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Manejo dolor pélvico crónico

Manejo dolor pélvico crónico

Autora principal: Virginia Giménez Molina

Vol. XVIII; nº 7; 367

Chronic pelvic pain management

Fecha de recepción: 23/02/2023

Fecha de aceptación: 30/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 367

AUTORES:

  1. Giménez Molina, Virginia: Medico Interno Residente. Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Huesca. España.
  2. Puente Lujan, María Jesús: Facultativo Especialista de Área. Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge Huesca, España.
  3. Giménez Molina, Claudia. Facultativo Especialista de Área. Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge Huesca, España.
  4. Navarro Sierra, Javier: Facultativo Especialista de Área. Obstetricia y Ginecología Hospital de Barbastro, Barbastro, Zaragoza
  5. Salas Trigo, Eva María: Medico Interno Residente. Urología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
  6. Laliena Oliva Clara: Facultativo Especialista de Área. Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  7. Barberá Pérez Daniel. Facultativo Especialista de Área. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Brea de Aragón, Zaragoza, España

RESUMEN

El dolor pélvico crónico se define como un dolor localizado en la pelvis, de más de 6 meses de duración que puede presentarse de forma continua o cíclica. Su prevalencia es de del 4-16%; pero solamente un tercio de las pacientes consulta por este motivo. La etiología de esta patología es muy diversa puesto que pueden estar implicadas todas las estructuras que componen la pelvis (aparato genital, urinario, digestivo, pared abdominal, sistema nervioso…) Alteraciones en el estado de ánimo también pueden estar implicadas en la etiología de este dolor. Es por tanto dar un enfoque multidisciplinar a estas pacientes, puesto que se van a beneficiar de un equipo de trabajo formado por especialistas de distintas especialidades.

PALABRAS CLAVE: Dolor pélvico, vulvodinia, dolor neuropático, endometriosis, síndrome miofascial

BACKGROUND

Chronic pelvic pain is defined as localized pain in the pelvis, lasting for more than 6 months that can occur continuously or cyclically. Its prevalence is 4-16%; but only a third of the patients consult for this reason. The etiology of this pathology is very diverse since all the structures that make up the pelvis may be involved (genital, urinary, digestive, abdominal wall, nervous system…) Alterations in mood may also be involved in the etiology of this pain. It is therefore to give a multidisciplinary approach to these patients, since they will benefit from a work team made up of specialists from different specialties.

KEYWORDS: Pelvic pain, vulvodynia, neuropathic pain, endometriosis, myofascial syndrome

DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado la identidad de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El dolor pélvico crónico se define como un dolor localizado en la pelvis, de más de 6 meses de duración que puede presentarse de forma continua o cíclica.

Su prevalencia es de del 4-16%; pero solamente un tercio de las pacientes consulta por este motivo. (1)

La etiología de esta patología es muy diversa, puesto que pueden estar implicadas todas las estructuras que componen la pelvis femenina:

  • Aparato genital: vulvodinia, síndrome de congestión pélvica, endometriosis, dispareunia, dismenorrea.
  • Aparato urinario: cistitis intersticial, dolor uretral, síndrome del dolor vesical.
  • Aparato digestivo: dolor anorrectal, colorrectal
  • Músculo-esquelético: Síndrome del dolor miofascial, dolor óseo, dolor ligamentario.
  • Dolor neuropático: síndrome del dolor regional complejo

Además, no solo las estructuras de la pelvis pueden dar origen a este dolor, sino que también puede tener cierto componente psicológico (ansiedad, fobias, depresión), sexual (disfunción sexual, anorgasmia, bajo deseo, incapacidad para conseguir excitación) o alguna comorbilidad como alergias, enfermedades autoinmunes o síndrome de fatiga crónica que den lugar a este tipo de patología. (2)

MANEJO DE LA PACIENTE CON DOLOR PÉLVICO CRÓNICO EN LA CONSULTA

Historia clínica completa:

Realizar una anamnesis detallada resulta fundamental para la valoración de la paciente. Hay que realizar una descripción detallada de las características del dolor: intensidad del mismo, duración y tipo de dolor, localización, irradiación, atenuantes o agravantes del dolor, relación con síntomas urinarios o gastrointestinales… Además, hay que preguntar a la paciente acerca de situaciones que puedan estar provocando estrés, ansiedad o si pudiera estar atravesando un episodio de depresión. Hay estudios que describen que alteraciones en la calidad del sueño están asociados con la aparición de este dolor pélvico. (3)

En la medida de los posible, valoraremos el impacto que tiene este dolor en la actividad diaria de la paciente. Podemos pasar cuestionarios o escalas para valorar la intensidad del dolor (como por ejemplo la escala EVA) así como la monitorización del mismo durante el tratamiento. (4)

Exploración física:

Se debe realizar en primer lugar una inspección visual de la paciente en busca de cicatrices, alteraciones dermatológicas, presencia de abdomen distendido o de circulación colateral que puedan explicar la causa del dolor. Auscultación abdominal para evaluar el peristaltismo y la percusión abdominal nos puede dar información útil.

Posteriormente realizaremos una palpación bimanual para intentar detectar quistes anexiales, tamaño uterino o palpación de nódulos en pared abdominal. El signo de Carnett puede ser útil para discernir el dolor de la pared abdominal frente al dolor visceral. (1)

Pruebas complementarias:

  1. Ecografía: esta prueba tiene un alto valor diagnóstico en la identificación de los endometriomas, aunque los implantes de pequeño tamaño y las adherencias son muy complicadas de valorar con la ecografía. Además, también arroja información muy útil en cuanto a posibles alteraciones anatómicas, presencia de varices pélvicas, miomatosis o adenomiosis uterina. (5)
  2. Resonancia magnética: Prueba que mejor valora las estructuras pelvianas y por lo tanto útil para valorar masas pélvicas. Además, permite detectar la presencia de vasos dilatados con lo que permite sospechar un síndrome de congestión pélvica. (6)
  3. Laparoscopia: No forma parte del estudio básico del dolor pélvico crónico. Solamente estaría indicada en el caso de que el dolor fuera severo y no se estableciera un diagnóstico claro. Aproximadamente el 40% de las laparoscopias realizadas por dicho motivo no encuentran un diagnóstico. Por otro lado, no todas las patologías que pueden dar lugar a un dolor pélvico crónico son susceptibles de ser diagnosticadas con la laparoscopia. (7)
  4. Otras pruebas:(6)
    1. TAC: menor rendimiento que la resonancia magnética
    2. Analítica sanguínea: debe incluir hemograma, VSG y PCR en los casos en los que se sospeche algo inflamatorio.
    3. Sedimento de orina y urocultivo
    4. Cultivo vaginal y endocervical
    5. Citología cérvico-vaginal reciente
    6. En caso de sospecha de patología digestiva se podría plantear pruebas como la colonoscopia

TRATAMIENTO

Una vez establecida la causa del dolor pélvico crónico debemos iniciar un tratamiento para solventar el problema. Es importante conocer que no todos los dolores pélvicos están asociados a una patología y por tanto el tratamiento psicológico puede jugar un papel importante.

Si se trata de una endometriosis, debemos explicar de que se trata esta enfermedad y que maneras tenemos de combatirla. De inicio se plantearía un tratamiento médico (analgésicos, tratamiento hormonal combinado, tratamiento con sólo gestágenos o incluso agonistas de la GnRH) o tratamiento quirúrgico cuando se detecte un endometrioma de gran tamaño (por encima de 8-10cm), este tenga un aspecto atípico o un crecimiento rápido o si hay afectación ureteral o intestinal. (8)

En el caso del dolor miofascial el examen vaginal se considera clave para detectar esta patología. A menudo, estas mujeres tienen puntos gatillo a la exploración que resultan extremadamente dolorosos. El tratamiento mediante la fisioterapia es fundamental en estas pacientes para aumentar la flexibilidad y la fuerza de los músculos que conforman el suelo pélvico. Se recomienda realizar ejercicios de Kegel o simplemente ejercicio físico para mejorar este dolor. Además, se plantea también tratamientos como la neuromodulación del tibial posterior o la neuromodulación sacra para conseguir la relajación de estos músculos. En estos últimos años, se están realizando estudios con terapia de fotobiomodulación con un dispositivo láser vaginal demostrando resultados muy esperanzadores, disminuyendo el dolor pélvico miofascial así como los síntomas urinarios si es que estos están presentes. (9)

Si la paciente presenta síntomas compatibles con una vulvodinia, podemos plantear a la paciente el inicio de un tratamiento médico, siendo los antidepresivos o los anticonvulsionantes los más eficaces según los últimos estudios. Un artículo publicado recientemente, los analgésicos tipo AINEs o los corticoesteroides serían los menos efectivos en el tratamiento de este tipo de dolor. También se ha planteado el tratamiento con lidocaína tópica. La gabapentina oral sería otra opción a valorar, recomendando la dosis más alta tolerable por la paciente (entre 1200 y 3000 mg por día) durante unas 8 semanas aproximadamente. La inyección de toxina botulínica A en los diferentes músculos que conforman el suelo pélvico es otra de las opciones disponibles para este tipo de pacientes. (10,11)

Ante una paciente con dolor pélvico que aparece sobre todo tras el segundo parto, con sensación de pesadez y que aumenta con la bipedestación, con la actividad física o con el periodo y al final del día, debemos sospechar un síndrome de congestión pélvica. Al realizar pruebas de imagen como la ecografía podemos objetivar una dilatación tortuosa de vasos con calibres mayores a 5-7mm con presencia de reflujo positivo con la maniobra de Valsalva si practicamos una ecografía con Doppler color. Ante la sospecha de este síndrome, podemos solicitar una flebografía del plexo útero-ovárico que confirme el diagnóstico. (12) El tratamiento de esta patología puede ser médico o quirúrgico.

  • Tratamiento médico: Se plantea iniciar tratamiento con goserelina (3,6mg al mes) o acetato de medroxiprogesterona (30-50mg al día) o el implante de etonorgestrel. (13) A día de hoy la mayoría de los estudios son series de casos con tamaño muestral reducido y no muestran claras evidencias de los beneficios del tratamiento médico. (14)
  • Tratamiento quirúrgico: Cada vez con menor utilidad por el auge de las técnicas endovasculares. Se trata de realizar una ligadura de las venas ováricas bien vía laparoscópica o mediante laparotomía. Si la paciente tiene un deseo genésico cumplido, podemos plantear la realización de histerectomía total con o sin anexectomía bilateral. Alrededor del 75% de las pacientes que se someten a una ligadura quirúrgica de la vena ovárica presentan una mejoría franca del dolor. (15)
  • Tratamiento endovenoso: las guías de práctica clínica de las principales sociedades de cirugía vasculares recomiendan la embolización con espirales, tapones o escleroterapia como terapia gold estándar para el tratamiento de las varices pélvicas. Existe una serie de contraindicaciones que debemos conocer como el embarazo, la presencia de una infección activa, la alergia o anafilaxia al contraste, coagulopatía grave o incorregible, insuficiencia renal grave y alergia al níquel. (12) La embolización puede realizarse de un solo eje gonadal, de los dos o el cierre de los cuatro ejes gonadales (hipogástricas). Este procedimiento se realizaría con la paciente en posición de Trendelemburg invertido, inyectando un medio de contraste que ponga de manifiesto la presencia de las venas dilatadas, la existencia de circulación colateral o de reflujo. Para realizar el procedimiento se utiliza una espuma esclerosante, pegamento o dispositivos de cierre como los coils o plug. La embolización comenzaría en la parte más caudal de la vena ovárica evitando en todo momento ocluir el plexo pélvico profundo. Al finalizar la técnica, se deberá comprobar la correcta oclusión de la vena y el cese de la circulación colateral si es que la había en un inicio. (16) Las complicaciones más importantes derivadas de esta técnica serían dolor abdominal y fiebre, hematoma en el lugar de punción (preferiblemente acceso yugular) o migración del agente embolizante (coil o plug).(17)

CONCLUSIONES:

  • La evaluación clínica del dolor pélvico crónico es compleja por la variedad de la clínica y la dificultad para evaluar el dolor.
  • Se necesita un abordaje multidisciplinar de estas pacientes.
  • La anamnesis y exploración física valor fundamental.
  • En algunos casos, el dolor pélvico crónico es una condición clínica sin una etiología identificable.
  • La embolización de las venas ováricas es el tratamiento de primera línea para tratar el síndrome de congestión pélvica.
  • Importancia del tratamiento psicológico y fisioterapéutico en el tratamiento del dolor miofascial y otros síndromes que cursan con dolor pélvico crónico.
  • La existencia de nuevas terapias como el láser vaginal que pueden mejorar la calidad de vida de estas pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chronic Pelvic Pain: ACOG Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol 2020;135(3):e98-e109.
  2. Francisco Nohales Alfonso, Mar Muñoz Muñiz, Celia Bauset Castelló, Irene Díez Itza, Jordi Cassadó Garriga, Alicia Martín Martínez, Eloy Muñoz Galligo y Elisa López-Herrero Pérez. Guía de Asistencia Práctica de la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO. Actualizada en octubre de 2021 .
  3. Shaver JLF. Sleep Disturbed by Chronic Pain in Fibromyalgia, Irritable Bowel, and Chronic Pelvic Pain Syndromes. Sleep Med Clin. 2008 Mar;3(1):47–60.
  4. Ospina G. SC. Dolor pélvico crónico en la mujer: más que una consulta ginecológica. Revista Colombiana de Enfermería. 2018 Sep 13;8:151–60.
  5. Amirbekian S, Hooley RJ. Ultrasound Evaluation of Pelvic Pain. Radiol Clin North Am. 2014 Nov;52(6):1215–35.
  6. Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R, et al. No. 164-Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2018 Nov;40(11):e747–87.
  7. Fox SD. Chronic pelvic pain in women. Med Health R I. 2003 Jan;86(1):9–11.
  8. Edi R, Cheng T. Endometriosis: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2022 Oct;106(4):397–404.
  9. Meister MR, Shivakumar N, Sutcliffe S, Spitznagle T, Lowder JL. Physical examination techniques for the assessment of pelvic floor myofascial pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2018 Nov;219(5):497.e1-497.e13. doi: 10.1016/j.ajog.2018.06.014. Epub 2018 Jun 28.
  10. Merlino L, Titi L, Pugliese F, D’Ovidio G, Senatori R, Rocca C della, et al. Vulvodynia: Pain Management Strategies. Pharmaceuticals. 2022 Dec 5;15(12):1514.
  11. LePage K, Selk A. What Do Patients Want? A Needs Assessment of Vulvodynia Patients Attending a Vulvar Diseases Clinic. Sex Med. 2016 Dec 1;4(4):e242–8.
  12. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011 May;53(5):2S-48S.
  13. Shokeir T, Amr M, Abdelshaheed M. The efficacy of Implanon for the treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion: 1-year randomized controlled pilot study. Arch Gynecol Obstet. 2009 Sep 4;280(3):437–43.
  14. Soysal ME, Soysal S, Vıcdan K, Ozer S. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. Human Reproduction. 2001 May;16(5):931–9.
  15. Tu FF, Hahn D, Steege JF. Pelvic Congestion Syndrome-Associated Pelvic Pain: A Systematic Review of Diagnosis and Management. Obstet Gynecol Surv. 2010 May;65(5):332–40.
  16. Sozutok S, Piskin F, Balli H, Onan H, Kaya O, Aksungur E. Efficacy of the endovascular ovarian vein embolization technique in pelvic venous congestion syndrome. Pol J Radiol. 2022;87(1):510–5.
  17. Bałabuszek K, Toborek M, Pietura R. Comprehensive overview of the venous disorder known as pelvic congestion syndrome. Ann Med. 2022 Dec 31;54(1):22–36.