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Manejo del shock séptico en la unidad de reanimación

Manejo del shock séptico en la unidad de reanimación

Autor principal: Alberto Sainz Pardo

Vol. XVII; nº 22; 900

Management of septic shock in the resuscitation unit

Fecha de recepción: 09/10/2022

Fecha de aceptación: 11/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 900

Autores

Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Muñoz, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Centro de Trabajo actual

Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

ABSTRACT

Sepsis is a serious clinical syndrome of multiple organ dysfunction caused by a systemic inflammatory response following infection. Sepsis and the resulting inflammatory response can cause the death of one in three or one in six patients affected by it. Mortality is increased in the case of reaching septic shock. Septic shock is a type of distributive shock that appears as a consequence of circulatory, cellular and metabolic abnormalities accompanying a sepsis situation. This is associated with an increased risk of mortality. Clinically, this includes patients who meet criteria for sepsis (increase of two or more points in SOFA score and the presence of infection) who, despite adequate fluid resuscitation, require vasopressors to maintain a mean arterial pressure ( MAP) ≥65 mmHg and have lactate >2 mmol/L. Based on the predictions of the SOFA score, patients who meet these criteria for septic shock have higher mortality than those who do not (≥40% vs ≥10%). Prompt identification and treatment in the early hours are essential to improve the chances of survival. The objective of this review is to make a clear and simple summary of the management of these situations in our resuscitation units.

Keywords

Sepsis, septic shock, management.

RESUMEN

La sepsis es un síndrome clínico grave de disfunción orgánica múltiple causado por una repuesta inflamatoria sistémica tras una infección. La sepsis y la respuesta inflamatoria resultante pueden provocar la muerte de uno de cada tres o uno de cada seis pacientes a los que afecta.La mortalidad se ve aumentada en el caso de llegar al shock séptico. El shock séptico es un tipo de shock distributivo que aparece como consecuencia de unas anomalías circulatorias, celulares y metabólicas acompañantes a una situación de sepsis. Esto se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Clínicamente, esto incluye a los pacientes que cumplen los criterios de sepsis (aumento de dos o más puntos en la puntuación SOFA y la presencia de infección) que, a pesar de una adecuada reanimación con líquidos, requieren vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg y tienen un lactato >2 mmol/L. Según las predicciones de la puntuación SOFA, los pacientes que cumplen estos criterios de shock séptico tienen una mortalidad más alta que los que no los cumplen (≥40 frente a ≥10 %). Una rápida identificación y tratamiento en las horas iniciales son fundamentales para mejorar las probabilidades de supervivencia. El objetivo de esta revisión es hacer resumen claro y sencillo del manejo de estas situaciones en nuestras unidades de reanimación.

Palabras clave

Sepsis, shock séptico, manejo.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica del manejo del shock séptico en las unidades de reanimación postquirúrgica.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio tiene un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica. Se comenzó con textos clásicos de Anestesiología, seguido de una revisión de artículos limitando la búsqueda a los que fueron publicados en los últimos quince años en las principales bases de datos bibliográficos: PubMed, Medline, Embase, Scielo, Cochrane Library y el buscador Google académico, empleando las palabras clave sepsis, septic shock, management .

Respecto al tipo de artículos seleccionados se revisaron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia al manejo del paciente con shock séptico en una unidad de críticos. Tras utilizar los artículos citados en la bibliografía por considerarse más idóneos, se ha procedido a realizar una revisión bibliográfica completa.

 DISCUSIÓN

Lo primero y fundamental cuando nos encontramos ante un paciente séptico es identificarlo como tal. Para ello hay una serie de escalas que nos ayudan a hacer una identificación rápida de esta patología. Algunas de ellas son las siguientes:  los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémico (SIRS), “quick Sequential Organ Failure Score” (qSOFA),  “Sequential Organ Failure Assessment “(SOFA) , “National Early Warning Score” (NEWS),  “Modified Early Warning Score” (MEWS). En las últimas guías actualizadas de 2021 del manejo del paciente séptico nos recomiendan en contra de usar solo el qSOFA como herramienta única de screening. Una práctica, actualmente generalizada. Porque si bien es bastante especifico es poco sensible del paciente séptico. El qSOFA se considera positivo cuando se cumplen dos de sus tres variables (escala de Glasgow <15, frecuencia respiratoria >22, tensión arterial sistólica <100 mmHg). Se ha visto que tiene una sensibilidad más baja que tener dos de cuatro criterios de SIRS clásico (Temperatura corporal mayor que 38 ºC o menor que 36 ºC. Frecuencia cardíaca mayor que 90/min. Frecuencia respiratoria mayor que 20/min o PaCO2 mayor que 32 mmHg. Leucocitos >12.000 o <4.000).Ninguna de las escalas anteriores, por si solas son perfectas, conocer sus limitaciones es importante a la hora de realizar el primer diagnóstico.

EVALUACION Y MANEJO INICIAL

            Estabilización: Una de las primeras medidas a tomar en el paciente séptico es asegurarnos una correcta oxigenación. Asegurando la vía área si fuera necesario y implementando oxigeno suplementario a todos los pacientes para conseguir una saturación entre 90 y 96%. Si nos encontramos ante un enfermo con bajo nivel de conciencia o un gran esfuerzo respiratorio será necesaria la intubación y la ventilación mecánica.

Investigación inicial: Una breve anamnesis inicial y un examen físico, así como estudios de laboratorio, microbiológicos (incluidos los hemocultivos) y estudios de imagen a menudo se obtienen simultáneamente junto con las medidas de estabilización. Esta breve evaluación nos brinda pistas sobre la fuente sospechada y, por lo tanto, ayuda a guiar la terapia empírica. Es preferible obtener lo siguiente (dentro de los primeros 45 minutos), pero no debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos:

  • Hemograma completo, bioquímica, pruebas de función hepática y estudio de coagulación. Los resultados de estos estudios pueden respaldar el diagnóstico, indicar su gravedad y proporcionar una línea de base para seguir la respuesta terapéutica.
  • Lactato sérico: un lactato sérico elevado (>2 mmol/l) puede indicar la gravedad de la sepsis y se utiliza para hacer un seguimiento de la respuesta terapéutica.
  • Gasometría de sangre arterial nos pueden revelar acidosis, hipoxemia o hipercapnia.
  • Procalcitonina: el valor diagnóstico de la procalcitonina en pacientes con sepsis está poco respaldado por la evidencia. Si que se ha visto utilidad para reducir la terapiaantibiótica, en particular, aquellos pacientes con infecciones del tracto respiratorio. En un ensayo aleatorizado de 266 pacientes con sepsis por infecciones del tracto respiratorio inferior, pielonefritis aguda o bacteriemia, la terapia guiada por procalcitonina se asoció con una reducción en la mortalidad a los 28 días (28 frente al 15 por ciento) y la duración de la terapia con antibióticos (5 frente a 10 días).
  • Hemocultivos de sangre periférica (cultivos de aerobios y anaerobios de al menos dos sitios diferentes), análisis de orina y cultivos microbiológicos de fuentes sospechosas (esputo, orina, catéter intravascular, herida o sitio quirúrgico, fluidos corporales). La extracción de sangre para cultivos a través de un catéter intravascular debe evitarse, ya que los puertos con frecuencia están colonizados con flora cutánea, lo que aumenta la probabilidad de un falso positivo. La importancia de los hemocultivos tempranos se observó en un ensayo aleatorizado multicéntrico de 325 pacientes. Estos presentaban una fuente presunta o confirmada de infección e hipotensión, o lactato elevado >4 mmol/L. A todos los pacientes se les extrajeron dos juegos de hemocultivos de dos sitios separados antes de la administración de antimicrobianos. Después de la introducción del antibiótico se obtuvo un segundo juego de hemocultivos. Los cultivos previos a los antimicrobianos fueron positivos en el 31,4 % en comparación con el 19,4 % posterior.
  • La obtención de imágenes dirigidas al lugar sospechoso de infección (radiografía de tórax, TAC de tórax y/o de abdomen) está justificada.

RESUCITACION INICIAL

Lo más importante de la reanimación inicial es la restauración rápida de la perfusión y la administración temprana de antibióticos.

  • La perfusión tisular se logra predominantemente mediante la administración agresiva de líquidos intravenosos, generalmente cristaloides (cristaloides balanceados o solución salina al 0.9%) administrados a 30 ml/kg, iniciados en la primera hora y finalizados dentro de las tres horas siguientes.

Esto se basa en varios ensayos aleatorios que utilizaron un protocolo basado en una terapia temprana dirigida por objetivos para tratar la sepsis. Este enfoque incluía la administración temprana de líquidos y antibióticos (dentro de una a seis horas) utilizando los siguientes objetivos para medir la respuesta: saturación de oxihemoglobina venosa central (ScvO2) ≥70%, presión venosa central (CVP) 8 a 12 mmHg, presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg y diuresis ≥0,5 ml/kg/hora. Solo uno de los cuatro observó disminución de la mortalidad. Según la bibliografía revisada, que en los últimos estudios no se vea diferencia en la mortalidad se puede deber a que incluso el grupo control fue tratado de similar manera que el grupo de tratamiento. Ya que, en los profesionales médicos, tras una agresiva campaña de educación, se ha instaurado en su práctica habitual el uso de una terapia agresiva en fluidos y antibioterapia temprana. Reafirmándonos aún más en la importancia de la fluidoterapia tempana describimos las conclusiones del siguiente estudio llevado a cabo en Canadá. Donde se observó que el hecho de no recibir 30 ml/kg de fluidos cristaloides dentro de las 3 primeras horas en pacientes con sepsis o shock séptico que acudieron al servicio de urgencias incrementaba la probabilidad de mortalidad hospitalaria, resolución tardía de la hipotensión y aumento de la longitud de estancia en UCI.

La evidencia de ensayos aleatorizados y metanálisis no encontró una diferencia convincente entre el uso de soluciones de albúmina y soluciones cristaloides en el tratamiento de la sepsis o el shock séptico, pero identificaron daños potenciales por el uso de penta-almidón o hidroxietilalmidón.

  • La terapia antibiótica empírica estará dirigida a los organismos y los sitios sospechosos de la infección y se administra dentro de la primera hora. El retraso en la administración del primer antibiótico se asoció con una mayor mortalidad hospitalaria con un aumento lineal del riesgo de mortalidad por cada hora de retraso en la administración.

Para la mayoría de los pacientes con sepsis sin shock, se recomienda una terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los posibles patógenos. La cobertura debe dirigirse contra bacterias grampositivas y gramnegativas y, si está indicado, contra hongos y rara vez virus. Amplio espectro se entiende como aquel antibiótico con suficiente actividad para cubrir un rango de organismos gram negativos y positivos (ej: carbapenem, piperacilina-tazobactam). Muchos pacientes con shock séptico, especialmente aquellos con sospecha de sepsis por gramnegativos, deben recibir una terapia combinada con al menos dos antibióticos de dos clases diferentes.

La infección por S. aureus resistente a la meticilina se reconoce cada vez más como causa de sepsis no solo en pacientes hospitalizados, sino también en personas que viven en la comunidad sin hospitalización reciente. Por esta razón, se sugiere que se añada vancomicina intravenosa empírica a los regímenes empíricos, particularmente en aquellos con shock o en riesgo de MRSA. Se deben considerar posibles agentes alternativos a la vancomicina. Daptomicina para MRSA no pulmonar, y linezolidpara pacientes con MRSA refractario o virulento, o con una contraindicación para la vancomicina.

La administración rutinaria de terapia antifúngica empírica generalmente no está justificada en pacientes críticos que no tengan neutropenia. Bien es cierto que hay situaciones que las infecciones fúngicas invasivas pueden complicar el curso de la enfermedad, especialmente cuando están presentes los siguientes factores de riesgo: cirugía, nutrición parenteral, tratamiento antibiótico prolongado u hospitalización (especialmente en la unidad de cuidados intensivos), quimioterapia, trasplante, insuficiencia hepática o renal crónica, diabetes , cirugía abdominal mayor, dispositivos vasculares, shock séptico o colonización por Candida spp.

MONITORIZAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Tras esta primera resucitación la mayoría de los pacientes requieren la administración continua de líquidos para mantener presiones arteriales medias (PAM) >65 mmHg. El objetivo de PAM >65mmHg está basado en datos de grandes ensayos aleatorios que demostraron beneficios al usar este punto como marca objetivo. Un ensayo que asignó al azar a los pacientes a un PAM objetivo de 65 a 70 mmHg (PAM objetivo bajo) o de 80 a 85 mmHg (PAM objetivo alto) no informó ningún beneficio de mortalidad al apuntar a un PAM más alto. Sin embargo, los pacientes con una PAM más alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (7 frente a 3%), lo que sugiere que apuntar a una PAM >80 mmHg es potencialmente dañino.

La fluidoterapia debe ser equilibrada y tener en cuenta el riesgo de sobrecarga de líquidos. Para evitar la administración excesiva o insuficiente de líquidos, la reanimación debe guiarse por una evaluación cuidadosa del estado del volumen intravascular y de la perfusión tisular. La frecuencia cardíaca, presión venosa central (PVC)y la presión arterial sistólica por sí solas son malos indicadores del estado de los líquidos intracorporales. Las medidas dinámicas han demostrado mejor precisión diagnóstica en la predicción de la respuesta a los fluidos en comparación con las técnicas estáticas.  Los cambios respiratorios en el diámetro de la vena cava, la presión del pulso de la arteria radial, la velocidad máxima del flujo sanguíneo aórtico, la integral de velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria braquial se consideran medidas dinámicas de la respuesta a los fluidos. Cada vez hay más pruebas de que las medidas dinámicas son predictores más precisos de la respuesta a los fluidos que las medidas estáticas, siempre que los pacientes estén en ritmo sinusal y ventilados pasivamente con un volumen tidal suficiente. Para los pacientes que respiran activamente o aquellos con ritmos cardíacos irregulares, un aumento en el gasto cardíaco en respuesta a una maniobra pasiva de elevación de las piernas (medida por ecocardiografía, análisis de la forma de onda del pulso arterial o cateterismo de la arteria pulmonar) también predice la respuesta a los líquidos.

La depuración de lactato es otra forma de monitorizar la respuesta del tratamiento. Si bien las pautas que promueven la normalización del lactato no se han asociado de manera convincente con mejores resultados. Un metanálisis de cinco ensayos de baja calidad informó que la reanimación guiada por lactato resultó en una reducción de la mortalidad en comparación con la reanimación sin lactato. Otros metanálisis informaron un beneficio de mortalidad modesto cuando se usaron estrategias de depuración de lactato en comparación con la atención habitual o la normalización de ScvO2. Sin embargo, muchos de los ensayos incluidos en estos metanálisis estudiaron poblaciones heterogéneas y utilizaron definiciones variables de depuración de lactato, así como variables adicionales que potencialmente afectaron el resultado. Además, el lactato es un mal marcador de la perfusión tisular después de la restauración de la perfusión. Como resultado, los valores de lactato generalmente no son útiles después de la restauración de la perfusión, con una excepción: un nivel de lactato sérico en aumento debe impulsar una reevaluación de la adecuación de la perfusión.

PACIENTES QUE FALLAN A LA TERAPIA INICIAL

Los pacientes que tienen hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación adecuada con líquidos y el tratamiento antibiótico deben ser reevaluados para determinar la respuesta a los líquidos, la adecuación del régimen antibiótico y el control del foco séptico. En esta sección se analizan otras opciones para el tratamiento de la hipoperfusión persistente, como el uso de vasopresores, glucocorticoides, terapia inotrópica y transfusión de sangre.

Vasopresores: los vasopresores intravenosos son útiles en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la reposición adecuada de líquidos o que desarrollan edema pulmonar. Con base en metanálisis de pequeños ensayos aleatorios y estudios observacionales, se ha producido un cambio de paradigma en la práctica, de modo que la mayoría de los expertos prefieren evitar la dopamina en esta población y favorecen a la noradrenalina como agente de primera elección. Aunque las guías sugieren agentes adicionales que incluyen vasopresina (hasta 0,03 unidades/minuto para reducir la dosis de noradrenalina) o adrenalina (para la hipotensión refractaria), la práctica varía considerablemente. Las guías establecen una preferencia por el acceso venoso central; si bien esto es adecuado, la espera para la colocación no debe retrasar su administración. Los datos que respaldan a la noradrenalina como agente único de primera línea en el shock séptico se derivan de numerosos ensayos que compararon el uso de un vasopresor con otro. Estos ensayos estudiaron la fenilefrina, la vasopresina, la terlipresina , la adrenalina y la dopamina versus la noradrenalina. Si bien algunas de las comparaciones no encontraron una diferencia convincente en la mortalidad, la duración en la UCI o en el hospital, o la incidencia de insuficiencia renal, dos metanálisis informaron una mayor mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina durante el shock séptico en comparación con los que recibieron noradrenalina (53 a 54 % versus 48 a 49%). Aunque las causas de muerte en los dos grupos no se compararon directamente, ambos metanálisis identificaron eventos arrítmicos con el doble de frecuencia con la dopamina.

Puede ser necesario agregar un segundo o tercer agente a la noradrenalina. Para pacientes con shock distributivo por sepsis, se puede agregar vasopresina. En un metanálisis de 23 ensayos, la adición de vasopresina a los vasopresores de catecolaminas resultó en una tasa más baja de fibrilación auricular. Sin embargo, cuando se incluyeron solo estudios con bajo riesgo de sesgo, no se informaron beneficios de mortalidad. Para pacientes con shock séptico refractario asociado con gasto cardíaco bajo, puede ser útil agregar un agente inotrópico. En una serie retrospectiva de 234 pacientes con shock séptico, entre varios agentes vasopresores agregados a la noradrenalina (dobutamina, dopamina, fenilefrina, vasopresina), el apoyo inotrópico con dobutamina se asoció con una ventaja de supervivencia (no se estudió la adrenalina).

Terapias adicionales: la mayoría de los médicos están de acuerdo en que las terapias adicionales como los glucocorticoides o la transfusión de glóbulos rojos no están justificadas de forma rutinaria en pacientes con sepsis o shock séptico, pero el uso de estas terapias puede ser útil en casos refractarios de shock séptico o en circunstancias especiales.

Glucocorticoides: las pautas desaconsejan el uso rutinario de glucocorticoides en pacientes con sepsis. Sin embargo, la terapia con corticosteroides es apropiada en pacientes con shock séptico que es refractario a la adecuada reposición de líquidos y administración de vasopresores.

Transfusiones de glóbulos rojos: según los estudios aleatorizados y las pautas sobre la transfusión de productos sanguíneos en pacientes en estado crítico, generalmente se reserva la transfusión de glóbulos rojos para pacientes con un nivel de hemoglobina ≤7 g/dL. Las excepciones incluyen la sospecha de shock hemorrágico concurrente o isquemia miocárdica activa. Un estudio aleatorizado multicéntrico de 998 pacientes con shock séptico no informó diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que recibieron transfusión cuando la hemoglobina era ≤7 g/dl (estrategia restrictiva) y los pacientes que recibieron transfusión cuando la hemoglobina era ≤9 g/ dL (estrategia liberal). En cambio, la estrategia restrictiva resultó en un 50 por ciento menos de transfusiones de glóbulos rojos y no tuvo ningún efecto adverso sobre la tasa de eventos isquémicos.

CONCLUSIONES

  • En un paciente con sepsis o shock séptico las prioridades terapéuticas incluyen asegurar la vía aérea, corregir la hipoxemia y establecer un acceso vascular para la administración temprana de líquidos y antibióticos. Es importante destacar que es preferible extraer hemocultivos antes de iniciar los antibióticos.
  • La infusión de líquidos intravenosos (30 ml/kg) debe de comenzar dentro de la primera hora y finalizar dentro de las primeras tres horas de presentación.
  • Se recomienda administrar una terapia intravenosa empírica de amplio espectro con uno o más antibióticos, en la primera hora tras la presentación.
  • Los pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación adecuada con líquidos, se recomienda el uso de noradrenalina.

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