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Plan de cuidados de enfermería en un paciente con derrame pleural

Plan de cuidados de enfermería en un paciente con derrame pleural

Autora principal: Concepción Martínez Medina

Vol. XVII; nº 17; 699

Nursing care plan in a patient with a pleural release

Fecha de recepción: 21/07/2022

Fecha de aceptación: 31/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 699

Autora: Concepción Martínez Medina (Enfermera)

Coautores: David Estela Anguita (Enfermero), Alberto Carlos Gómez Moreno (Enfermero)

Resumen

Se conoce como derrame pleural al acúmulo anormal de exceso de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica.

El derrame pleural no es una enfermedad, sino un signo que manifiesta la existencia de un problema mayor de salud, por lo que el tratamiento debe ser paliativo y cuyo objetivo principal será tratar la causa de la enfermedad que lo produce. El tratamiento de elección para reducir este tipo de acúmulo de líquido es el drenaje torácico.

El profesional de enfermería debe estar perfectamente formado y cualificado para elaborar un plan de cuidados en pacientes con drenaje pleural acorde a las necesidades del paciente, además de conocer y estar alerta sobre las posibles complicaciones que puedan derivarse, como son la hemorragia, infección, lesiones orgánicas, neumotórax, hematoma y disnea.

Se va a exponer un caso clínico de un paciente diagnosticado de carcinoma pulmonar con actual aparición de derrame pleural. Se va a elaborar un plan de cuidados de enfermería que garantice sus cuidados.

Palabras clave: proceso de enfermería, intervención de enfermería, plan de cuidados, derrame pleural, drenaje.

Abstract

The abnormal accumulation of excess fluid between the layers of tissue that line the lungs and the thoracic cavity is known as pleural effusion.

Pleural effusion is not a disease, but a sign that shows the existence of a major health problem, so treatment must be palliative and whose main objective will be to treat the cause of the disease that produces it. The treatment of choice to reduce this type of fluid accumulation is chest drainage.

The nursing professional must be perfectly trained and qualified to develop a care plan in patients with pleural drainage according to the patient’s needs, in addition to knowing and being alert about the possible complications that may arise, such as bleeding, infection, injuries. organic, pneumothorax, hematoma and dyspnea.

We are going to present a clinical case of a patient diagnosed with lung carcinoma with a current appearance of pleural effusion. A nursing care plan will be developed to guarantee your care.

Keywords: nursing process, nursing intervention, care plan, pleural effusion, drainage.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado   en   su   elaboración   y   no   tienen   conflictos   de   intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El derrame pleural es un acúmulo anormal de exceso de líquido en la cavidad torácica, resultante del desequilibrio existente entre la formación del líquido pleural y su remoción. El derrame pleural no es una enfermedad en sí, pero sí un signo de alarma ante una enfermedad causante.

Suele presentarse frecuentemente en enfermedades de la pleura o los pulmones, pero también puede deberse a alteraciones extrapulmonares, como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), síndrome nefrótico, cirrosis con ascitis, pancreatitis; también pueden presentarse por enfermedades sistémicas o por reacción a drogas o ser de carácter neoplásico.

Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados.

  • Trasudado: filtrado de plasma resultante del aumento de la presión hidrostática o de la alteración de la permeabilidad capilar. Es de color claro y transparente. Este tipo de derrame se asocia a la insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis y sobrecarga de
  • Exudado: líquido rico en proteínas que resulta de una inflamación local o por fallo en la eliminación de proteínas por los linfáticos. Líquido turbio y viscoso. Suelen producirse en infecciones colagenopatías y

Existen seis mecanismos responsables de que se forme un derrame pleural:

  • Aumento de la presión hidrostática
  • Disminución de la presión oncótica
  • Disminución de la presión del espacio
  • Aumento de la permeabilidad
  • Dificultad para el drenaje linfático.
  • Paso de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos.

La sintomatología más común son el dolor pleurítico, la disnea, tos, fiebre, ascitis, malestar y opresión torácica. El paciente puede presentar respiración superficial, taquipnea y signos semiológicos de derrame pleural.

Para su diagnóstico, puede realizarse mediante un exámen físico y pruebas diagnósticas como la radiografía del tórax (detectando la presencia del derrame pleural), ecografía torácica, TAC o por toracentesis y análisis del líquido pleural.

Referente    al    tratamiento,    va     a     depender     de     la     causa     del     derrame. En los derrames trasudados, hay que abordar la enfermedad de base que ocasiona el incremento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. En los exudados, el tratamiento debe enfocarse también a la causa. Para ambos, el tratamiento de elección es el drenaje torácico a través de un sistema evacuatorio donde se introduce un tubo en el espacio pleural.

OBJETIVO

Establecer la intervención de enfermería ante una paciente con derrame pleural, que necesita de drenaje torácico para su tratamiento, mediante un plan de cuidados de enfermería.

METODOLOGÍA

Para la elaboración del presente artículo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el tema principal de interés. Se han consultado diferentes bases de datos como: Cuiden, Science Direct, Pubmed, Medline y Dialnet. La búsqueda se ha realizado en español y en inglés, dando prioridad a publicaciones difundidas en los últimos seis años 2015-2021.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO

Varón de 73 años de edad que ingresa en el servicio de cirugía torácica del hospital con carcinoma de pulmón en estadio IV. Diagnosticado en 2020 y en tratamiento con Tarceva 25. En el último TAC de control realizado hace mes y medio, se apreciaba lesión pseudonodular perihiliar derecha sin diferenciación entre recidiva tumoral o atelectasia. Actualmente, presenta abundante líquido pleural derecho con atelectasia de LM. Micro nódulo de nueva aparición en LII indeterminado.

El paciente ha acudido al servicio de Urgencias por disnea, tos y mal estado general. Refiere expectoración de secreciones desde hace 10 días, valoradas por su médico de atención primaria hace dos días, el cual pautó azitromicina durante 3 días y prednisona 15 mg por sospecha de bronquitis aguda. No presenta clínica abdominal ni miccional.

El paciente es parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Es viudo desde hace 5 años y vive solo. Tiene dos hijos y sus nueras son las que le ayudan con las labores domésticas y con su cuidado. Ex-fumador de 10 cigarrillos diarios. Dejó de fumar cuando fue diagnosticado del carcinoma. Depresión ocasionada por la noticia, la cual está en tratamiento. Desde entonces, el paciente está triste, inapetente, sin interés por la comida, vive

aislado y no quiere salir ni relacionarse con nadie. Hace 2 meses tuvo una caída accidental en el domicilio y desde entonces refiere dolor costal. Es portador de oxígeno domiciliario mediante gafas nasales durante 20 h diarias desde hace medio año tras empeoramiento de saturaciones basales.

Antecedentes personales:
– HTA, dislipemia.
– Alergias: metamizol.

Medicación actual:
Amlodipino 5 mg 0-1-0, paracetamol 1 g 1-0-1, orfidal 1 mg 1-0-2, omeprazol 20 mg 1-0-0,
losartan 100 1-0-0, atorvastatina 20 mg 0-0-1.

Exploración general:
– Tensión arterial: 143/76 mmHg.
– Frecuencia cardiaca: 94 lpm.
– Frecuencia respiratoria: 24 rpm.
– Temperatura: 36.7 º C.
– Saturación con O2 a 2 litros: 91%.
– Glucemia: 112 mg/dl.
– Peso: 79 Kg.
– Altura 174 cm.
– IMC: 26.1.
– Escala Glasgow: 15.
– Escala dolor EVA: 4.
– Escala Barthel: 40. Grado de dependencia moderada.
– Escala Norton: 14. Riesgo medio o evidente.
– Consciente, orientado, eupneico en reposo con taquipnea conversacional. Respiración abdominal.
– EEII: Sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas diagnósticas:
– PCR Covid-19: negativa.
– ECG: ritmo sinusal. QRS estrecho, sin alteraciones.
– Radiografía tórax: derrame pleural derecho que no deja valorar el parénquima subyacente. Opacidades inespecíficas en la base derecha en contexto pulmonar crónico.
– Toracentesis: se lleva a cabo toracocentesis diagnóstica guiada porecografía. Derrame pleural en abundante cuantía. Se extraen 30 ml de líquido de aspecto seroso amarillento.

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Respiración: disnea y saturación basal disminuida. El paciente necesita gafas nasales diarias, 20h al día desde hace medio año.
2. Alimentación/Hidratación: IMC dentro de lo normal. Poco apetito desde que fue diagnosticado, sus nueras se encargan de su alimentación.
3. Eliminación: incontinencia urinaria ocasional de carácter funcional.
4. Movilización: necesita dispositivo de ayuda (bastón) para desplazarse en distancias largas. Actualmente lo usa de manera continua por la disnea.
5. Sueño/Descanso: el paciente manifiesta abundantes despertares nocturnos por disnea.
6. Vestirse/desvestirse: necesita ayudada para vestirse. Escala Barthel: 40 puntos.
7. Temperatura corporal: afebril. Sin alteraciones.
8. Higiene y estado de la piel: piel normohidratada y normocoloreada. No existe presencia de lesiones.
9. Seguridad en el entorno: movilidad reducida, precisa de dispositivo de ayuda para la deambulación.
10. Comunicación: consciente y orientada. No puede mantener una comunicación fluida por la disnea.
11. Religión/ creencias: no valorable.
12. Realización personal y autoestima: baja autoestima desde que fue diagnosticado de la enfermedad, afectando al desarrollo de su vida diaria.
13. Actividades recreativas/ ocio: no sale de casa. Vive prácticamente aislado. De vez en cuanto habla por teléfono con algún amigo.
14. Aprendizaje: conocimientos deficientes.

Tras revisar historial médico y entrevistar al paciente y a una de sus nueras, se elabora un plan de cuidados de enfermería (PAE) a partir de todos los datos recopilados con los principales diagnósticos (NANDA) que sugiere la situación del ingreso, elaborando así unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) orientados en el tratamiento, la evolución y biopsicosociales del paciente.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Deterioro del Intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p hipoxemia.
OBJETIVOS (NOC) (00403) Estado respiratorio: Ventilación.
– Indicador (040303) Profundidad de la respiración: 2 Sustancialmente comprometido.
– Indicador (040316) Ausencia de dificultad respiratoria: 1 Extremadamente comprometida. INTERVENCIONES (NIC) (3320) Oxigenoterapia.
– Mantener permeabilidad de las vías aéreas.
– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial), si procede.
– Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza, control o masa muscular m/p limitación de la amplitud de movimientos.
OBJETIVOS (NOC) (00208) Nivel de movilidad
– Indicador (020805) Realización del traslado: 3 ayuda personal.
– Indicador (02086) Deambulación camina: Requiere ayuda de personal y dispositivos. INTERVENCIONES (NIC) (4310) Terapia de actividad.
– Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales.
– Ayudar en las actividades físicas regulares.
– Disponer de un entorno seguro para el movimiento continuo.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Dolor agudo r/c rotura, alteración, compresión… de las fibras y terminaciones nerviosas de la zona lesionada y perilesional m/p informe verbal o codificado.
OBJETIVOS (NOC) (02102) Nivel del dolor.
– Indicador (210201) Dolor referido: 1 Intenso.
– Indicador (210203) Frecuencia del dolor: 2 Sustancial. INTERVENCIONES (NIC) (1400) Manejo del dolor.
– Utilizar medidas de control del dolor antes de que sea intenso.
– Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas. INTERVENCIONES (NIC) (5820) Disminución de la ansiedad.
– Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
– Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección r/c inserción de drenaje pleural y/o procedimientos invasivos.
OBJETIVOS (NOC) (0702) Estado inmune.
– Indicador (070208) Integridad cutánea.
– Indicador (070208) Integridad mucosa. INTERVENCIONES (NIC) (6540) Control de infecciones.
– Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.
– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
– Usar guantes estériles.
– Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
– Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y / o cirugía.

– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. INTERVENCIONES (NIC) (6550) Protección contra las infecciones.
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica o localizada.
– Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
– Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
– Observar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
– Observar el estado de cualquier herida.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. INTERVENCIONES (NIC) (3440) Cuidados del sitio de incisión.
– Vigilar el proceso de curación de las heridas.
– Limpiar la zona que rodea la herida con una solución antiséptica apropiada.
– Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
– Aplicar un vendaje adecuado para cubrir la herida.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Deterioro de la integridad cutánea r/c impacto traumático m/p incisión para el tubo de drenaje pleural.
OBJETIVOS (NOC) (1103) Curación de la herida: por segunda intención.
– Indicador (110302) Granulación.
– Indicador (110320) Formación de cicatriz.
– Indicador (110321) Disminución del tamaño de la herida. INTERVENCIONES (NIC) (3660) Cuidados de las heridas.
– Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
– Afeitar el vello de la zona afectada, si es necesario.
– Anotar las características de la herida.
– Limpiar con jabón antibacteriano si procede.
– Mojar en solución salina, si procede.
INTERVENCIONES (NIC) (3440) Cuidados del sitio de incisión.
– Vigilar el proceso de curación de las heridas.
– Limpiar la zona que rodea la herida con una solución antiséptica apropiada.
– Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
– Aplicar un vendaje adecuado para cubrir la herida. INTERVENCIONES (NIC) (3590) Vigilancia de la piel.
– Inspeccionar el sitio de la herida.
– Observar su color, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las heridas y sus alrededores.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Deterioro de autocuidado: baño r/c deterioro de la movilidad.

OBJETIVOS (NOC) (0301) Autocuidados: higiene.
– Indicador (30506) Mantiene la higiene oral: 4 poco.
– Indicador (30517) Mantiene la higiene corporal: 4 poco. INTERVENCIONES (NIC) (1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
– Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Tras estabilizar al paciente hemodinámicamente, se decide ingreso en planta de cirugía torácica bajo responsabilidad de este servicio en colaboración con el servicio de oncología médica, los cuales seguirán la evolución para administrar los tratamientos adecuados al carcinoma que padece.

Se realiza drenaje torácico para reducir e intentar de erradicar el derrame pleural que sufre en pulmón derecho. Se coloca sistema pleur-evac®, en aspiración a – 20 cm H2O.

A la semana, se retira el drenaje torácico y a los 9 días, el paciente es dado de alta a su domicilio.

CONCLUSIÓN

Se establece que el derrame pleural no es una enfermedad, sino un signo que manifiesta la existencia de un problema mayor de salud mayor, por lo que el tratamiento debe ser paliativo y cuyo objetivo principal será tratar la causa de la enfermedad que lo produce.

El tratamiento de elección para reducir este tipo de acúmulo de líquido es el drenaje torácico. Para ello, se accede a la pleura mediante punción con trocar para posteriormente colocar el tubo torácico que se fijará a la piel mediante puntos de sutura. Este tubo irá conectado al sistema de drenaje compuesto por columna de agua, sello de agua y cámara colectora. Este sistema de drenaje se regula según la pauta médica con o sin aspiración.

Es importante que el profesional de enfermería esté perfectamente formado y cualificado para conocer y estar alerta sobre las posibles complicaciones que pueden derivarse, como son la hemorragia, infección, lesiones orgánicas, neumotórax, hematoma y disnea.

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