas (14).
Discusión
El manejo de una subluxación de la cabeza del radio o “codo de niñera” se basa en el reconocimiento de dicha lesión, y la posterior reducción manual cerrada. Debido a que su diagnóstico es clínico, no es necesario realizar estudios imagenológicos si se está ante una clínica sugestiva asociado a signos y síntomas que correspondan (2). Si bien puede ser solamente un diagnóstico diferencial de muchas lesiones que pueden afectar el codo, se debe tener como diagnóstico principal cuando se presenta un niño con limitación funcional y dolor a la movilización pero sin deformidad aparente en el brazo y sin historia clara de trauma contuso sobre la extremidad afectada (10).
Las radiografías no han demostrado tener mayor beneficio clínico, ya que sus datos no son concluyentes al tener poca especificidad y sensibilidad, por lo que no se requiere para su diagnóstico. En caso de contar con equipo para realizar POCUS se puede usar, sin embargo puede ser una técnica no accesible en muchos servicios de salud por lo que no se debe considerar como esencial para su diagnóstico (4).
Se reconoce que la subluxación de cabeza del radio es una patología muy frecuente en la población infantil, la cual puede ser prevenible manteniendo un peso adecuado en los niños y educando a sus cuidadores sobre las maniobras que podrían ser perjudiciales para los niños a la hora de tomarlos en brazos (15).
Conclusión
La subluxación de la cabeza del radio o codo de niñera, es una lesión muy frecuente en el servicio de urgencias pediátricas, la cual requiere de un alto índice de sospecha para realizar su diagnóstico. No se necesitan estudios radiológicos para su diagnóstico. Es necesario tener esta lesión presente para formar médicos de urgencias capaces de diagnosticar y realizar la reducción manual cerrada mediante hiperpronación o supinación-flexión para restituir el radio a su anatomía habitual. Al realizar estas maniobras la atención por parte de un especialista en ortopedia pediátrica puede no ser necesaria para obtener un tratamiento exitoso, sin embargo, si se realiza la reducción manual cerrada y esta no se logra, lo recomendable es referirlo con un especialista en ortopedia para su manejo definitivo.
Ver anexo
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