Manejo del dolor postquirúrgico en cirugía de rodilla: tendencias actuales
Autora principal: Laura Vanessa Cambronero Pérez
Vol. XIX; nº 16; 674
Management of post-surgical pain in knee surgery: current trends
Fecha de recepción: 07/08/2024
Fecha de aceptación: 26/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 674
Autores:
Dra. Laura Vanessa Cambronero Pérez 1
Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.
Departamento de Ginecología y Obstetricia
San José. Costa Rica
Dr. Allan Vinicio Barboza Picado 2
Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.
Departamento de Ginecología y Obstetricia
San José. Costa Rica
Kilarny Chapagain Masís 3
Caja Costarricense del Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela.
Departamento de Ginecología y Obstetricia
San José. Costa Rica
RESUMEN
El dolor posterior a cirugía de rodilla es una condición de interés en el campo de la traumatología de miembros inferiores. Los pacientes que se someten a estos procedimientos sufren procesos de recuperación con episodios de fuerte dolor que limita el proceso de recuperación de la movilidad articular y causa desánimo en el paciente. Esta revisión narrativa persigue describir de forma general los enfoques más recientes en el manejo del dolor pot quirúrgico en cirugía de rodilla. Se ha centrado en la revisión de más de 23 estudios realizados en este campo clínico. El enfoque de manejo actual del dolor posterior a cirugía de rodilla es multimodal, es decir, integra terapias farmacológicas analgésicas, técnicas anestésicas regionales (TAR), fisioterapia, y apoyo emocional al paciente. Se aborda con diferentes acciones con el fin de minimizar el sufrimiento que implica la dolorosa recuperación. Entre los avances más recientes en el campo investigativo se encuentra el uso de la guía por ultrasonido en TAR de rodilla, bombas de infusión intratecal, catéteres de infusión continua. Además, se están desarrollando estudios sobre nuevos analgésicos como los inhibidores NMDA como la ketamina, y los agonistas del receptor de glicina.
Palabras clave: manejo de dolor en rodilla, postcirugía de rodilla, manejo multimodal de dolor, técnicas de analgesia regional en rodilla (TAR).
ABSTRACT
Pain after knee surgery is a condition of interest in the field of lower limb traumatology. Patients who undergo these procedures suffer recovery processes with episodes of severe pain that limit the recovery process of joint mobility and cause discouragement in the patient. This narrative review aims to generally describe the most recent approaches in the management of post-surgical pain in knee surgery. It has focused on the review of more than 23 studies carried out in this clinical field. The current pain management approach after knee surgery is multimodal, that is, it integrates analgesic pharmacological therapies, regional anesthetic techniques (ART), physical therapy and emotional support for the patient. It is approached with different actions in order to minimize the suffering involved in the painful recovery. Among the most recent advances in the research field is the use of ultrasound guidance in knee ART, intrathecal infusion pumps, and continuous infusion catheters. In addition, studies are being developed on new analgesics such as NMDA inhibitors such as ketamine, and glycine receptor agonists.
Keywords: knee pain management, post-knee surgery, multimodal pain management, regional knee analgesia (TAR) techniques.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El dolor postquirúrgico de rodilla es una complicación común y debilitante que afecta significativamente la recuperación y la calidad de vida del paciente. Su manejo efectivo es crucial para garantizar una experiencia postoperatoria positiva y optimizar los resultados clínicos (1). En este contexto, el panorama del manejo del dolor postquirúrgico en cirugía de rodilla está en constante evolución, con la introducción de nuevas técnicas y estrategias que buscan mejorar la analgesia y reducir los efectos adversos.
Se persigue proporcionar una visión completa y actualizada de las tendencias actuales en el manejo del dolor postquirúrgico en cirugía de rodilla. Abordaremos los siguientes aspectos clave, como evaluación del dolor, Enfoques analgésicos multimodales, técnicas analgésicas regionales manejo farmacológico, Intervenciones no farmacológicas, consideraciones para poblaciones especiales y nuevos avances y perspectivas futuras.
METODOLOGÍA
Este estudio se centra en la revisión de investigaciones clínica focalizadas en el campo de la cirugía de rodilla. Consiste en una revisión narrativa que abarca más de 23 publicaciones en idiomas inglés, español y portugués. La búsqueda se ejecutó en plataformas de difusión científica como Cochrane, Medline, Springer y ScienceDirect. Se toman en cuenta revisiones sistemática, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), reportes de casos, informes clínicos.
RESULTADOS
Evaluación del Dolor Postquirúrgico de Rodilla
La evaluación precisa y completa del dolor postquirúrgico de rodilla es un pilar fundamental para el manejo efectivo del mismo. Esta evaluación permite identificar la intensidad, calidad, tipo y localización del dolor, así como los factores que lo exacerban o alivian. Al comprender la experiencia individual del dolor de cada paciente, los profesionales de la salud pueden adaptar las estrategias analgésicas y optimizar los resultados clínicos.
Herramientas y Métodos de Evaluación
Diversas herramientas y métodos se encuentran disponibles para evaluar el dolor postquirúrgico de rodilla. Entre los más utilizados se destacan. Escalas de valoración del dolor. Estas escalas, como la escala visual analógica (EVA) o la escala numérica del dolor (EN), proporcionan una medida cuantitativa de la intensidad del dolor reportada por el paciente(2).
La escala visual analógica (EVA) es una herramienta ampliamente utilizada para evaluar la intensidad del dolor. Consiste en una línea horizontal de 100 mm, donde el extremo izquierdo representa «sin dolor» y el extremo derecho representa «el peor dolor posible». Se pide a los pacientes que marquen un punto en la línea que corresponda a su nivel de dolor actual. La distancia desde el extremo izquierdo hasta la marca del paciente se mide en milímetros, lo que proporciona una puntuación de 0 a 100 que refleja la intensidad del dolor autoinformada por el paciente. Las puntuaciones VAS generalmente se interpretan como: 0-4 mm = sin dolor, 5-44 mm = dolor leve, 45-74 mm = dolor moderado y 75-100 mm = dolor severo(3). La EVA ha sido ampliamente validada y se utiliza ampliamente en la práctica clínica y en la investigación para cuantificar y rastrear los cambios en el dolor a lo largo del tiempo.
La escala numérica de calificación del dolor (NRS) es una herramienta comúnmente utilizada para evaluar la intensidad del dolor. Se pide a los pacientes que califiquen su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 representa «sin dolor» y 10 representa el «peor dolor posible». La NRS es fácil de administrar, tanto verbalmente como por escrito, y ha demostrado ser una medida válida y confiable del dolor. Si bien el NRS solo evalúa la intensidad del dolor y no tiene en cuenta las experiencias o fluctuaciones del dolor pasadas, proporciona una forma sencilla y estandarizada para que los pacientes comuniquen su nivel actual de dolor a los proveedores de atención médica (2).
Cuestionarios de dolor: Cuestionarios como el Brief Pain Inventory (BPI) o el McGill Pain Questionnaire (MPQ) ofrecen una evaluación más detallada del dolor, incluyendo su intensidad, calidad, localización y el impacto en las actividades diarias del paciente(4).
Observación del comportamiento: La observación del comportamiento del paciente, como expresiones faciales, postura corporal, movimientos y vocalizaciones, puede proporcionar información valiosa sobre la presencia y severidad del dolor(1).
Pruebas de función física: La evaluación de la función física de la rodilla, como el rango de movimiento, la fuerza muscular y la capacidad para caminar, puede ayudar a determinar cómo el dolor afecta la funcionalidad del paciente(5).
Enfoque analgésico multimodales
El manejo del dolor posquirúrgico en cirugía de rodilla ha evolucionado hacia un abordaje analgésico multimodal. Esto implica combinar varios analgésicos y técnicas para proporcionar un alivio superior del dolor, promover una recuperación más rápida y reducir el consumo de opioides y los efectos secundarios relacionados (5).
Los componentes clave del enfoque multimodal incluyen:
Analgesia preventiva: esto implica administración de analgésicos antes de la cirugía para reducir los niveles iniciales de dolor y prevenir la sensibilización central (6).
Anestésicos locales: Inyección periarticular de anestésicos locales alrededor del sitio quirúrgico. Anestesia neuroaxial (por ejemplo, epidural). Bloqueos de nervios periféricos para apuntar a nervios específicos (6).
Fármacos sistémicos: Medicamentos orales opioides y no opioides, como paracetamol, AINE y gabapentinoides.
Estrategias no farmacológicas: Protocolos mejorados de recuperación después de la cirugía (ERAS) que enfatizan la movilización temprana y la rehabilitación(6).
Se ha demostrado que el enfoque multimodal proporciona un alivio superior del dolor, promueve una recuperación más rápida y reduce el consumo de opioides y los efectos secundarios relacionados en comparación con los enfoques tradicionales basados en opioides. Sin embargo, estos protocolos ERAS también han enfrentado algunas críticas, ya que su falta de individualización puede hacerlos menos efectivos en el entorno quirúrgico actual donde la anestesia regional y la analgesia multimodal son más comunes(5).
Técnicas analgésicas regionales (TAR)
Las técnicas analgésicas regionales (TAR) representan una opción terapéutica eficaz para el manejo del dolor postquirúrgico de rodilla, ofreciendo un control del dolor dirigido y reduciendo la necesidad de analgésicos sistémicos, como opioides (7). Estas técnicas involucran el bloqueo de nervios específicos o vías nerviosas que transmiten señales de dolor desde la rodilla a la médula espinal y al cerebro. Entre las TAR más utilizadas en cirugía de rodilla se encuentran.
Bloqueo del Nervio Femoral
Esta técnica bloquea el nervio femoral, que proporciona sensibilidad a la región anterior y medial de la rodilla. Se realiza mediante la inyección de un anestésico local guiado por ultrasonido en la región inguinal. Proporciona analgesia efectiva durante 12 a 24 horas, siendo particularmente útil para controlar el dolor anterior de la rodilla(8). Puede ocasionar debilidad muscular temporal en el cuadríceps, pero generalmente se resuelve sin complicaciones.
Bloqueo del Nervio Ciático
Bloqueo del nervio ciático, que inerva la región posterior y lateral de la rodilla, así como la parte inferior de la pierna. Se realiza mediante la inyección de un anestésico local guiado por ultrasonido en la región glútea o poplítea. Proporciona analgesia efectiva para el dolor posterior y lateral de la rodilla, además de la cara posterior de la pierna(9). Su duración puede extenderse hasta 48 horas. Puede ocasionar parestesia temporal en el pie y debilidad muscular en los flexores de la pierna, pero generalmente son efectos transitorios.
Bloqueo del Canal de Aductores
Bloqueo del nervio obturador y el nervio femoral, proporcionando analgesia en la región anterior y medial de la rodilla. Se realiza mediante la inyección de un anestésico local guiado por ultrasonido en la región proximal del muslo. Similar al bloqueo del nervio femoral, pero puede ofrecer analgesia más prolongada. Existe un mayor riesgo de lesión vascular y nerviosa comparado con otras técnicas.
Infiltración Intraarticular
Implica la inyección de un anestésico local y antiinflamatorio directamente dentro de la articulación de la rodilla. Se realiza bajo guía artroscópica o ecográfica. Proporciona alivio del dolor articular inmediato y duradero, particularmente útil para el dolor inflamatorio. Requiere experiencia y técnica precisa para evitar complicaciones como infecciones o sangrado intraarticular.
Bloqueos Continuos
Utilizan catéteres para la administración continua de anestésicos locales o analgésicos en el espacio peridural, femoral o del canal de aductores. Se realiza mediante la inserción de un catéter guiado por ultrasonido. Ofrecen analgesia prolongada durante varios días, reduciendo la necesidad de analgésicos sistémicos. Requieren mayor experiencia y cuidados para prevenir infecciones y complicaciones relacionadas con el catéter.
La elección de la TAR más adecuada para el manejo del dolor postquirúrgico de rodilla depende de diversos factores. Uno de estos es la localización y tipo de dolor. La técnica se selecciona según la región de la rodilla afectada y el tipo de dolor (inflamatorio, neuropático, nociceptivo). Se consideran factores como la edad, comorbilidades, alergias y experiencia previa con TAR. La complejidad y el abordaje quirúrgico pueden influir en la elección de la técnica. Se debe considerar la opinión y preferencias del paciente en cuanto a las opciones disponibles.
Fármacos recomendados
En el manejo multimodal del dolor de rodilla se suele aplicar el uso de diversos fármacos anlagésicos, algunos de venta libre y otros con prescripción médica.
Opioides: los opioides como la morfina se recetan comúnmente para controlar el dolor de moderado a intenso después de una cirugía de reemplazo de rodilla. Son analgésicos eficaces, pero conllevan riesgos de efectos adversos como náuseas, depresión respiratoria y adicción. El uso de morfina en el tratamiento del dolor de rodilla ofrece tanto beneficios como riesgos(10). Por ejemplo, la morfina incluye la posibilidad de adicción, depresión respiratoria y otros efectos adversos, particularmente en dosis más altas. Además, el uso prolongado de morfina puede generar tolerancia, lo que requiere dosis más altas para lograr el mismo nivel de alivio del dolor, y también puede contribuir a síndromes de dolor crónico y otras complicaciones de salud(11).
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): los AINE como ibuprofeno, naproxeno y celecoxib pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamación. Son recomendados en los casos de dolor de rodilla porque su actuación en los mecanismos de inflamación colabora en el proceso de reducción de dolor especialmente en las zonas de tejido muscular(12).
Relajantes musculares: mecanismo de acción de los relajantes musculares en el tratamiento del dolor de rodilla implica reducir los espasmos musculares y la tensión que contribuyen al dolor musculoesquelético. Actúan mejorando la neurotransmisión inhibidora, por ejemplo, imitando los efectos del GABA o reduciendo la neurotransmisión excitatoria en el sistema nervioso central(13). Esto ayuda a disminuir la hiperactividad de las neuronas motoras que provoca contracciones musculares involuntarias y espasmos alrededor de la articulación de la rodilla. Al relajar los músculos, estos fármacos pueden aliviar el dolor, mejorar el rango de movimiento y facilitar la rehabilitación después de una cirugía o lesión de rodilla. Sin embargo, la evidencia que respalda la eficacia de los relajantes musculares para el dolor de rodilla es mixta y conllevan riesgos de efectos secundarios como sedación y mareos. Es de uso frecuente en estos casos tizanidina la cual ayuda a controlar los espasmos musculares y reducir la necesidad de opioides(14).
Anestésicos locales: se pueden infiltrar anestésicos locales como la ropivacaína, lidocaína, levobupivacaína, bupivacaina, son aplicados por vía intratecal, epidural o en bloqueos nerviosos periféricos. La elección del fármaco queda a consideración del médico tratante y de las opciones disponibles.
Nuevas perspectivas en el manejo de dolor post cirugía de rodilla
El manejo del dolor postquirúrgico de rodilla es un campo en constante evolución, con nuevas investigaciones y estrategias emergentes que buscan mejorar el control del dolor, reducir los efectos secundarios y optimizar la recuperación del paciente.
Bloqueo del nervio genicular: los nervios geniculares inervan la cápsula de la articulación de la rodilla y son un objetivo para el alivio del dolor después de una artroplastia total de rodilla. El bloqueo del nervio genicular guiado por ultrasonido implica la inyección de anestésico local alrededor de los nervios geniculares lateral superior, medial superior y medial inferior(15). Los estudios han demostrado que los bloqueos del nervio genicular pueden proporcionar una analgesia no inferior en comparación con la analgesia por infiltración local, con un menor volumen de anestésico local requerido.
Bloqueo del canal aductor: el bloqueo del canal aductor se dirige al nervio safeno, que es una rama del nervio femoral que proporciona inervación sensorial a la cara anterior y medial de la rodilla. La ecografía se utiliza para identificar el canal aductor y guiar la inyección de anestésico local en esta región. Se ha demostrado que los bloqueos del canal de los aductores preservan la fuerza del cuádriceps mejor que los bloqueos tradicionales del nervio femoral, lo que facilita la movilización temprana después de la cirugía de rodilla.
Bloqueo IPACK: el bloqueo IPACK se dirige a las ramas articulares del nervio ciático que inervan la cápsula posterior de la rodilla, en el espacio entre la arteria poplítea y la cápsula posterior(16). Se utiliza guía ecográfica para identificar la arteria poplítea y la cápsula posterior de la rodilla, y se inyecta anestésico local en el espacio entre ellas. Los bloqueos IPACK pueden proporcionar analgesia eficaz para la cara posterior de la rodilla además de otras técnicas regionales(17).
Estas técnicas de anestesia regional guiadas por ultrasonido, utilizadas como parte de un enfoque de manejo del dolor multimodal, han demostrado beneficios para reducir el dolor posoperatorio, el consumo de opioides y facilitar la movilización temprana después de la cirugía de rodilla en comparación con los métodos analgésicos tradicionales.
Catéteres para bloqueos continuos: el uso de catéteres continuos se ha convertido en una técnica eficaz para controlar el dolor después de una cirugía de rodilla. Estos catéteres permiten la infusión continua de anestésicos locales alrededor del sitio quirúrgico o los nervios específicos, proporcionando un alivio prolongado del dolor(3).
Un enfoque común es el bloqueo continuo del nervio femoral, donde se coloca un catéter cerca del nervio femoral para administrar un anestésico local. Se ha demostrado que esto proporciona un control superior del dolor y reduce el consumo de opioides en comparación con los regímenes tradicionales basados en opioides después de una artroplastia total de rodilla(8).
Otra técnica es el bloqueo continuo del canal aductor, que se dirige al nervio safeno y puede preservar la fuerza del cuádriceps mejor que los bloqueos del nervio femoral, lo que facilita una movilización más temprana. Además, también se ha utilizado la infusión intraarticular continua de anestésicos locales a través de un catéter colocado en la articulación de la rodilla, aunque la evidencia sobre su eficacia en comparación con los bloqueos nerviosos es mixta(3). En general, el uso de catéteres continuos como parte de una estrategia multimodal de manejo del dolor ha demostrado beneficios en la reducción del dolor, el uso de opioides y la mejora de los resultados funcionales después de la cirugía de rodilla.
Bomba de infusión intratecal: El espacio intratecal de la rodilla se refiere a la zona dentro de la articulación de la rodilla, específicamente entre las superficies de los huesos que la componen. Esta área es relevante para evaluar condiciones como la gonartrosis (artrosis de rodilla) (18). La medición de este espacio es importante para comprender el estado de los pacientes con gonartrosis y para evaluar la respuesta a diferentes tratamientos, tanto conservadores como quirúrgicos. Si tienes más preguntas, no dudes en preguntar.
Una bomba de infusión intratecal es un dispositivo implantable que se utiliza para aliviar el dolor crónico en pacientes que no han respondido adecuadamente a otras formas de tratamiento. Funciona administrando analgésicos directamente en el espacio intratecal de la rodilla(19). Esto permite un control más preciso y efectivo del dolor, especialmente en casos de dolor de rodilla persistente. Si otros tratamientos no han funcionado o han causado efectos secundarios graves, la bomba de infusión intratecal puede ser una opción.
Nuevos fármacos: Se están investigando nuevos fármacos con mecanismos de acción novedosos, como antagonistas del receptor NMDA y agonistas de los receptores de glicina, para el manejo del dolor neuropático asociado a la cirugía de rodilla.
Los receptores NMDA desempeñan un papel clave en la sensibilización central y el desarrollo del dolor neuropático y crónico. Bloquear estos receptores puede ayudar a modular el dolor. Fármacos como la ketamina, la metadona, la memantina, la amantadina y el dextrometorfano son antagonistas del receptor NMDA que han demostrado beneficios potenciales en el tratamiento del dolor neuropático(20).
La ketamina en particular se ha convertido en un pionero, con estudios que muestran que puede mejorar la analgesia posoperatoria, reducir los requerimientos de opioides y potencialmente prevenir el desarrollo de dolor posquirúrgico persistente cuando se administra en forma de infusión perioperatoria(21). Sin embargo, los antagonistas de NMDA como la ketamina pueden tener efectos secundarios limitantes de la dosis en el sistema nervioso central, como alucinaciones y disociación, por lo que es importante encontrar el equilibrio adecuado entre eficacia y tolerabilidad(22).
Los antagonistas más débiles de NMDA, como el dextrometorfano, pueden tener un perfil de efectos secundarios más seguro, pero hasta ahora no han demostrado beneficios consistentes en los ensayos clínicos(21).
Otros de los fármacos que se están estudiando son los agonistas del receptor de glicina. La glicina es un neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central y, en teoría, los agonistas del receptor de glicina podrían tener un papel en la modulación del dolor, pero esta es un área que está en proceso de desarrollo investigativo experimental(23).
En resumen, los antagonistas del receptor NMDA como la ketamina representan un avance importante en el tratamiento multimodal del dolor de rodilla, particularmente en el entorno perioperatorio. Sin embargo, aún se está definiendo el uso óptimo de estos agentes y el papel potencial de los agonistas de los receptores de glicina aún no está claro según la evidencia disponible. Es necesaria una investigación continua.
Conclusión
El tratamiento del dolor posoperatorio de rodilla ha evolucionado significativamente, alejándose de la dependencia de los opioides hacia un enfoque multimodal más integral. Los elementos clave de este enfoque incluyen son la analgesia preventia, uso de anestésicos locales, medicamentos sistémicos, y estrategias no farmacológicas. Esto perfila un enfoque denominado multimodal en el cual se integran diversas formas de abordaje mediante fármacos, analgésicos y anestésicos, como terapias físicas y alternativas centradas en el paciente.
En el campo anestésico destacan los avances tecnológicos para la aplicación de técnicas de bloqueo cada vez más eficientes. Se realza el uso de la guía por ultrasonido, los catéteres de infusión contínua y las bombas de infusión intrasecal. Estas técnicas mejoran la capacidad de acción específica de estos métodos anestésicos minimamente invasivos tradicionales.
Las terapias emergentes como los antagonistas del receptor NMDA, en particular la ketamina, se han mostrado prometedoras para mejorar la analgesia posoperatoria y prevenir el dolor persistente, aunque aún se está definiendo su uso óptimo.
En general, el tratamiento del dolor posoperatorio de rodilla se ha desplazado hacia un enfoque multimodal centrado en el paciente que tiene como objetivo proporcionar un control eficaz del dolor, promover una recuperación más rápida y minimizar los efectos adversos relacionados con los opioides. La investigación continua y la individualización de las estrategias de manejo del dolor serán clave para mejorar aún más los resultados de los pacientes sometidos a cirugía de rodilla.
LISTA DE REFERENCIAS
- Mesa DS, Ruiz VDV, Fayad MF, Carreño FC, Rodríguez IB, Castaño RG, et al. Control del dolor postoperatorio en artroplastia de rodilla: bloqueo del nervio femoral con dosis única frente a bloqueo femoral continuo. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2012;59(4):204-9.
- Álvarez-Lindo B, Lillo-de-la-Quintana MC. Escalas de dolor e incapacidad y test para medir el rango de movimiento en lumbalgias. Eur J Ost Clin Rel Res. 2012;113-21.
- Reina M, Vázquez-Gutiérrez T, Martínez-Navas A, Valladares G, García-Bernal D, Merino S, et al. Analgesia postoperatoria tras artroplastia de rodilla mediante bloqueo femoral continuo con ropivacaína. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2004;11(1):21-5.
- Sousa FAEF, Pereira LV, Cardoso R, Hortense P. Escala multidimensional de evaluación del dolor (EMEDOR). Rev Latino-Am Enfermagem. febrero de 2010;18:03-10.
- Lamplot JD, Wagner ER, Manning DW. Multimodal Pain Management in Total Knee Arthroplasty: A Prospective Randomized Controlled Trial. The Journal of Arthroplasty. 1 de febrero de 2014;29(2):329-34.
- Shah S, Banh ET, Koury K, Bhatia G, Nandi R, Gulur P. Pain Management in Pregnancy: Multimodal Approaches. Pain Research and Treatment. 13 de septiembre de 2015;2015:1-15.
- Freytes SS. Técnicas de anestesia regional para analgesia postoperatoria en la cirugía de reemplazo total de rodilla. Artículo de revisión. Revista Argentina de Anestesiología. 2016;74(2):57-63.
- Calderon JMA. Bloqueo continuo de nervio femoral para analgesia postoperatoria, en recambio articular de rodilla. Revista Científica de la Seguridad Social de Corto Plazo. 2023;2(2):23-7.
- del Fresno Cañaveras J, Campos A, Galiana M, Navarro-Martínez JA, Company R. Analgesia postoperatoria en la artroplastia de rodilla mediante los bloqueos ciático por vía anterior y femoral. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 1 de enero de 2008;55(9):548-51.
- Rawal N. Current issues in postoperative pain management. European Journal of Anaesthesiology| EJA. 2016;33(3):160-71.
- Bauchat J, Wong CA. Pain management during pregnancy and lactation. En: Essentials of pain medicine [Internet]. Elsevier; 2018 [citado 5 de julio de 2024]. p. 339-44. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323401968000395
- Li J, Ma Y, Xiao L. Postoperative Pain Management in Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Surgery. octubre de 2019;11(5):755-61.
- McCartney CJL, Nelligan K. Postoperative Pain Management After Total Knee Arthroplasty in Elderly Patients: Treatment Options. Drugs Aging. febrero de 2014;31(2):83-91.
- Dalury DF, Lieberman JR, MacDonald SJ. Current and innovative pain management techniques in total knee arthroplasty. JBJS. 2011;93(20):1938-43.
- Torres-Maldonado AS. Bloqueo de canal aductor guiado por ultrasonido. Revista Mexicana de Anestesiología. 2016;39(S1):249-50.
- Hernández JAG, Maloni FC. Bloqueo capsular versus bloqueo IPACK: Comparación en el manejo del dolor en pacientes con reemplazo total de rodilla. Revista Científica CMDLT [Internet]. 2021 [citado 9 de julio de 2024];15(1). Disponible en: https://www.cmdlteditorial.org/index.php/CMDLT/article/view/24
- Pujato S, Morra J, Orellana K, Deganutti L, Argentina SA del P, de Anestesiología MR. Bloqueo canal de los aductores (ACB) más infiltración en el espacio entre la arteria poplítea y la cápsula posterior de la rodilla (IPACK) versus ACB y la infiltración periarticular de rodilla (PAI). Rev Chil Anest. 2023;52(5):483-8.
- Essving P, Axelsson K, Åberg E, Spännar H, Gupta A, Lundin A. Local infiltration analgesia versus intrathecal morphine for postoperative pain management after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Anesthesia & Analgesia. 2011;113(4):926-33.
- Niemi L, Pitkänen M, Dunkel P, Laakso E, Rosenberg PH. Evaluation of the usefulness of intrathecal bupivacaine infusion for analgesia after hip and knee arthroplasty. British journal of anaesthesia. 1996;77(4):544-5.
- Hewitt DJ. The Use of NMDA-Receptor Antagonists in the Treatment of Chronic Pain. The Clinical Journal of Pain. junio de 2000;16(2):S73.
- Sluka KA, Westlund KN. Centrally administered non-NMDA but not NMDA receptor antagonists block peripheral knee joint inflammation. PAIN. noviembre de 1993;55(2):217.
- Kreutzwiser D, Tawfic QA. Expanding Role of NMDA Receptor Antagonists in the Management of Pain. CNS Drugs. 1 de abril de 2019;33(4):347-74.
- Al-Khrasani M, Mohammadzadeh A, Balogh M, Király K, Barsi S, Hajnal B, et al. Glycine transporter inhibitors: A new avenue for managing neuropathic pain. Brain Research Bulletin. 2019;152:143-58.