Manejo de un shock anafiláctico en quirófano
Autora principal: Eugenia Valle Vidal
Vol. XVIII; nº 17; 927
Management of anaphylactic shock in the operating room
Fecha de recepción: 28/07/2023
Fecha de aceptación: 31/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 927
Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Carmen Bellido Bel 2, Elena Delgado Blanco 3, Eduardo González Buesa 4, Cristina Usón Arqué 4, Marcos Álvarez Díez.5
1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.
3 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
4 Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
5 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Comarcal de Alcañiz. Alcañiz. España.
Resumen:
La anafilaxia perioperatoria es un cuadro clínico, generalmente imprevisible, que puede amenazar la vida del paciente y puede ocurrir tras el uso de diferentes fármacos, sustancias o estímulos empleados durante el procedimiento anestésico-quirúrgico
Habitualmente ocurre durante la inducción anestésica. Mientras que el 90% de las reacciones alérgicas a medicamentos (principalmente relajantes musculares) ocurren en pocos minutos, las reacciones por látex pueden retrasarse hasta 60 minutos, según el grado de absorción transmucosa del antígeno.
Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas cutáneos, como urticaria y angioedema, junto con la afectación del sistema respiratorio, cardiovascular y, con menor frecuencia, el digestivo. Los síntomas cutáneos no aparecen siempre de inmediato y hasta en un 20% de los casos, no aparecen. El diagnóstico siempre es clínico y el tratamiento de elección es la adrenalina.
Palabras clave: látex, alergia, anestesiología, tratamiento, corticoides, adrenalina
Abstract:
Perioperative anaphylaxis is a clinical condition, generally unpredictable, that can threaten the life of the patient and may occur after the use of different drugs, substances, or stimuli employed during the anesthesia-surgical procedure.
It usually occurs during the anesthetic induction. While 90% of allergic reactions to medications (mainly muscle relaxants) occur within a few minutes, latex reactions can be delayed up to 60 minutes, depending on the degree of transmucosal absorption of the antigen.
The clinical manifestations include cutaneous symptoms, such as urticaria and angioedema, but they can also severely affect the respiratory and cardiovascular systems, and less frequently, the digestive system. Cutaneous symptoms do not always appear immediately, and in up to 20% of cases, they may not manifest at all. The diagnosis is always clinical, and the treatment of choice is adrenaline.
Keywords: latex, allergy, anesthesiology, treatment, corticosteroids, adrenaline
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Materiales y métodos
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre la alergia al látex, sobre las consideraciones anestésicas en relación a esta enfermedad y más específicamente, sobre el manejo de la alergia al látex en quirófano, su diagnóstico diferencial con otras entidades y su tratamiento. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
Introducción
La anafilaxia se define como una reacción de hipersensibilidad sistémica severa de rápida instauración y potencialmente mortal que precisa tratamiento vital o también se puede definir cómo cuadro sistémico grave causado por la liberación de mediadores biológicos activos al torrente sanguíneo procedentes de mastocitos y basófilos que actúan sobre distintos órganos diana( sistema cardiovascular, respiratorio, cutáneo mucoso y digestivo)La incidencia de reacciones de anafilaxia perioperatorias moderadas o graves oscila de 1/6.000 a 1/13.000 actos anestésicos, con una mortalidad entre el 3-9%
La identificación del agente etiológico es difícil por la gran cantidad de fármacos administrados durante el período perioperatorio. En los estudios epidemiológicos realizados en Francia, Australia, Inglaterra y EE. UU, el 48-72% de las reacciones que ocurren durante la anestesia son IgE-mediados. En España, hay pocos estudios epidemiológicos y con un número pequeño de pacientes Las sustancias más frecuentemente identificadas son: bloqueantes neuromusculares (BNM) (11-58%), antibióticos (8-67%), látex (16-19%), hipnóticos (0,8-17%) y coloides (2-4%)
Discusión
La evaluación preoperatoria es un elemento esencial de la seguridad anestésica, puesto que los datos obtenidos permitirán elegir la técnica y los cuidados perioperatorios más adecuados según el estado clínico del paciente y el procedimiento quirúrgico programado. Esta valoración es responsabilidad del anestesiólogo y, generalmente, se realiza de manera presencial en una consulta de preanestesia. En los últimos años, este proceso ha sufrido cambios debido en parte a la creciente inclusión de las nuevas tecnologías y sistemas de intranet hospitalarios y en parte, a la disminución de la estancia hospitalaria y al aumento del porcentaje de cirugía ambulatoria. De este modo, en algunos centros consideran válidos otros métodos de valoración preoperatoria como son la encuesta telefónica o el cuestionario auto-cumplimentado, los cuales tienen un mayor protagonismo para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se realizan fuera del quirófano.
En general, la evaluación preoperatoria debe basarse en la revisión de la historia clínica del paciente, realizar una anamnesis y exploración, revisión de las pruebas complementarias y solicitud de otras si fuese necesario, y la prescripción de medicación preoperatoria. Hay que resaltar la importancia que tiene en esta evaluación realizar una buena anamnesis dirigida a identificar los pacientes en riesgo de desarrollar una posible reacción anafiláctica perioperatoria. Para ello de forma sistemática en la consulta, se debe preguntar al paciente por la historia de alergias, no solo a fármacos, sino como veremos a continuación a cualquier tipo de alimentos, productos o compuestos con los que tenga relación de manera habitual.
Existe una clasificación de las manifestaciones clínicas de la anafilaxia durante la anestesia. Es una clasificación modificada de la Sociedad Escandinava de Anestesiología y basada en las clasificaciones de Mertes et al y Ring y Messmer. En total hay cuatro grados
El primer grado es el más leve, es el grado I con signos cutáneos generalizados: eritema, urticaria con o sin angiodema.
En el Grado II la afectación multiorgánica es moderada, con signos cutáneos, hipotensión y taquicardia, hiperreactividad bronquial.
El Grado III ya se observa una afectación multiorgánica grave que requiere tratamiento específico vital: colapso, taquicardia o bradicardia, arritmias cardiacas, broncoespasmo, los signos cutáneos pueden estar ausentes u ocurrir sólo después de recuperar la tensión arterial.
El Grado IV es el paro respiratorio o cardiaco.
El Grado V es la muerte debido a la falta de respuesta a la reanimación cardiopulmonar.
El diagnóstico diferencial de la anafilaxia incluye asma, embolismo pulmonar, neumotórax a tensión, infarto agudo de miocardio, arritmia, hiperkaliemia, sepsis, shock (hemorrágico, cardiogénico, distributivo), Síndrome del hombre rojo, reacción vasovagal, angioedema hereditario, mastocitosis, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno y sobredosificación de sustancia vasoactiva
En los casos de paro cardíaco sin causa esperada, colapso circulatorio y/o broncoespasmo severo, aunque sean signos aislados, debemos sospechar una reacción de anafilaxia y poner en marcha el protocolo diagnóstico inmediato. Los signos cutáneos como el edema, rubor y la urticaria son frecuentes pero suele ser difícil objetivarlos. Los signos cardiovasculares son los más frecuentes y graves, siendo la hipotensión y la taquicardia los más habituales. Sin embargo, en un 5-10% de los pacientes con anafilaxia durante la anestesia se produce bradicardia
El tratamiento de la anafilaxia durante el perioperatroio incluye una serie de medidas generales que son:
- Informar al equipo quirúrgico y “acelerar o interrumpir” la intervención.
- Solicitar ayuda en reacción grave.
- Administrar FiO2 1 y mantener la vía aérea permeable: intubación endotraqueal precoz (el edema dificultará el manejo de la vía aérea).
- Posición de trendelemburg (para favorecer el retorno venoso) y completar la monitorización necesaria. En mujer embarazada lateralizar hacia el lado izquierdo para minimizar la compresión de la vena cava inferior.
La primera línea de tratamiento es el volumen: debido a la elevada permeabilidad vascular en la anafilaxia, hasta la mitad del volumen podría pasar al espacio extravascular en 10 minutos, provocando hipovolemia que, junto con la vasodilatación periférica por liberación de mediadores, da lugar a hipotensión severa. Por ello, asegurar accesos venosos de gran calibre (catéter corto 14-16G) e iniciar reposición vascular intensa con cristaloides 20ml/kg en los primeros 5-10 minutos (en niños y adultos). Por ejemplo, en un paciente de 70 Kg son 1500ml en los primeros 5-10 minutos. Repetir hasta 50ml/kg en primera hora si es necesario. No hay evidencia de superioridad de los coloides respecto a los cristaloides. Nunca administrar sueros hipotónicos.
El agente terapéutico de elección es la adrenalina, de inicio precoz. La falta de respuesta a los demás vasopresores es una característica clásica de la anafilaxia.
En cuadros leves-reacción grado II, puede ser usada intramuscular, en el vasto lateral del muslo, a dosis de 10mcg/kg de la solución 1:1.000 (1mg/ml) hasta un máximo de 0,5mg en adultos y 0,3mg en niños, pudiendo repetir la dosis cada 5-15 min.
Habitualmente, y siempre en casos graves-reacción grado III, se administrará endovenosa, diluida en pequeños bolus y/o en perfusión continua.
Dosis inicial 50-200mcg/1-2 min. iv. En niños 1mcg/kg iv. Si tras dosis repetidas, no es suficiente se iniciará una perfusión continua de 0,05-0,1mcg/Kg/min.iv Con dosis máxima de adrenalina en perfusión continua de 10mcg/min.iv
Siempre teniendo en cuenta la siguiente precaución: Empezar con dosis altas de adrenalina sin diluir puede provocar hipertensión, isquemia miocárdica o incluso accidente cerebrovascular (sobre todo en pacientes con edades extremas, hipertiroidismo no tratado, HTA y patología cardiovascular). Hay que empezar pues con dosis bajas y aumentar la dosis, dependiendo del resultado.
Si, por el contrario, la adrenalina no es efectiva, puede deberse a su inicio tardío, dosis y/o vía de administración inadecuada o por enfermedades subyacentes como asma o tratamiento betabloqueante.
En paro cardiaco-reacción grado IV o cuando éste es inminente, se administrará sin diluir, según las guías de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) de la AHA.
Como segunda línea de tratamiento tenemos en el broncospasmo persistente: Administrar beta2-agonistas-salbutamol inhalado o endovenoso bolos de 100-200mcg (1-2 puf para inhalación intermitente o bolos intravenosos), seguido de una perfusión continua 5-25mcg/min. En niños administrar salbutamol inhalado: 1 puf (100mcg) puede aumentarse hasta 2 puf según necesidades.
Si continua con la hipotensión arterial refractaria: la noradrenalina intravenosa en perfusión continua es de primera elección, a dosis 0,05-0,1mcg/kg/min. Preparación: una ampolla de 10mg en suero fisiológico de 0,9% 100ml.
Otra medicación que tenemos que tener presente es el glucagón: Los pacientes que reciben betabloqueantes, pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En estos casos, el glucagón está indicado. Debe administrarse una dosis de 1-2mg cada 5 minutos (hasta un máximo de 5mg) en los adultos. En niños 20-30mcg/kg, máximo 1mg cada 5 minutos.
En edema agudo de pulmón o fallo cardiaco: dobutamina de 2 a 20mcg/kg/min intravenosa.
Cualquier reacción adversa sospechosa de hipersensibilidad durante el período perioperatorio debe ser estudiada. El diagnóstico de una reacción de hipersensibilidad perioperatoria está basado en tres pilares: a) sospecha clínica b) pruebas de laboratorio inmediatas c) estudio alergológico tardío Finalmente, se debe realizar un informe basado en los hallazgos de los estudios realizados (inmediatos y tardíos) y la concordancia con la clínica. Debe figurar los resultados de las pruebas, los fármacos identificados como “seguros” y las recomendaciones para futuras anestesias.
Si bien las pruebas de laboratorio pueden confirmar la anafilaxia, no identificarán al alergeno causante de la misma y los resultados no estarán disponibles de inmediato.
La triptasa en mastocitos en suero es más alta de lo normal y puede permanecer así durante 3-4 horas después del incidente. Es aconsejable la realización de una “curva de triptasa”
Para finalizar hay una serie de medidas importantes que no se deben olvidar: Este tipo de pacientes deben de ser transladados a una unidad de cuidados intensivos durante mínimo cuarenta y ocho horas.
Los casos de anafilaxia ocurridos durante la anestesia se deben notificar a la Agencia Española del Medicamento (División de Farmacovigilancia) mediante la utilización de la tarjeta amarilla.
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