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Manejo del reservorio subcutáneo por las enfermeras

Manejo del reservorio subcutáneo por las enfermeras

Autor principal: Manuel Rosado Grande

Vol. XVII; nº 17; 700

Subcutaneous reservoir management by nurses

Fecha de recepción: 20/07/2022

Fecha de aceptación: 31/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 700

Autores:

Manuel Rosado Grande 1

Alfonso Ángel Felipe Rubio 1

Carlota Canet Fajas 1

Mario Luis Amador Luna 1

Centro de Trabajo actual

1 Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.

Resumen

El reservorio venoso subcutáneo es un dispositivo, colocado generalmente sobre el tórax, que se dispone para pacientes que precisan de tratamiento de forma continuada o en períodos largos, con el objetivo de mantener el sistema venoso lo más integro posible, evitar extravasaciones y aumentar la comodidad del paciente sin la necesidad de realizar una punción venosa cada vez que precise la administración de tratamiento.

Existen diversos protocolos de manejo, pero hay aspectos comunes entre ellos. Estos son: la utilización de un campo estéril, gasas y guantes estériles, jeringas de al menos 10 cc y utilización de presión positiva al retirar el catéter de la aguja.

Las recomendaciones que se dan al paciente que dispone de un reservorio subcutáneo al alta se basan sobre todo en la protección de la zona, evitando golpes y fricciones sobre el dispositivo, mantenimiento de la permeabilidad del mismo y cambio del apósito según el tipo.

Palabras clave

Reservorio venoso subcutáneo, manejo, enfermería.

Abstract

The subcutaneous reservoir is a device generally placed on the patient’s chest, that is placed for patients who need continuous treatment or for long periods, with the objective of the venous system maintenance, avoid extravasations and increase the patient’s comfort without the necessity of making a venous puncture every time is needed the treatment administration.

There are various management protocols, but there are some aspects that are similar. These are: use of a sterile field, sterile gauze and gloves, syringe of at least 10 cc and the use of a positive pressure when the needle is removed from the catheter.

The recommendations given to the patients who carry a subcutaneous reservoir are based on the area protection, avoiding hits and friction forces on the device, keeping the permeability and changing the dressing depending the type.

Keywords

Subcutaneous reservoir, management, nursing.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El reservorio venoso subcutáneo (RVS) o acceso venoso central subcutáneo, también conocido como Port-A-Cath ®, es un dispositivo médico de larga duración, normalmente colocado en el tórax, compuesto por una cápsula conectada a un catéter, el cual se inserta sobre una vena de gran calibre (con aguja tipo Gripper). Esta cápsula está sellada mediante silicona, que es el lugar donde se realiza la punción.

Este tipo de dispositivos se colocan de forma habitual en pacientes que precisan tratamiento quimioterápico de forma continua, debido al desgaste de las venas, que conlleva una mayor dificultad para realizar los tratamientos. De esta forma se previene ese desgaste y aumenta la calidad del paciente. Así, se proporciona un acceso venoso para realizar la administración de tratamientos, sueroterapia, transfusión de hemoderivados, administración de nutrición parenteral y extracción sanguínea.

Los objetivos o indicaciones de la colocación de este dispositivo residen en la disminución de la extravasación de los tratamientos venosos, contar con un acceso para realizar tratamientos duraderos, para mantener la integridad venosa de los pacientes quimioterápicos y aumentar la calidad de vida de estas personas, mediante la disminución del dolor al evitar la punción, disminución de la ansiedad y el aumento de la comodidad que proporciona el dispositivo.

La manipulación del reservorio subcutáneo debe realizarse por personal sanitario cualificado. Habitualmente es el personal de enfermería quien se hace cargo de su manejo para las técnicas descritas anteriormente.

COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO

1.- Tempranas

  • Embolia gaseosa. Puede producirse por no clampar el catéter cuando se manipula. No obstante, también se puede producir por una mala irrigación
  • Neumotórax
  • Laceración
  • Arritmias cardíacas
  • Punción cardíaca
  • Hematoma de bolsa
  • Lesiones nerviosas

2.- Tardías

  • Obstrucción. Puede ser parcial o total
  • Imposibilidad de la extracción de muestra sanguínea del catéter (obstrucción parcial). Esta se produce cuando hay resistencia a aspirar con la jeringa. Se le indicará al paciente que cambie de posición, a ser posible en decúbito con los pies elevados. A continuación, se le indicará que gire la cabeza al lado contrario donde esté colocado el reservorio, además de la elevación del miembro superior contralateral. Pueden realizarse maniobras de Valsalva. Si tras ello persiste la imposibilidad de la extracción de muestra del catéter, se debe comunicar al facultativo pertinente.
  • Se debe indicar al facultativo pertinente si existen alteraciones visibles. De forma local ocurre una inflamación y dolor al palpar el reservorio. Se manifiesta como eritema, calor en la zona y puede salir contenido purulento al puncionar.
  • Trombosis de la vena subclavia
  • Tromboembolismo
  • Extravasación. En ocasiones porque el catéter es corto de longitud, se sale y la perfusión se extravasa al tejido subcutáneo. Puede ser debido también a una rotura del catéter
  • Desplazamiento
  • Rechazo del implante. Habitualmente por alergia a los componentes del reservorio o catéter
  • Tromboflebitis

OBJETIVO

El objetivo general se basa en la unificación y consenso de los protocolos y técnicas del manejo, uso y cuidados del reservorio venoso subcutáneo para la prevención de las complicaciones e infecciones que genera este dispositivo.

Como objetivos específicos:

  • Aumentar la funcionalidad de los pacientes que portan un reservorio subcutáneo.
  • Disminuir la variabilidad en la actuación de las enfermeras en el manejo del dispositivo.
  • Educar al paciente portador de reservorio subcutáneo en el cuidado de la zona y del catéter, así como en el cambio de apósito.
  • Extender el protocolo en la práctica de las enfermeras, tanto en atención primaria, como en atención especializada.

METODOLOGÍA

La búsqueda electrónica se realizó utilizando las siguientes bases de datos: Pubmed, Science Direct, Scopus, Dialnet, PEDro, Enfispo y Web Of Science. No se utilizó filtro de búsqueda con respecto al año de publicación de los artículos. Sí se utilizó filtro de búsqueda para la obtención de texto completo.

Se revisaron un total de 25 artículos, de los cuales se seleccionaron 4 para esta revisión.

RESULTADOS:

MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR LA PERFUSIÓN DE FLUIDOS INTRAVENOSOS:

  • Campo estéril
  • Gasas y guantes estériles
  • Antiséptico. A elegir entre: povidona iodada, clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohólica al 0.5% o buen alcohol de 70º
  • Equipo de reservorio. Uso de agujas especiales con punta angulada (por ejemplo, tipo Gripper o Huber) debido a que las normales o convencionales deterioran la membrana selladora de silicona
  • Jeringa de mínimo 10 cc para no generar una presión que pueda dañar el catéter
  • Suero fisiológico. Envase monodosis de 10 cc
  • Apósitos. Preferentemente transparentes para visualizar el lugar de la punción. En caso de alergiasse pueden utilizar apósitos de gasa
  • Perfusión que vaya a ser administrada
  • Utilización de crema anestésica (por ejemplo, Emla) según la capacidad que posea el paciente para soportar la punción. En este caso se debe aplicar entre 45-60 minutos antes de realizar la punción

CÓMO SE REALIZA LA TÉCNICA DE PUNCIÓN DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO:

  1. En primer lugar, se explica la técnica al paciente.
  2. Lavado de manos.
  3. Colocación de un campo estéril para disponer del material nombrado anteriormente.
  4. Colocación de guantes estériles.
  5. Desinfección de la zona a puncionar con el antiséptico elegido desde el centro del reservorio hacia la zona exterior.
  6. Llenar la jeringa mediante una aguja estéril hasta 10 cc de suero fisiológico.
  7. Abrir la pinza de la aguja del reservorio, purgarla y volver a cerrar.
  8. Agarrar con la mano que no va a realizar la punción el reservorio para mantenerlo estable.
  9. Puncionar en el centro del reservorio hasta que se nota un tope.
  10. Desclampar hasta observar que refluya sangre.
  11. Retirar con la jeringa al menos 5 cc de líquido aspirado.
  12. Clampar el equipo, conectarlo al equipo que se va a perfundir y desclampar. Se observa que la perfusión sigue un ritmo adecuado y funciona correctamente.
  13. Ocluir la zona de punción con el apósito, transparente a ser posible.
  14. Si resultase necesario, cambiar el apósito y el equipo de conexión al reservorio cada 7 días.
  15. Observaciones: es muy importante comprobar que el reservorio refluye antes de comenzar una perfusión.

CUIDADOS GENERALES

Una vez se ha implantado el reservorio subcutáneo y se ha comprobado que se encuentra correctamente localizado, el personal de enfermería es quien se encarga de su mantenimiento y cuidado y de proporcionar la información al paciente y familiares para la realización de los autocuidados.

Cuando el reservorio no esté siendo utilizado

  • No precisa de grandes cuidados, si no tener precaución en no rozar y proteger el lugar donde se encuentra colocado de posibles contusiones.

Cuando mantiene una perfusión continua

  • Se debe realizar un cambio de la aguja cada siete días.
  • Se debe sustituir el equipo de perfusión cada vez que se cambie la aguja.
  • Se debe desinfectar la zona con el antiséptico elegido cada vez que se cambie el apósito.
  • Cuando se utilicen apósitos resistentes al agua, se cambiarán cada vez que se cambie el equipo y la aguja.
  • El resto de apósitos deben cambiarse cada 24-48 horas.
  • Se debe mantener y garantizar la permeabilidad del sistema de forma continua.
  • Se debe vigilar la posible aparición de signos de infección, como el dolor, calor, eritema, induración, exudado, necrosis o temperatura mayor de 38ºC.

HEPARINIZACIÓN

 La heparinización tiene como objetivo principal el mantenimiento del catéter y asegurar la permeabilidad del mismo para los siguientes usos. Para ello se emplea la heparina sódica, siendo extendido el uso de los viales unidosis que contienen 3-5 ml a distintas concentraciones. Cada protocolo regula el uso de una concentración u otra de heparina sódica para la permeabilización del catéter.

MATERIAL NECESARIO PARA LA HEPARINIZACIÓN:

  • Campo estéril
  • Guantes y gasas estériles
  • Antiséptico a elegir
  • Equipo de reservorio
  • Jeringa de 10 cc y aguja. Se necesitan dos por cada cámara
  • Suero fisiológico
  • Heparina sódica. Fibrilin, mediante presentación de 20UI/ml en un vial de 5 ml

CÓMO SE REALIZA LA HEPARINIZACIÓN:

  • Los pasos de la punción del reservorio son idénticos
  • Una vez instalado el equipo de reservorio, lavar el catéter con 10 cc de suero fisiológico. A continuación, Clampar el sistema
  • Desclampar el sistema e introducir 5 cc de una disolución de 1 cc de heparina sódica con 9 cc de suero fisiológico en una jeringa de 10 cc
  • Retirar la aguja realizando una presión positiva
  • Desinfectar la zona con el antiséptico a elegir y cubrir con un apósito las próximas horas. Posteriormente, el paciente puede retirarlo

RECOMENDACIONES AL ALTA PARA PACIENTES PORTADORES DE RESERVORIO SUBCUTÁNEO

  • Se debe evitar el levantamiento de pesos con el brazo del lado donde se dispone el reservorio. Tener precaución de no golpear ni rozar la zona donde se encuentra situado el catéter
  • Consultar con el personal sanitario en caso de que aparezcan signos de inflamación o infección en la zona del reservorio, como puede ser dolor, exudado o eritema
  • Informar al paciente que tenga precaución con los movimientos para evitar la desconexión del sistema o bien el acodamiento del mismo
  • Precaución en no friccionar el sistema con prendas de vestir mediante los tirantes de las mismas
  • Disponer el cinturón de seguridad de los vehículos de tal forma que eviten la presión o fricción sobre el sistema
  • Recordar la heparinización del catéter cada 6-8 semanas

DISCUSIÓN/CONCLUSIÓN

Mediante la realización de pautas consensuadas se logra una reducción de la variabilidad y se facilita el trabajo de las enfermeras en el manejo del sistema de reservorio subcutáneo. Existen diversos protocolos de actuación para enfermería que difieren en el manejo de los reservorios subcutáneos. No obstante, se observan pautas de actuación similares. Por ejemplo, la aguja utilizada de forma más común es la de tipo Gripper. Otros ejemplos son el uso de jeringas de al menos 10 cc para no generar una presión excesiva sobre el sistema, utilización de campo estéril con material estéril, en primer lugar, aspirar para comprobar la permeabilidad del sistema y los posibles acodamientos antes de comenzar la transfusión de líquido, además del uso de presión positiva al retirar la aguja.

La estandarización de protocolos en los planes de cuidados de enfermería consigue una disminución notable de complicaciones en el paciente portador de reservorio venoso subcutáneo. No obstante, se ha observado una variedad de protocolos sobre el manejo del reservorio. Sería necesaria una actualización y la creación de un protocolo único para que no existan dudas a la hora de enfrentarse al manejo de este sistema.

La correcta técnica de heparinización del reservorio subcutáneo disminuye el riesgo de presentar futuras obstrucciones e infecciones del mismo. En este mismo aspecto existe variabilidad sobre la concentración de la heparina sódica a utilizar. No obstante, la mayoría de los protocolos proponen la presentación de heparina sódica 20 UI/ml en un vial de 5 ml.

Para finalizar, es importante recalcar los puntos a reforzar por parte del personal que se encarga del uso y manejo del reservorio subcutáneo:

  • Es de gran importancia realizar adecuadamente el lavado de manos antes de manipular el catéter
  • Se debe realizar un correcto cuidado y uso del catéter por la enfermera responsable, tanto en atención primaria como en atención especializada
  • Se debe realizar un correcto registro de la técnica realizada para que la continuidad de cuidados sea adecuada
  • Se debe enseñar y recalcar los cuidados y manipulación del catéter a los pacientes dados de alta y a sus familiares
  • Es de gran importancia vigilar y detectar a tiempo los posibles inconvenientes que puedan surgir tras la colocación del reservorio subcutáneo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ávila Pinillos S, Arias Ruiz MJ, Feria Tavira MA. Manejo De Accesos Venosos Centrales Subcutáneos. Procedimiento operativo estandarizado. Hospital Universitario Reina Sofía. 2016. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/ area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/cuidados_reservorio_subcutaneo.pdf
  2. Conejo Caridad R, Domínguez Casado G, Ferro Castaño A, Martín Molina R, Pérez Resúa MR, Quintela González C. Catéter venoso central con reservorio subcutáneo. Disponible en: https://www.sergas.es/Docs/xap_vigo/publicacions/DocumentacionTecnica/Protocolo%20de%20reservorio%20subcutaneo.pdf
  3. Fernández Iranzu Z, Basterra Miriam B, Navarro Ruiz E. Heparinización del reservorio venoso subcutáneo (Port-A-Cath).  Servicio Navarro de Salud. Disponible en: http://congresoenfermeria.es/libros/2012/salas/sala2/p_391.pdf
  4. González Álvarez MT, Alcañiz Mesas AI, Muñoz Serrano MT. Manejo y cuidado del reservorio subcutáneo Port-A-Cath. Unidad de oncología/hematología. 2021. Disponible en: https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/a66ad933577ac111f1466b0eede53e80.pdf