Manejo del dolor en pacientes hospitalizados. Recomendaciones de la Unidad del Dolor

Manejo del dolor en pacientes hospitalizados. Recomendaciones de la Unidad del Dolor

Autora principal: María del Mar Soria Lozano

Vol. XVII; nº 4; 177

Pain management in hospitalized patients. Recommendations of the Pain Unit

Fecha de recepción: 10/01/2022

Fecha de aceptación: 18/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 177

AUTORES:

María del Mar Soria Lozano. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Sergio Gil Clavero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea María Patiño Abarca. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Laura Forés Lisbona. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Diego Loscos López. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Mario Lahoz Montañés. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María Soto Palacín. Médico Interno Residente en Urología. Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

El dolor crónico es una patología importante e incapacitante que afecta a un porcentaje importante de la población, siendo a veces de difícil manejo y constituyendo una causa frecuente de interconsulta a las Unidades de Dolor especializadas en su tratamiento.

El abordaje debe ser multidisciplinar y tiene que estar centrado en el paciente, debiendo realizar una adecuada historia clínica de dolor para identificar las características del mismo, su cronología y la respuesta a la analgesia pautada. Asimismo debemos realizar una adecuada exploración física y utilizar escalas para valorar la intensidad del dolor y la calidad de vida, que nos ayudarán a ir viendo la evolución de nuestros pacientes.

A continuación debemos realizar un plan de tratamiento integral que tenga como principal objetivo proporcionar una adecuada analgesia para el dolor basal y para el posible dolor irruptivo, además de tener en cuenta la mejora de la capacidad funcional del paciente. Seguiremos la pauta de “escalera-ascensor” terapéutico propuesta por la OMS, utilizando los fármacos a la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible y siempre reevaluando al paciente de forma programada, sobre todo a aquellos tratados con opioides potentes.

ABSTRACT:

Chronic pain is an important and disabling pathology that affects a significant percentage of the population, being sometimes difficult to manage and constituting a frequent cause of consultation with Pain Units specialized in its treatment.

The approach must be multidisciplinary and must be patient-centered, and an adequate clinical history of pain must be taken to identify its characteristics, its chronology, and the response to the prescribed analgesia. Likewise, we must carry out an adequate physical examination and use scales to assess the intensity of pain and quality of life, which will help us to monitor the evolution of our patients.

Next, we must carry out a comprehensive treatment plan whose main objective is to provide adequate analgesia for basal pain and for possible breakthrough pain, in addition to taking into account the improvement of the patient’s functional capacity. We will follow the therapeutic “stair-lift” guideline proposed by the WHO, using drugs at the lowest effective dose and for the shortest time possible and always reassessing the patient on a scheduled basis, especially those treated with potent opioids.

METODOLOGÍA:

El manejo del dolor en pacientes hospitalizados es un tema de actualidad que afecta a todas las especialidades médico-quirúrgicas hospitalarias, suponiendo una causa frecuente de interconsulta a las Unidades especializadas en Dolor dirigidas fundamentalmente por anestesiólogos. Es fundamental conocer los principales grupos farmacológicos, sus dosis de inicio y dosis máximas y sus efectos secundarios, así que nos planteamos realizar una revisión de ello. Con toda esta información nuestro propósito con este artículo es exponer las pautas básicas en el manejo del dolor crónico a médicos no especialistas en este ámbito.

Comenzamos una revisión bibliográfica sistematizada en los textos clásicos de Anestesiología, seguido de una revisión muy extensa de los artículos en inglés y castellano en las principales bases de datos bibliográficos (PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane), con los artículos de los últimos veinte años, empleando las palabras clave chronic pain, opioids, antiepileptic y NSAIDs usando los operadores booleanos.

Tras seleccionar los artículos de aparente relevancia, se procedió a la obtención del texto completo y de este modo se pudo realizar una revisión bibliográfica completa y crítica que permitiera elaborar una guía de pauta analgésica en el paciente hospitalizado.

INTRODUCCIÓN:

El dolor fue definido en 1979 por la Asociación Internacional de Estudio del Dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística, presente o potencial, o descrita en términos de la misma” y en 2020 dicha asociación propuso una nueva definición: “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial” ¹. Para dicha definición se han tenido en cuenta las siguientes consideraciones:

• El dolor es una experiencia personal influenciada en diferentes grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.

• El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede ser inferido solamente por la actividad de las neuronas sensoriales.

• Las personas aprenden el concepto de dolor a través de las experiencias de vida.

• Si una persona manifiesta una experiencia dolorosa, ésta debe ser respetada.

• Aunque el dolor usualmente cumple una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la funcionalidad y el bienestar social y psicológico.
• Una de las maneras para expresar dolor es por la descripción verbal; la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un humano o animal experimente dolor.

Hoy en día el dolor crónico es un tema que debe preocuparnos ya que afecta a un porcentaje importante de la población, siendo a veces muy complicado de manejar y constituyendo frecuentemente una causa de interconsulta a especialistas en su tratamiento.

Se estima que la prevalencia del dolor crónico en Europa es alta. Alrededor de un 20% de europeos presentan dolor crónico que provoca una importante disminución de la calidad de vida. En España los datos son similares ya que el dolor crónico afecta a aproximadamente el 18% de la población, y su intensidad se considera entre moderada e intensa en el 12% de casos, destinando aproximadamente unos 16.000 millones de euros, lo correspondiente al 2.5 del Producto Interior Bruto (PIB) ².

CLASIFICACIÓN:

Podemos clasificar el dolor de múltiples formas. A continuación exponemos las más habituales en la práctica clínica 3:
A) Según su cronología:

– Dolor agudo: supone una respuesta normal fisiológica y predecible del organismo frente a una agresión química, física o traumática. Tiene carácter transitorio (solemos marcar como límite 3-6 meses). Casi siempre es nociceptivo y proporcionado. La respuesta a la analgesia suele ser adecuada. Ejemplos: postraumático, postoperatorio, obstétrico, pancreatitis…

– Dolor crónico: es el que persiste más allá de lo normal para una enfermedad aguda o después del tiempo razonable de curación. El dolor deja de ser un síntoma y pasa a ser una enfermedad. Tiene carácter permanente, recurrente y desproporcionado. Puede ser nociceptivo y/o neuropático, y la respuesta al tratamiento es irregular. Ejemplos: neuropatía diabética, neuralgia del trigémino…

B) Según su patogenia:

– Nocioceptivo: es el más frecuente y se divide en somático y visceral, que describimos a continuación. Se produce por activación de nociceptores periféricos/viscerales. El paciente lo describe fácilmente y presenta un examen neurológico normal en el que agresión y respuesta se corresponden. La analgesia convencional asociada o no a opioides suele ser eficaz y suficiente para tratarlo.

– Neuropático: producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Descrito como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Habitualmente la respuesta y la agresión no se corresponden. La respuesta al tratamiento es solo parcialmente eficaz y es necesario complementar con antiepilépticos y antidepresivos para tratarlo.

C) Según la localización:

– Somático: procedente de zonas superficiales o tejidos profundos (piel, músculo esquelético, vasos, metástasis óseas, etc) y transmitido por fibras A de conducción rápida. Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. Responde bien a AINES.

– Visceral: debido a enfermedad o función anormal de un órgano o del músculo liso, transmitido por fibras C lentas. Generalmente, es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica (simpática). Suele ser mal localizado, sordo, continuo y puede irradiarse siguiendo las metámeras del cuerpo. Responde a opioides.
D) Según el curso

– Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

– Irruptivo: Supone una exacerbación intensa, súbita y transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

E) Según la intensidad

– Leve: Puede realizar actividades habituales.

– Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Suele precisar tratamiento con opioides menores.

– Severo: Interfiere con el descanso del paciente y es preciso pautar opioides mayores para su control.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR:

En la valoración clínica del dolor, la anamnesis y la exploración física van a ser la clave para establecer un diagnóstico preciso que nos permita un enfoque terapéutico adecuado.

En la primera consulta en la Unidad del Dolor tenemos que realizar una buena historia clínica donde consten alergias, enfermedades e intervenciones quirúrgicas que puedan condicionar el tratamiento analgésico/coadyuvante, Se indagará sobre hábitos tóxicos y abuso de sustancias, así como sobre el consumo previo de opioides. Además debemos profundizar en las pruebas complementarias y los exámenes físicos realizados por otros especialistas para evitar repetir pruebas o tratamientos. Es fundamental reflejar la medicación habitual del paciente para valorar posibles interacciones entre diferentes fármacos y por supuesto resaltar el tratamiento analgésico probado por el paciente y la respuesta al mismo.

Para realizar una buena historia clínica de dolor tenemos que establecer fundamentalmente la localización, el carácter, la intensidad, la cronología, los síntomas asociados, el tratamiento analgésico y la respuesta al mismo, haciendo especial énfasis en los signos y síntomas de gravedad.

Realizaremos una exploración física general y específica de cada zona del cuerpo con maniobras que desencadenen los diferentes tipos de dolor. Exploraremos asimismo la movilidad de los diferentes grupos musculares, la sensibilidad y los reflejos.

El dolor es una experiencia subjetiva, así que será el propio paciente el que describa y evalúe verbalmente la intensidad del dolor y los síntomas asociados al mismo.

Por un lado tenemos las escalas unidimensionales ⁴, que cuantifican únicamente la intensidad del dolor, con las ventajas de presentar una alta sensibilidad y de ser sencillas y comprensibles por todo tipo de pacientes y con el principal inconveniente de no valorar otros aspectos del dolor, como los aspectos emocionales o conductuales. Dentro de este grupo tenemos la conocida Escala Visual Analógica (escala EVA), la Escala Numérica y la Escala Simbólica, utilizada para niños.

Por otro lado tenemos las escalas multidimensionales ⁴, que valoran otros aspectos muy importantes del dolor, como el componente afectivo-emocional, el sensitivo y el conductual, pero son más complejas de realizar y se necesita más tiempo y esfuerzo por parte de paciente y profesional. Algunos ejemplos de estas escalas son: Escala multidimensional de McGill (MPQ); Wisconsin brief pain questionnaire (WBPQ) o Cuestionario Breve del Dolor (CBD); Test Lattinen; y el cuestionario DN4 como complemento en la valoración del dolor neuropático ya que combina 7 síntomas con 3 puntos de exploración física, con una sensibilidad del 83% y especificidad del 90% para una puntuación igual o superior a 4.

TRATAMIENTO ANALGÉSICO:

En 1986, la OMS elabora una escalera de analgesia para el tratamiento del dolor según su intensidad, orientada al dolor en el paciente oncológico. Sin embargo, se ha venido usando para el tratamiento en cualquier tipo de dolor dada su efectividad terapéutica y se ha ido implementando en todo el mundo.

Actualmente la escalera analgésica de la OMS, ha continuado su consideración como una excelente herramienta educativa en los esfuerzos de la OMS en colaboración con la Federación Mundial de Sociedades de Anestesia (WFSA) y la Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP), para incrementar los conocimientos farmacológicos y la disponibilidad de opioides esenciales en todo el mundo.

Sin embargo no se adapta a algunos tipos de dolor, como el dolor postoperatorio y muchos cuadros de dolor agudo intenso, que son tratados inicialmente con opiáceos y posteriormente con analgésicos menos potentes. De este modo se propone el concepto de “escalera-ascensor analgésico”, según el cual el paciente será tratado según el grado de dolor (leve, moderado o severo), sin necesidad de ir progresivamente por cada uno de los escalones. Con ello tenemos un tratamiento inmediato y eficaz del dolor según su intensidad y generamos una alerta en cualquier paciente con un EVA superior a 5. ⁵

1.        Primer escalón: Fármacos no opioides

En el primer escalón tenemos los analgésicos no opioides (paracetamol y AINEs). De manera general, casi todos sus efectos farmacológicos dependen de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), evitando la conversión del ácido araquidónico en tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas, y teniendo como resultado efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos así como inhibición de la adhesividad leucocitaria, de la liberación de enzimas lisosomales y de la producción de radicales libres.

Su clasificación es la siguiente:

•  Salicilatos: AAS

• Paraaminofenoles: paracetamol

• Derivados del ácido arilacético: aceclofenaco, diclofenaco

• Derivados del ácido indolacético: indometacina, acemetacina

• Derivados del ácido pirrolacético: ketorolaco

• Derivados del ácido arilpropiónico: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno, ibuproxam
• Oxicam: piroxicam, tenoxicam

• Inhibidores dela COX-2: meloxicam, celecoxib, eterocoxib, parecoxib

• Fenamatos: ácido mefenámico

• Derivados de pirazolonas: metamizol, fenilbutazona, propifenazona Entre sus efectos secundarios destacan ⁶:
  • Alteraciones Digestivas: Aumentan el riesgo entre 3 y 5 veces de sufrir una complicación gastrointestinal, ya sea alteración de la mucosa (úlcera gastroduodenal, sangrado digestivo, perforación …), como naúseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea o pancreatitis.

Debe escogerse el AINE menos gastrolesivo (inhibidores selectivos de la COX II o dentro de los clásicos, el ibuprofeno o el aceclofenaco, evitando sobre todo el piroxicam, diclofenaco, ketorolaco, aspirina e indometacina) y usarlos durante el menor período de tiempo (los efectos adversos a nivel gastrointestinal son tiempo dependientes).

Se debe proporcionar gastroprotección con Inhibidores de la Bomba de protones o misoprostol en pacientes con riesgo moderado-alto (mayores de 60, antecedentes de ulcus, coexistencia con corticoides, anticoagulantes o enfermedad grave).

• Alteraciones cardiovasculares: Sobre todo hipertensión arterial, teniendo en cuenta que el de perfil cardiaco más seguro es el naproxeno.
• Alteraciones renales: no están recomendados en enfermedad renal crónica estadio IV o V por riesgo aumentado de oliguria, disminución del filtrado glomerular, nefritis intersticial y necrosis papilar.
• Hepatotoxicidad con elevación de transaminasas y de colestasis e incluso hepatitis aguda fulminante. En caso de insuficiencia hepática son de elección los inhibidores selectivos de la COX-2, evitando sobre todo el diclofenaco y el paracetamol.
• Alteraciones hematológicas: En muy raras ocasiones pueden producir discrasias sanguíneas severas (agranulocitosis, neutropenia o anemia aplásica).
• Alteraciones en el SNC: Vértigo, cefalea, somnolencia, acuíferos, alteraciones del ánimo, psicosis o meningitis aséptica.

2.        Segundo escalón: Opioides débiles

Indicados cuando no se consigue control con el tratamiento optimizado con la combinación de paracetamol y otros AINEs.

Están indicados para el dolor nociceptivo de intensidad moderada no controlada y pueden combinarse con los fármacos de primer escalón con efecto sinérgico. Se debe iniciar con dosis bajas e ir titulando para evitar efectos adversos. Si no se consiguen los objetivos analgésicos comenzaremos a retirarlos para introducir los opioides potentes pasando al tercer escalón de la OMS.

Fundamentalmente tenemos dos opioides débiles en el mercado, la codeína y el tramadol, siendo éste último el más utilizado en la práctica clínica.

A)   CODEÍNA: ⁷

Es un opioide débil de acción central, cuyo efecto analgésico se explica por dos mecanismos: por la unión débil y de poca potencia a receptores μ y por su transformación a morfina a través de una isoforma del citocromo p-450.

Tiene buena disponibilidad por vía oral presentando un efecto pico a las 2 horas de su administración y una duración aproximada de 3 a 6 horas.

Suele utilizarse en pacientes con más de 12 años de edad como antitusígeno a dosis de 30 mg cada 6 horas o como analgésico a dosis de 30-60 mg cada 6-8 horas, siendo la dosis máxima de 240 mg al día.

B)   TRAMADOL: ⁷

Es un agonista puro no selectivo de los receptores μ, δ y κ, con mayor afinidad por μ. También ejerce su mecanismo de acción a través de la inhibición de la recaptación sináptica a nivel de tronco espinal de serotonina y noradrenalina, provocando un aumento de estos neurotransmisores en el terminal sináptico, alterando la transmisión del dolor y consiguiendo una disminución de la percepción del mismo.

Su potencia es entre 1:10 – 1:6 respecto a la morfina y al igual que la codeína es antitusígeno.

Es importante recordar que en combinación con IMAO, ISRS, triptanes, linezolid puede causar Síndrome serotoninérgico y que disminuye el umbral convulsivo, por lo que no se recomienda en pacientes con antecedentes de epilepsia.

Entre sus efectos secundarios destacan las náuseas y vómitos, que se tratarán con metoclopramida en primer lugar ya que el ondansetron disminuye su efecto analgésico por competición en el mecanismo de acción.

Habitualmente se comienza el tratamiento del segundo escalón con dosis de tramadol 50 mg cada 8 horas y se puede ir subiendo progresivamente en función de tolerancia y efectos adversos hasta un máximo de 400 mg al día.

Cabe destacar la importancia de los compuestos que combinan tramadol y paracetamol o algún otro AINE ya que mejoran el perfil analgésico por sinergia entre los fármacos consiguiendo disminuir la dosis de tramadol y por tanto sus efectos secundarios.

3.        Tercer escalón: Opioides potentes

Llegaremos al tercer escalón cuando el dolor no se controle con las dosis máximas de opioides menores, teniendo en cuenta que la selección del fármaco y la vía de administración deben hacerse en función de la intensidad del dolor, los tratamientos previos con opioides, las enfermedades concomitantes y las características de cada paciente.

A continuación describimos brevemente las características principales de cada uno de los opioides pertenecientes a este grupo:

MORFINA: ^7-10

Sin duda, la morfina es el opioide potente más conocido y con el que se compararán todos los demás. Es un agonista puro con gran afinidad por receptores μ y menos por receptores κ en el sistema nervioso central, que se puede administrar por múltiples vías (oral; rectal; subcutánea; intravenosa; epidural e intratecal). Es importante resaltar la importancia de la vía subcutánea, ya que presenta un perfil de seguridad muy favorable en el paciente hospitalizado con una biodisponibilidad importante (aproximadamente un 90%) al evitar el primer paso hepático. Por vía oral tiene buena absorción pero sufre un intenso primer paso hepático llegando a una biodisponibilidad que oscila entre un 20 y un 30%. Independientemente de la vía de administración la vida media en plasma es de unas 2-3 horas.

Es un fármaco muy hidrosoluble, lo que limita el paso a través de las barreras lipídicas del organismo, como la barrera hemato-encefálica, pero favorece su permanencia hasta 24 horas al usarse por vía espinal.

No tiene techo terapéutico, de modo que podemos ir aumentando la dosis en función de las necesidades del paciente sabiendo que los efectos secundarios importantes como la depresión respiratoria se ven contrarrestados por el propio dolor.

Normalmente podemos empezar el tratamiento en un paciente que nunca ha tomado opioides con morfina oral de liberación retardada a dosis de 30 mg cada 24 horas y si utilizamos la vía intravenosa solemos comenzar con bombas de perfusión continua de 20 a 30 mg/día. Los rescates pueden hacerse con 3-5 mg de morfina subcutánea cada 4 horas con un perfil de seguridad muy bueno y si precisase más de 3 rescates en un día habría que plantear el aumento de dosis en un 30-50% y revalorar al día siguiente.

FENTANILO: ^7-10

El Fentanilo es un agonista puro de gran potencia, unas 50-100 veces superior a la morfina, con alta afinidad por el receptor μ. Destaca su elevada liposolubilidad, lo que hace ideal la formulación en parches, que disponen de una membrana que permite la liberación regular y limitada del fármaco. Se acumula en el tejido subcutáneo actuando como depósito “depot”. El inicio de la acción analgésica se consigue a partir de 12 horas y la estabilidad de los niveles plasmáticos a partir del segundo recambio, de manera que tenemos que ser pacientes para ver su efecto. Habitualmente se recambia cada 72 horas, aunque un 15% de los pacientes precisa recambio a las 48 horas.

No se administra por vía oral debido al gran primer paso hepático, pero sí que se absorbe de forma rápida y eficaz a través de la mucosa oral y nasal, existiendo en el mercado diferentes compuestos muy útiles en el tratamiento del dolor irruptivo.

Apena produce alteraciones hemodinámicas, así que su uso se ha ido generalizando en pacientes cardiópatas y además tiene baja incidencia de estreñimiento en comparación con otros opioides, de modo que se puede administrar en pacientes con dolor y riesgo de cuadro suboclusivo con mayor seguridad.

En pacientes sin tratamiento opioide previo podemos empezar con Fentanilo 12 μgr cada72 h y en aquellos que ya toman otros opioides calcularemos la equivalencia de dosis y retiraremos el otro opioide de forma gradual.

OXICODONA: ^7-10

La oxicodona es un agonista puro de los receptores μ, δ y κ del cerebro, médula espinal y órganos periféricos incluyendo tubo digestivo, con una doble potencia que la morfina. Por vía oral presenta una biodisponibilidad en torno al 42-87%, que no se ve afectada por la ingesta alimentaria, a diferencia de la morfina, cuya biodisponibilidad aumenta tras la ingesta.

Uno de los principales efectos adversos es el estreñimiento, que puede contrarrestarse con la formulación conjunta de oxicodona-naloxona en la que la naloxona tiene efecto local a nivel intestinal, disminuyendo el estreñimiento, pero sin acción a nivel central y por tanto sin modificar el efecto analgésico.

Existen formas farmacéuticas de liberación inmediata y otras retard, en las que hay una liberación bifásica con una liberación rápida que supone el 38% de la dosis y otra más lenta y controlada que corresponde al 62% restante, que intenta garantizar una duración de 12 horas hasta la siguiente toma.

En pacientes que no han tomado opioides fuertes se comenzará el tratamiento 5 mg/12h con incrementos progresivos hasta alivio eficaz y si utilizamos la formulación oxicodona-naloxona la dosis inicial será 5 mg/2,5 mg cada 12h. Si el paciente ya tomaba opioides habrá que calcular la dosis equiparable e ir retirando progresivamente el opioide que ya tomaba.

HIDROMORFONA: ^7-10

Es un agonista puro de los receptores μ y en menor medida de los recetores κ logrando una potencia aproximadamente de 7,5 veces superior respecto a la morfina.

Sufre, al igual que otros fármacos opioide,s un intenso primer paso hepático con glucuronización dando como resultado un metabolito, la hidromorfona-3-glucurónido, que es neurotóxico, cuya eliminación es fundamentalmente renal, de modo que existe riesgo de neurotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal.

La dosis mínima de inicio son 4 mg cada 12 o 24 horas y se podrá ir aumentando en función de la tolerancia.

TAPENTADOL: ^7-10

El tapentadol tiene un mecanismo dual: por un lado, agonismo μ y por otro, inhibición de la recaptación de la noradrenalina, por lo que puede ser útil en el dolor crónico de carácter mixto con componente neuropático.

En pacientes que no estén tomando opioides, se inician dosis únicas de 50 mg dos veces al día, mientras que los pacientes  en tratamiento previo con opioides  pueden requerir dosis

iniciales más elevadas, siendo la equivalencia de dosis tapentadol:morfina 2,5:1 y tapentadol:oxicodona 5:1. Para ajustar el tratamiento, se debe incrementar en 50 mg dos veces al día cada tres días hasta lograr un control del dolor apropiado.

Al igual que el tramadol presenta riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico, así que no se recomienda el uso en pacientes con tratamiento concomitante con fármacos serotoninérgicos como los antidepresivos tricíclicos, trazodona, tramadol o mirtazapina.

METADONA: ^7-10

Está constituido por dos enantiómeros: la S-Metadona ejerce acción de analgésico y antitusígeno además de producir inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina; y la R-Metadona ejerce su acción analgésica uniéndose con alta afinidad a los receptores opioides μ, δ y κ. Ambos además antagonizan el receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato), haciéndolos especialmente útiles en los casos de hiperalgesia y en el tratamiento del dolor neuropático.

Es un fármaco muy lipofílico con un gran volumen de distribución, sobre todo en el tejido graso, con tendencia a la acumulación tras dosificaciones repetidas y por tanto con una vida media larga.

Cabe destacar que alarga el QT en el electrocardiograma, así que está desaconsejado en pacientes con antecedente de arritmias o consumidores de fármacos que prolonguen el QT.

BUPRENORFINA: ^7-10

Tiene un comportamiento de agonista-antagonisa ya que se comporta como agonista parcial del receptor μ y antagonista del receptor κ, con una potencia analgésica entre 25 y 50 veces mayor que la morfina. Cabe destacar que es el único opioide potente que presenta efecto techo sobre el receptor μ, lo que ocasiona que aunque se aumente la dosis no aumente el efecto analgésico, pudiendo incluso llegar a disminuir. En caso de sobredosificación precisa dosis muy altas de naloxona ya que la unión al receptor es muy intensa.

Al igual que el fentanilo presenta una elevada liposolubilidad proporcionando una analgesia muy duradera cuando la vía de administración es transdérmica. Cuando se usan dosis máximas, la concentración plasmática máxima se alcanza a las 12 horas y en dosis inferiores, a las 24 horas. Además su pico de acción es tardío, por lo que no es útil en el tratamiento del dolor irruptivo.

Cabe destacar que tiene un bajo potencial adictivo, de modo que se ha usado como tratamiento de deshabituación en situaciones de dependencia a opioides y como alternativa a la metadona.

MEPERIDINA: ^7-10

Es un agonista puro pero débil del receptor μ con solamente el 10% de la eficacia de la morfina. Posee propiedades anticolinérgicas y también puede bloquear los canales de sodio presentando así efectos de anestésico local.

Desde la unidad del dolor no recomendamos su uso ya que crea mucha adicción y además no es un buen opioide para el tratamiento del dolor crónico.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES:

• Estreñimiento: hay que pautar siempre laxantes al inicio del tratamiento con opioides, como lactulosa 5-10 g al día, incluso enemas de En casos rebeldes se puede usar

naloxegol 25 mg/día, un derivado pegilado de la naloxona, que actúa como antagonista de los receptores μ periféricos del tracto gastrointestinal reduciendo el estreñimiento inducido por opioides sin influir en el efecto analgésico central.

• Náuseas y vómitos: siempre pautar profilaxis antiemética al iniciar tratamiento con opioide, aunque se desarrolla tolerancia con relativa rapidez. Si predomina la gastroparesia utilizaremos metoclopramida 10 mg /8 Si predomina el componente vertiginoso hidroxicina 25-50 mg/8 horas. Otros antieméticos son la domperidona (10 mg/8horas), dexametasona (10-20 mg al día) y ondansetrón (8 mg/8 horas).

• Reacciones delirantes: podemos tratarlo con haloperidol 0,5 mg-2mg cada 8

• Depresión respiratoria: utilizaremos el antídoto por excelencia, la naloxona, administrando una dosis entre 0,1 y 2 mg según respuesta.

• Dependencia y tolerancia: que podemos tratar con benzodiacepinas o realizando una rotación de opioides a otros que generen menos adicción, como la metadona o la buprenorfina.

TRATAMIENTO ADYUVANTE:

Son fármacos que inicialmente se diseñaron para el tratamiento de procesos diferentes al dolor, pero que pueden tener sinergia con los fármacos opioides y no opioides, potenciando su acción y su efectividad clínica y por tanto siendo de utilidad para el alivio del dolor, especialmente neuropático, y de los síntomas que suelen acompañarlo. De hecho ya están incluidos en la escalera-ascensor de la OMS como un tipo de analgesia que puede complementar a cualquiera de los tres escalones.

ANTIDEPRESIVOS: ^11-12

En el tratamiento del dolor crónico, los inhibidores de la recaptación son los más utilizados   y dentro de este grupo los antidepresivos tricíclicos . El mecanismo de acción se basa en la inhibición de la recaptación de monoaminas, principalmente serotonina y noradrenalina a nivel de las terminaciones nerviosas, haciéndolas más accesibles al receptor postsináptico. Además pueden inhibir la inflamación neurógena por su actividad simpaticolítica; aumentar la sensibilidad de los receptores opiáceos; bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje actuando como anestésicos locales e inhibir a los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) en el tracto espinotalámico y en el asta posterior de la médula espinal.

Habitualmente las dosis analgésicas son inferiores a las empleadas como tratamiento antidepresivo y tardaremos en ver su efecto entre 1 y 4 semanas.

ANTIEPILÉPTICOS: ^11-13

Los más estudiados en el dolor crónico son Gabapentina y Pregabalina, que son ligandos específicos de la subunidad proteica auxiliar alfa2-delta de los canales de calcio dependientes del voltaje, que se encuentran en las terminaciones presinápticas de las neuronas cerebrales y de la médula espinal. Disminuyen la excitabilidad neuronal al aumentar la actividad GABA, disminuyendo la propagación del impulso nociceptivo. Tienen actividad analgésica, antiepiléptica y ansiolítica. Los efectos secundarios más característicos son la sedación y la somnolencia, por lo que su aumento debe ser progresivo semanalmente y tenemos que ajustar la dosis a la función renal.

Cabe destacar que su efecto empieza a notarse a los 15-20 días, de modo que no debemos ser impacientes con este tipo de fármacos. En el caso de la Gabapentina comenzaremos con 200-400 mg al día, teniendo en cuenta que la dosis efectiva habitual es de 1200-3600 mg al día. La pregabalina la pautaremos inicialmente a dosis de 75-150mg al día, logrando efectividad al alcanzar los 300-600mg al día.

C)      NEUROLÉPTICOS: ¹¹

El mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D1 y D2, reduciendo la actividad de los sistemas dopaminérgicos en el SNC. Los neurolépticos más empleados pertenecen al grupo de los llamados neurolépticos atípicos, ya que presentan una menor tendencia a provocar reacciones extrapiramidales y no incrementan los niveles de prolactina.

Se emplean en el dolor de origen neuropático, neuralgia postherpética, neuropatía diabética y otras neuralgias y sus efectos secundarios son reacciones extrapiramidales, acatisia, distonías, discinesias tardías, sedación, hipotensión y riesgo de síndrome neuroléptico maligno.

D)      CORTICOIDES: ¹¹

Tradicionalmente, los glucocorticoides han sido utilizados para paliar síntomas en el dolor oncológico, disminuyendo además del dolor, el malestar, la anorexia y las naúseas.

Además de en dolor oncológico también resultan clínicamente eficaces en el control del dolor somático óseo, neuropático, visceral y las cefaleas por aumento de presión intracraneal o, de manera puntual a dosis altas durante un corto período de tiempo en los casos de crisis de dolor intensas que no responden a opioides mayores a dosis elevadas.

Los más usados por vía oral son la dexametasona, prednisona y metilprednisona, teniendo los tres resultados similares en cuanto al control de síntomas y a las complicaciones a largo plazo (inmunodepresión, miopatía, hiperglucemia, hipoadrenalismo…).

CONCLUSIONES

El dolor es un problema de salud cuyo abordaje resulta prioritario por su frecuencia y repercusión en la calidad de vida de las personas, así como por la variabilidad asociada a su manejo y el consiguiente impacto en los resultados en salud y en la calidad de vida de los pacientes. Desde la Unidad del Dolor pretendemos presentar unas pautas básicas en el manejo del dolor del paciente hospitalizado, repasando los fármacos coadyuvantes y los escalones de la OMS y las dosis equivalentes de los diferentes opioides, animando a un uso racional y seguro de los mismos y abriendo la posibilidad de interconsultas en casos refractarios o para la realización de técnicas locorregionales que puedan beneficiar al paciente.

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