Nebulización pediátrica no invasiva, durante la pandemia por SARS-cov2
Autora principal: María Isabel Abad Collados
Vol. XVII; nº 4; 178
Non-invasive pediatric nevulization during the SARS-cov2 pandemic
Fecha de recepción: 16/01/2022
Fecha de aceptación: 17/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 178
AUTORES
- María Isabel Abad Collados, (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
- Beatriz Vicente Serrano, (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
- Mar Mosteiro Valiño, (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
- Laura Sanmiguel Jiménez, (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
- Leticia María Cortés Solanas, (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
- Noemí Gracia Morillas, (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
- Ruben Ferreruela Lalanza, (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
LUGAR DE TRABAJO: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, SALUD ARAGÓN, Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito, declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS9) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Un agente infeccioso respiratorio agudo, se transmite principalmente entre los seres humanos a través de gotas respiratorias y transmisión por contacto.(1)
Una clave reconocida para la transmisión vírica durante la pandemia por SARS-CoV2, y las enfermedades transmitidas por gotas, es la dispersión de los bioaerosoles generados por pacientes infectados, lo que hace necesario llevar a cabo una serie de medidas para la prevención y reducción del riesgo de transmisión. Es así como se han mejorado técnicas en los tratamientos ya empleados como es el caso de las nebulizaciones y cómo han surgido nuevos dispositivos para la aerosolterapia como la malla vibrante, con los que se ha conseguido reducir la transmisión vírica durante la pandemia.
Estos instrumentos, han sido utilizados con asiduidad en las unidades pediátricas que han precisado de tratamientos nebulizados como primera elección, con lo que este trabajo pretende dar a conocerlos y reflejar la buena praxis en la técnica enfermera.
PALABRAS CLAVE: Aerosoles, Bioaerosoles, Nebulización, Pandemia, Virus pediatría, Malla vibrante, Coronavirus, Salud personal sanitario.
ABSTRACT
An acute respiratory infectious agent, it is transmitted mainly between humans through respiratory droplets and contact transmission.(1)
A recognized key to viral transmission during the SARS-CoV2 pandemic, and droplet infections, is the dispersal of bioaerosols generated by infected patients. This makes it necessary to carry out a series of measures for the prevention and reduction of the risk of transmission. This is how techniques have been improved in the treatments already used as in the case of nebulizations
and how new devices for aerosol therapy such as the vibrating mesh have emerged, with which it has been possible to reduce viral transmission during the pandemic.
These new devices have been used assiduously in pediatric units that have required nebulized treatments as the first choice, so this work aims to publicize and reflect good practice in nursing technique.
KEYWORDS: Nebulization, Pandemic, Pediatric virus, Bioaerosoles, Vibrant mesh, Coronavirus, Healthcare workers.
INTRODUCCIÓN
El origen del tratamiento por inhalación, surgió alrededor de la segunda mitad del siglo XIX, cuando se comenzó a utilizar en los balnearios como técnica terapeútica. En 1828, Scheiner y Waltz inventaron un pulverizador que convertía los líquidos en gotitas muy pequeñas y ligeras. En 1856 la técnica evolucionó a un producto nuevo y el médico francés Sales-Girons, creó en un balneario el primer inhalador portátil. (2)
A lo largo del siglo XX, se han desarrollado muchos más modelos con diferentes formatos renovados, cada vez más útiles, cómodos y eficaces.
De forma general, el funcionamiento de los dispositivos para el tratamiento nebulizador, es similar, convierten las soluciones líquidas, en partículas de agua con baja densidad, que se dispersan y flotan en el ambiente, creando un efecto aerosol, o efecto nube. Esta vía de administración es muy ventajosa pues es de uso fácil y consigue alcanzar la cantidad necesaria de fármaco en la zona deseada del tronco respiratorio.
Durante la pandemia por SARS-CoV2, se han tenido que abordar varios aspectos. Los más importantes tienen que ver con la salud y tratamiento de los pacientes afectados, así como preservar la salud de los trabajadores sanitarios, emplear medidas de protección y a nivel más general aspectos como la salud pública para reducir el impacto de la pandemia.
A lo largo de estos meses, hemos observado como los niños aunque sí han podido adquirir la enfermedad, rara vez han desarrollado complicaciones graves producidas como consecuencia de haber contraído el Covid-19 en comparación con adultos. Sin embargo, son datos que han de manejarse con precaución ya que muchos de ellos podrían haber sido asintomáticos y por lo tanto no ser diagnosticados con esta enfermedad, por lo que con estos datos, no resulta factible determinar la afectación y extensión de la infección por SARS-CoV2 en este grupo de población.(3)
Al tratarse de un virus respiratorio, el riesgo de transmisión vía aérea del SARS-CoV-2 hace que usar medicamentos inhalados y nebulizados sea un tema controvertido pues se considera una fuente potencial de transmisión viral e inmunosupresión. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica, deben continuar con los tratamientos de elección para su enfermedad.(4) Así ocurre en el caso del paciente pediátrico, donde desde hace años las nebulizaciones resultan uno de los tratamientos de elección ante infecciones y enfermedades respiratorias, por ser indolora, por su eficacia, tolerancia y por su fácil aplicación (5). Este método está indicado en diferentes patologías respiratorias como bronquitis, bronquiolitis, neumonías y asma.
En pacientes pediátricos que deban comenzar con un tratamiento de forma temprana, se ha de actuar con cautela y tomando todas las medidas de protección necesarias, tanto en sospechas y pacientes pendientes de resultados de PCR como en pacientes ya diagnosticados con infección por SARS-CoV2. Por ello, se puede emplear la utilización de inhaladores que contengan cartuchos presurizados y que cuentan con una cámara espaciadora, o si este tratamiento fuera insuficiente, administrar la medicación de manera nebulizada, esto es, generando bioaerosoles. Es entonces cuando surge la necesidad de la renovación de los dispositivos ya existentes para disminuir la dispersión vírica ambiental, para lo que en este trabajo se hablará de las ventajosas propiedades de los llamados nebulizadores de “Malla vibrante” durante la pandemia por SARS- CoV2(6).
Los dispositivos de malla vibrante son un tipo de nebulización que ofrece más eficacia que los inhaladores presurizados, además de las ventajas de una nebulización convencional, puesto que consiguen que el tratamiento farmacológico actúe en vías aéreas bajas proporcionando un flujo constante y laminar, menos turbulento, reduciendo la generación de bioaerosoles y menos dispersión de las partículas ambientales.(6)
MÉTODO
Los nebulizadores son los dispositivos encargados de generar la aerosolterapia, esto es, utilizar fármacos en estado líquido para convertirlos en un aerosol de partículas de diferentes tamaños que puedan ser inhaladas en concentraciones mayores de fármaco, que a su vez actúan directamente sobre el árbol bronquial, produciendo sus efectos directamente en el tracto respiratorio, y reduciendo los efectos secundarios por vía sistémica.(7)
Antes de utilizar cualquiera de los tipos y combinaciones de nebulización de mercado, es necesario asegurarse de que los fármacos a nebulizar ofrecen eficacia y seguridad en los ensayos cínicos que se hayan realizado.(7).
Los fármacos que se suelen emplear con el paciente pediátrico de forma habitual, son broncodilatadores de acción corta y corticoides aunque en ocasiones también se han podido utilizar antibióticos y adrenégicos.
Por todo lo anterior y teniendo en cuenta la gran eficacia de estos tratamientos, durante la pandemia por SARS-CoV2 se buscan métodos no invasivos para nebulizar fármacos de manera que la dispersión de las partículas en el ambiente sea lo menor posible, y es en estas condiciones donde aparece la utilización del dispositivo de malla vibrante. El líquido pasa a través de los agujeros de una malla vibrante. Producen aerosol más homogéneo y de mayor depósito pulmonar.(9)
Durante el manejo de este dispositivo se requiere conocer la técnica y el adiestramiento del personal en su uso y cuidados, así como los materiales necesarios y el montaje de las piezas.(6)
INDICACIONES
Las nebulizaciones están indicadas para el tratamiento de enfermedades que afecten al tracto respiratorio en las que se hace necesaria la administración de mayor concentración de fármaco y que penetre por vía broncopulmonar. En pediatría y lactantes son tratamientos de elección y abarcan las patologías más comunes, que suelen afectar a las vías bajas del tracto respiratorio, como pueden ser la bronquiolitis, bronquitis, neumonía y asma.
MATERIAL NECESARIO (10)
El dispositivo aerogenerador de nebulización malla vibrante, consta de varias piezas:
• Un controlador generador con conexión. USB, que se conecta al Núcleo.
• Toma de electricidad o batería.
• Núcleo común en todos los montajes, que contiene un depósito contenedor del fármaco que vamos a nebulizar.
• Filtro antivírico/antibacteriano.
• Mascarilla tipo quirúrgica o Venturi en la que los orificios estén sellados.
• Pieza en T.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Realizar una correcta higiene de manos, con agua y jabón, antes y después de realizar la técnica.
• Comprobación del material y buen estado del mismo.
• Comprobar la fecha de caducidad del fármaco.(11)
• Determinar la existencia de alergias medicamentosas o intolerancias, así como las interacciones e indicaciones individuales de cada fármaco a administrar y si pueden ser o no nebulizados. (11)
• Indicar a los padres o tutores legales la técnica que se van a utilizar, así como los fármacos que van a administrarse al paciente. (11)
• Elegir el tamaño de la mascarilla, comprobar los tamaños de mercado y elegir la que se adapte correctamente de acuerdo a su edad y talla.(12)
• Mantener al niño o bebé con el cabecero de la cuna, en la medida de lo posible, en posición Fowler o semi-Fowler.
• Ajustar y fijar la mascarilla si fuese necesario para evitar retiradas accidentales y pérdida de la medicación.
• Revisar y realizar las conexiones.
• Introducir la medicación en el núcleo.
• Conectar a la corriente eléctrica.
• Hasta el conocimiento del resultado de la PCR Covid, es necesaria la renovación del aire de las habitaciones incluso apertura de las ventanas durante la administración de la nebulización (2 minutos aproximadamente) , y durante 15 minutos después.
RECOMENDACIONES
• En enfermedades contagiosas transmisibles por gotas/contacto se colocará un filtro antivírico, antibacteriano y codo(13).
• En mascarillas convencionales con válvula respiratorias y dispositivos de gafas, el paciente deberá llevar una mascarilla quirúrgica colocada sobre el dispositivo.(13)
• Es recomendable que se cambie el filtro después de cada nebulización.
• Evitar desconexiones con el ventilador en marcha.(10)
• No desconectar la conexión interna para tratamientos prolongados.
• En pacientes pediátricos con capacidad inspiratoria insuficiente, utilizaríamos el sistema cerrado con mascarilla sellada, tubo en T, el dispositivo del núcleo conectado y filtro.
• Observar la frecuencia cardíaca del niño, es recomendable la monitorización de saturación y frecuencia cardíaca durante el proceso.(14)
VENTAJAS
• Bien toleradas por el paciente pediátrico.
• Tratamiento indoloro.
• Rápida y sencilla administración.
• Inmediatez, se logra el efecto deseado en un breve período de tiempo.
• Puede programarse el tiempo de nebulización.
• Funcionan conectados a la electricidad o con batería.
• De pequeñas dimensiones y poco pesado. Puede contener de 2 a 6 ml de fármaco y nebulizar la mayoría de broncodilatadores.(15)
• Su cámara colectora minimiza las pérdida del fármaco durante la espiración.(15)
• Precisan la mitad de dosis del fármaco a utilizar frente a una nebulización convencional, por su menor dispersión y mayor aprovechamiento en las vías aéreas. Además el fármaco actúa directamente en las vías aéreas afectadas, se logra mayor efecto terapéutico y se reducen los efectos adversos de la vía sistémica como son la degradación hepática y gástrica.(8)
• No es necesario tener toma de oxígeno, aunque podría conectarse para enriquecer la aerosolterapia.
• Gran eficacia pues el fármaco actúa de forma local.
• Baja dispersión de partículas y bioaerosoles, con la correspondiente disminución de la propagación vírica.
• Flujo constante y laminar.
• Fluidificación de secreciones.
DESVENTAJAS
- Si el dispositivo se conecta a oxigenoterapia con alto flujo, debe tenerse en cuenta que solo se podrá administrar fármacos de prescripción aspirable aprobada, pues algunas medicaciones pueden precipitar con el (10)
- No puede utilizarse en neonatos traqueostomizados, ya que pueden aumentar el espacio muerto y afectar negativamente a la ventilación del paciente. (10)
- La eficiencia de los diferentes dispositivos nebulizadores, entre ellos el de malla vibrante, es variable y depende de numerosos factores, algunos de ellos son la conducción del flujo de gas y el volumen nebulizado. Por lo tanto, aunque su mayor concentración se encuentre de forma localizada en el árbol bronquial, no se puede determinar con total seguridad la cantidad de fármaco (16)
- La inhalación de fármacos adrenérgicos puede producir taquicardia y nerviosismo, por lo que en ocasiones impiden conciliar el sueño del menor. (11)
- La inhalación de aerosoles fríos o muy densos puede producir (11)
CONCLUSIONES
Desde hace años el tratamiento de elección para las enfermedades del tracto respiratorio en pediatría ha sido la nebulización, por su tolerancia y eficacia para combatir estas patologías. Durante la pandemia se han mejorado y renovado los métodos de nebulización para así reducir el nivel de transmisión vírica, y por ello el objetivo de este trabajo ha sido dar a conocer estos dispositivos más evolucionados.
Por otra parte, no hay suficiente evidencia para objetivar la efectividad de únicamente un método ni tampoco de que las nebulizaciones aumenten la carga infecciosa, existe controversia acerca de si las nebulizaciones son un foco activo en la transmisión vírica, ya que los bioaerosoles a menos que el nebulizador esté contaminado, tienen un bajo riesgo en la propagación del virus(1). Sin embargo otros autores no descartan la probabilidad de que los tratamientos con nebulizadores puedan contribuir al riesgo de transmisión de infecciones a través de núcleos de gotitas y aerosoles(4), sobre todo con abrupta aparición de tos que puede producirse con estos tratamientos y la emisión fugitiva que produce la expiración continua al recibirlos.
En términos generales podríamos concluir que la integración del concepto de la nebulización por malla vibrante, surge como una alternativa nada desdeñable ofreciendo una serie de mejoras como es la nebulización de flujo homogéneo y laminar que genera una menor cantidad de turbulencia de aerosoles y que es efectiva en el tratamiento de estas enfermedades.
BIBLIOGRAFÍA
- Fink JB, Ehrmann S, Li J, Dailey P, McKiernan P, Darquenne C, et al. Reducing Aerosol- Related Risk of Transmission in the Era of COVID-19: An Interim Guidance Endorsed by the International Society of Aerosols in Medicine. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2021 Nov 20];33(6):300. Available from: /pmc/articles/PMC7757542/
- Historia Y Aportaciones Medicas De Los Nebulizadores [Internet]. [cited 2021 Dec 14]. Available from: https://h2otek.com/blog/historia-y-aportaciones-medicas-de-los- nebulizadores/
- Devrim İ, Bayram N. Infection control practices in children during COVID-19 pandemic: Differences from American Journal of Infection Control. 2020 Aug 1;48(8):933–9.
- Cazzola M, Ora J, Bianco A, Rogliani P, Matera MG. Guidance on nebulization during the current COVID-19 Respiratory medicine [Internet]. 2021 Jan 1 [cited 2021 Nov 21];176. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33248363/
- Cisneros Saldaña Aplicación de encuesta de conocimiento de nebulizaciones para médicos. 2020 Dec 1;
- 3 Medidas de seguridad para la nebulización (dispositivos de malla vibrante – Aerogen) – YouTube [Internet]. [cited 2021 Nov 16]. Available from: https://youtube.com/watch?v=1e2bgeb664s
- Chiner Vives E, Fernández Fabrellas E, Agüero Balbín R, Martínez García MÁ. Open Respiratory Archives. 2020 Apr 1;2(2):89–99.
- Oxigenoterapia domiciliaria | Rev. Rol enferm;23(4): 257-261, abr. 2000. ilus, tab | IBECS [Internet]. [cited 2021 Dec 2]. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-34154
- Olveira C, Muñoz A, Domenech A. Terapia nebulizada. Año SEPAR. Archivos de Bronconeumología [Internet]. 2014 Dec 1 [cited 2021 Dec 2];50(12):535–45. Available from: https://www.archbrorg/es-terapia-nebulizada-ano-separ-articulo- S0300289614001963
- Manual de instrucciones del sistema Manual de Instruções do Sistema Εγχειρίδιο οδηγιών συστήματος Sistem Kullanım Kılavuzu. [cited 2021 Nov 16]; Available from: aerogen.com
- Tello JR, María E, Clemente M, Teresa M, Chicano R, Dolores M, et al. Protocolo de enfermería para la administración de medicación inhalatoria y nebulizaciones. ICUE Investigación y CUidados de Enfermería [Internet]. 2017 Jan 11 [cited 2021 Dec 14];1(3). Available from: http://revistaicue.es/revista/ojs/index.php/ICUE/article/view/43
- Oxigenoterapia, concepto y sistemas de Alto Flujo y Bajo Flujo – Revista Electrónica de Portales Medicos.com [Internet]. [cited 2021 Nov 20]. Available from: https://revista-portalesmedicos.com/revista-medica/oxigenoterapia-concepto-y- sistemas-de-alto-flujo-y-bajo-flujo/
- Aerosolterapia con dispositivo de malla vibrante con mascarilla convenvional – YouTube [Internet]. [cited 2021 Nov 16]. Available from: https://youtube.com/watch?v=aAmqlMymFbs
- Nebulizaciones | Difarma [Internet]. [cited 2021 Dec 2]. Available from: https://difarmasrl.com/novedad/nebulizaciones
- Oficial De La P, Española De Quimioterapia Q uimioterapia Q uimioterapia SPANISH JOURNAL OF CHEMOTHERAPY. 2015 [cited 2021 Dec 14]; Available from: www.seq.es
- Aerosolterapia | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [cited 2021 Dec 14]. Available from: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S2659663620300126?token=37123C20AED7A AB11FCD0B3ADC33816A98AA6C623AE65C9144D996E24F33493D1BB07EF4FF9E95 02E654C6165EE5A130&originRegion=eu-west-1&originCreation=20211214101432