Abordaje y prevención del cáncer en las personas de la tercera edad
Autora principal: Sthephani Barrantes Valverde
Vol. XVIII; nº 7; 368
Approach and prevention of cancer in the elderly
Fecha de recepción: 23/02/2023
Fecha de aceptación: 29/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 368
Autores:
Sthephani Barrantes Valverde. Médico general, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San José, Costa Rica.
Luisfer Ugalde Murillo. Médico general, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San José, Costa Rica.
Nancy Daniels Obando. Médico general, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San José, Costa Rica.
Resumen: En este artículo, se realiza una investigación de carácter bibliográfico que tiene como objetivo principal definir el abordaje y la prevención del cáncer en los adultos mayores, para identificar su incidencia en esta parte de la población. Esto debido a que, el cáncer, es una patología que ha aumentado a través del tiempo, por lo que cada día se perciben nuevos casos en la población, además, aunque existe tratamiento, es considerada una enfermedad mortal dependiendo del grado de avance que esta tenga en el organismo. Para dicho fin, se procede a hacer una revisión de la literatura existente referente al fenómeno de estudio, en la que se obtendrán los datos medulares del trabajo a través de fuentes como artículos y tesis. Posteriormente, por medio de la hermenéutica, se analiza y reflexiona acerca del tema para llegar a las recomendaciones y conclusiones pertinentes.
Al finalizar la investigación, como resultado, se consiguió identificar que la tasa de incidencia del cáncer aumenta en la población de la tercera edad, por lo que, es de gran importancia conocer y definir cuáles son las medidas de prevención del cáncer. Asimismo, se logó puntualizar cómo se lleva a cabo, de la manera más idónea, el abordaje (tratamiento) de esta enfermedad en los adultos mayores.
Por último, se concluye que toda la población (sin importar la edad), debe ser consciente de qué es el cáncer y cómo puede afectar a su organismo, con el fin de que se tomen las medidas preventivas adecuadas y se lleve un estilo de vida saludable en el que sea menos riesgoso contraer esta enfermedad en cualquier etapa de su vida.
Palabras Clave: oncología, adulto mayor, prevención del cáncer, tratamiento para el cáncer, oncogeriatría.
Summary: In this article, a bibliographic investigation is carried out whose main objective is to define the approach and prevention of cancer in the elderly, to identify its incidence in this part of the population. This is due to the fact that cancer is a pathology that has increased over time, which is why new cases are perceived in the population every day, in addition, although there is treatment, it is considered a fatal disease depending on the degree of progress that it has made have in the body. For this purpose, a review of the existing literature regarding the study phenomenon is carried out, in which the core data of the work will be obtained through sources such as articles and theses. Subsequently, through hermeneutics, the subject is analyzed and reflected to reach the pertinent recommendations and conclusions.
At the end of the investigation, as a result, it was possible to identify that the cancer incidence rate increases in the elderly population, so it is of great importance to know and define what the cancer prevention measures are. Likewise, it was possible to specify how the approach (treatment) of this disease in older adults is carried out in the most suitable way.
Finally, it is concluded that the entire population (regardless of age), should be aware of what cancer is and how it can affect their body, in order to take appropriate preventive measures and lead a lifestyle where it is less risky to get this disease at any stage of your life.
Keywords: Oncology, older adults, cancer prevention, cancer treatment, oncogeriatrics.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
En este trabajo de investigación, se llevará a cabo un artículo de tipo bibliográfico que pretende investigar a profundidad el tema de la enfermedad del cáncer en los adultos mayores. Para llevarlo a cabo, se plantea como objetivo principal definir el abordaje y la prevención del cáncer en las personas de la tercera edad, para identificar su incidencia en esta parte de la población.
Asimismo, este tópico es de gran interés debido a que el cáncer ha sido una enfermedad que ha aumentado a través del tiempo, por lo que, cada día se perciben nuevos casos en la población, además, es considerada una patología mortal dependiendo del grado de avance que esta tenga en el organismo. Es por eso que, se busca ahondar en ella en este trabajo para, de esta manera, obtener una visión panorámica más clara y concisa sobre lo que es, lo que causa y cómo es tratada o erradicada en la actualidad a través de los tratamientos.
De la misma manera, se pretende investigar la prevención del cáncer, ya que es un aspecto trascendental, pues es importante hacer visible a la población las medidas que pueden llevar a cabo para evitar padecer esta enfermedad a largo plazo. Cabe mencionar que, si en la familia del individuo ya existen otros casos de cáncer o muertes por la misma enfermedad, con mayor razón, esta persona debería cuidarse y saber cómo puede prevenir que herede dicha patología, pues existen múltiples estudios que aseveran que uno de los riesgos de contraer cáncer es por la descendencia familiar.
Es importante mencionar que, se enfocará principalmente en la incidencia del cáncer en la población adulta mayor, debido a que al estar en la tercera edad, los efectos de tal enfermedad son más severos y la posibilidad de la recuperación es más compleja. En efecto, se busca adentrar más en estos aspectos con el fin de explicar cómo estos individuos pueden tener una mejor calidad de vida incluso padeciendo una enfermedad de esta magnitud como lo es el cáncer.
Por lo tanto, con este trabajo, se procura dar solución a la problemática que versa en estudiar cuál es el abordaje que se le da al cáncer en las personas de la tercera edad y cuáles son las medidas que se pueden llevar a cabo para prevenirlo. Por consiguiente, esta interrogante, es el punto de partida para el desarrollo de este trabajo, el cual hará uso de la recopilación y segregación de fuentes bibliográficas.
Método
Con el fin de estudiar a profundidad el fenómeno de esta investigación, se eligieron técnicas, instrumentos y procedimientos como base para desarrollar la metodología de trabajo. Es por ello que, se lleva a cabo una recolección de datos a profundidad y posteriormente, con estos, se procede a realizar un análisis crítico y reflexivo de los datos hallados; todo ello, con el propósito de cumplir con los objetivos propuestos y, por supuesto, dar solución a la problemática de estudio, la cual se planteó al inicio del trabajo.
Asimismo, este artículo es de tipo bibliográfico, ya que es acorde con el tópico de investigación elegido y con los conocimientos que se vislumbra alcanzar, por ende, el primer paso que se lleva a cabo, es realizar una búsqueda exhaustiva de fuentes verosímiles en bases de datos académicas y demás. Posteriormente, se hace una lectura a profundidad que permite entender bien el tema y seleccionar las fuentes de información que sean más aptas para el cuerpo teórico del trabajo, además, que sean actuales para que el conocimiento recopilado sea contemporáneo.
En definitiva, el método utilizado para este trabajo es el bibliográfico, cuyo propósito principal es recopilar información sobre cómo se lleva a cabo el abordaje y la prevención del cáncer en las personas de la tercera edad. Por lo tanto, es fundamental lo que la literatura existente pueda aportar teoría verás a la investigación, dado que, las conjeturas a las se lleguen serán respaldadas con tales datos. La revisión de la literatura existente se basará específicamente en diversas revistas académicas y fuentes confiables de información como tesis doctorales y tesis de licenciatura. Por consiguiente, a partir de lo recopilado, el análisis crítico será más oportuno y se dará solución a la problemática de estudio, pues la hermenéutica es un instrumento idóneo para analizar y reflexionar sobre la información que se encuentre.
El cáncer y su tratamiento en personas de la tercera edad
En la sociedad contemporánea una de las enfermedades más comunes y que más afectan a la población es el cáncer. No es un secreto que también es una de las que más aterran a las personas, pues, solamente escuchar este diagnóstico resulta un sinónimo de muerte para la mayoría de los individuos, esto debido a que son múltiples los casos de fallecimientos a causa de esta enfermedad, lo que ocasiona un gran el temor a padecerla.
Para un primer acercamiento a lo que es el cáncer, es importante definirlo, este es un grupo de enfermedades caracterizado por el crecimiento descontrolado y la propagación de células anormales que puede resultar en la muerte del paciente, asimismo, es causado por factores externos (tabaco, agentes químicos, radiaciones, e infecciones) e internos (mutaciones heredadas, hormonas, condiciones inmunológicas, y mutaciones que pueden ocurrir como consecuencia del metabolismo). Este se puede desarrollar a lo largo de los años, por lo que, el riesgo de padecer o morir por cáncer depende en gran medida de la edad (1).
En efecto, el cáncer, es considerado una enfermedad invasiva y tan dañina para el ser humano, una vez que se desarrolla en un tejido del cuerpo, corre el peligro de que se pase a otro y así, paulatinamente, irse propagando por el resto del organismo hasta causar una metástasis, que es la extensión acelerada de la célula cancerígena en varias partes del cuerpo, lo que hace que se complique más su erradicación.
Por otra parte, existen diversas causas por las que es más probable que el cáncer se presente en las personas, para cuestiones de este trabajo se enfatizara en la edad como uno de los factores principales que inciden en el desarrollo de las células cancerígenas en la población. El enfoque poblacional de este trabajo se debe a que, el 60% de los cánceres se diagnostican en adultos mayores, por lo que, uno de los mayores retos de la oncología es brindar atención de calidad a la creciente población de adultos mayores con cáncer (2). Tales cifras resultan alarmantes y confirman que, en definitiva, los adultos mayores deben estar más atentos a revisiones médicas y cuidados para prevenir la enfermedad del cáncer en los últimos años de sus vidas.
Debido a esto, uno de los objetivos del trabajo es definir cómo es el abordaje del cáncer en las personas de la tercera edad, incluyendo cómo se debe tratar al adulto para que tenga una mejor calidad de vida y los tratamientos que se ejecutan para intentar erradicar la enfermedad. Puesto que, en la edad adulta, suele haber un declive en la salud, pues también envejece el sistema óseo, el muscular y las articulaciones pierden el colágeno, por lo que van surgiendo problemas de salud que son relacionados con la edad.
Asimismo, un cuerpo joven enfrenta y resiste de mejor manera las enfermedades, por lo que, una problemática tan fuerte como lo es el cáncer va a ser más difícil de tratar en un adulto mayor y, también, sus efectos pueden darse de una manera aún más drástica. Cabe acotar que, para el tratamiento del cáncer se procede a aplicar quimioterapia, radioterapia o cirugía, incluso puede ser una mezclar de los tres tratamientos, todo depende del tipo de cáncer, el paciente y el nivel de propagación de esta enfermedad en el cuerpo.
Continuando con la idea anterior, los adultos mayores, a través del tiempo han tenido mayor exposición a varios carcinógenos lo que suele propiciar el cáncer en el envejecimiento, asimismo, la tasa de sobrevivencia es baja cuando se trata de adultos mayores. Por lo cual, en la vejez, los cambios relacionados con la edad en el microambiente celular incluyen inmunosenescencia que favorece el desarrollo del cáncer y su crecimiento. Asimismo, en los adultos mayores se ha encontrado la enfermedad en estadios avanzados con mayor profundidad de las lesiones al momento de su diagnóstico (3).
En otras palabras, es evidente que en el envejecimiento ocurren cambios en el cuerpo que propician el riesgo de desarrollar cáncer, no obstante, existe una tendencia a que el diagnóstico se haga de manera tardía y esto es lo que ocasiona que no se puedan implementar tratamientos para erradicarlo. Lamentablemente esto es común, por lo que, los cuidados paliativos son un apoyo trascendental para la comunidad adulto mayor, ya que estos se encargan de reducir el dolor de la enfermedad, además, son integrales pues no solo alivian el dolor físico sino también psicológico, debido a que tienen profesionales aptos para brindar un servicio completo.
Aunado a ello, el cáncer es un problema de salud significativo en los adultos mayores, el 60% de neoplasias ocurren en personas de 65 años o más, es necesario realizar una evaluación integral en los pacientes con edad avanzada, con pruebas estandarizadas que evalúen aspectos fundamentales del paciente, a la hora de aplicar un tratamiento para así disminuir el riesgo de complicaciones y predecir un mejor pronóstico y supervivencia (4). Por ende, aunque si se le puede aplicar quimioterapia, radioterapia y cirugía, los tratamientos que se elijan deben ser los más adecuados para el caso del anciano, velando siempre por su mayor bienestar y por alargar su expectativa de vida.
Para enfatizar en el abordaje del cáncer en el adulto mayor, se ahondará en los procedimientos o tratamientos que se utilizan para erradicar la enfermedad, los cuales son aplicados de forma individual o combinada. En algunos casos se somete al paciente a cirugía, asimismo, la mitad de los pacientes recibe radioterapia antes o después de la cirugía, sola o con quimioterapia. La mayoría de los enfermos reciben quimioterapia, por vía oral o intravenosa. Existe también la terapia hormonal se utiliza especialmente determinados tipos de cáncer como el de mama y el de próstata. Otro tratamiento son los anticuerpos monoclonales, estos se administran a los supervivientes del cáncer de mama (5).
De igual forma, otro tratamiento que es esencial aplicar para cualquier tipo de cáncer es la ayuda psicoterapéutica, esta se orienta a paliar las consecuencias emocionales del diagnóstico de una enfermedad grave, como los síntomas depresivos que pueden aparecer tras el diagnóstico de algún tipo de cáncer. Asimismo, esta influye en aspectos cognitivos y emocionales un menor nivel de ansiedad y depresión que pueden contribuir a una reducción de los marcadores inflamatorios e inmunológicos y un mejor tratamiento de las enfermedades médicas (6).
En relación con ello, el cáncer es una enfermedad que necesita ser complementada con ayuda psicológica debido a la severidad de los procesos médicos que conllevan, asimismo, con procedimientos como la quimioterapia el aspecto físico de la persona suele cambiar, pues es común la pérdida de peso, además el cabello, cejas y pestañas se caen; todo esto afecta la autoestima de la personas. Igualmente, es necesario que se enfatice en el cuidado de la salud mental de los pacientes y de sus familiares, pues enfermedades como la ansiedad y depresión son recurrentes en enfermos de cáncer.
Asimismo, en el caso de los adultos mayores el acompañamiento de sus familiares es fundamental para la recuperación de la persona, además, estos necesitan ayuda para poder llevar su vida con normalidad, por lo que también, sería adecuado, que los familiares o encargados del cuido del adulto recibieran capacitación por parte de profesionales, para así ayudar al pariente enfermo de la manera más adecuada posible, puesto que, el cáncer y los tratamientos respectivos a este afectan la autonomía del adulto mayor, dado a ello necesitan apoyo constante para su día a día.
Un dato importante de mencionar es que, a pesar de que el cáncer puede dar en múltiples partes del cuerpo, los tipos más frecuentes son: próstata, estómago, mamas, colorrectal, cuello uterino y cérvix (7). En relación con ello, es importante concientizar sobre el impacto que tiene el cáncer en la población, por lo cual, realizar investigaciones como la presente son de vital importancia para visibilizar la magnitud de la problemática y tratar, en la medida de lo posible, de llevar a cabo medidas de prevención para un futuro, asimismo, es igualmente trascendental entender cuáles son los tratamientos y las ayudas necesarias que un paciente requiere por parte de sus familiares y allegados, ya que el acompañamiento emocional también es determinante para poder enfrentar esta enfermedad y llevar una mejor calidad de vida durante el proceso de cura.
Pues, una de las estrategias que se acompaña al tratamiento es la orientación emocional, para que el paciente pueda manejar la situación lo mejor posible y aceptar la enfermedad sin evadirla, esto hará que los niveles de ansiedad y depresión sean menores. Se ha demostrado que existe relación entre un buen apoyo familiar y el afrontamiento efectivo de la enfermedad, sobre todo, en el caso de los adultos mayores, la familia es el apoyo más significativo para sobrellevar el impacto físico y emocional (8). Asimismo, el acompañamiento durante las sesiones de tratamiento y en el hogar son claves fundamentales para el mejoramiento de la enfermedad del paciente.
Acciones para prevenir el cáncer en la vejez
Por otra parte, un aspecto en el que se debe ahondar es en la prevención del cáncer en adultos mayores, pues esta debe iniciar desde edades tempranas, para que así se pueda llegar a una vejez saludable y con menos riesgo de padecer algún tipo de cáncer. Si bien es cierto, la herencia familiar y las condiciones ambientales son factores que influyen en el desarrollo del cáncer de en una persona, aún así, existen medidas que se pueden llevar a cabo para prevenir los diversos tipos de cáncer y que, por lo tanto, son esenciales conocerlas e incluirlas en la vida cotidiana, con el fin de llegar a la edad anciana con menos probabilidades de padecerlo.
Primero que todo, se destaca como factor fundamental el chequeo médico constante, puesto que, estar atento a la salud permitirá que en el caso de que se desarrolle una célula cancerosa sea detectada a tiempo. En definitiva, el cáncer, identificado a tiempo tiene mayor probabilidad de ser erradicado, al contrario, si ya lleva un lapso prolongado en el organismo hay mayor riesgo de que se haya extendido en otras partes del cuerpo.
Por ello, la detección precoz por medio de programas poblacionales puede generar una disminución en la mortalidad, la morbilidad y costos en servicios de salud. Por ejemplo, en el caso del cáncer de próstata, se considera una enfermedad prevalente en la población adulta mayor, por lo que es necesaria la creación de políticas públicas para optimizar las estrategias de detección temprana que fortalezcan la inclusión de toda la población en riesgo a los programas de tamización, esto con el fin de prevenir el cáncer y llegar sanos a la etapa de vejez (9). De igual manera, se necesita un cambio de pensamiento en la población en general, para que consideren realizarse chequeos médicos periódicos, aún si no presentan ningún síntoma, ya que algunos de estos síntomas son silenciosos, asimismo, acudir al médico rápidamente si perciben algún cambio extraño en su cuerpo o cualquier molestia.
Cabe destacar que, el cáncer es una enfermedad con base genética, por lo que se hereda la predisposición para desarrollar un tumor, en efecto, el conocimiento genético resulta esencial para anticipar esta predisposición a desarrollar cáncer y tomar medidas preventivas, ya que aproximadamente un 5-10% de todos los cánceres son de tipo hereditario (10). Debido a ello, si existen miembros de la familia que han padecido esta enfermedad, es importante mantener revisiones médicas periódicas, pues la detección temprana influye en el proceso de cura.
En relación con ello, como se mencionó anteriormente, uno de los cánceres más frecuentes es el de mama y el testicular, por lo que, en el caso de las mujeres deben autoexaminarse constantemente y en la edad adulta realizarse exámenes de mama en lapsos de dos años. De igual manera, en el caso de los hombres, estar atento a cualquier abultamiento o molestia en los testículos o la ingle, esto podría favorecer un diagnóstico a tiempo.
Por otra parte, se reconoce que existen múltiples factores de riesgo que influyen en el desarrollo del cáncer, debido a la combinación de factores genéticos y factores externos (estilos de vida y ambientales). No obstante, entre ellos destaca el tabaco, como principal causa de cáncer y de muerte por cáncer, también una dieta inadecuada, incluido el consumo de alcohol, el sobrepeso y la inactividad física. Asimismo, en grupos específicos de población, son factores de riesgo destacables: la exposición a carcinógenos ocupacionales, la contaminación atmosférica, los agentes infecciosos y aspectos de la vida sexual y reproductiva (11).
Igualmente, existe evidencia sobre el papel protector de la dieta saludable en la prevención del desarrollo de cáncer. La adopción de la llamada “dieta mediterránea”, como estilo de vida, puede representar un beneficio para la salud por lo que se debe realizar un esfuerzo para intentar concienciar a la gente de sus potenciales beneficios. Esta se puede resumir en: cereales no refinados y las legumbres, el consumo frecuente de frutas y verduras, uso del aceite de oliva, consumos moderados de proteína de origen animal procedente de aves, huevos y quesos, consumo bajo de carnes rojas (12). Por lo que, sí es posible hacer cambios para prevenir esta enfermedad mortal y llegar a la tercera edad más saludable.
No obstante, actualmente, la comida se ha asociado al placer, en especial el gusto por alimentos ricos en grasas saturadas, de origen animal, bebidas azucaradas y alimentos salados. Sin embargo, una alimentación desequilibrada, es un factor de riesgo para la aparición enfermedades, por el contrario, una dieta adecuada puede aportar un efecto protector para la salud. Por ello, Al el rol que juegan los hábitos alimenticios saludables en la prevención y tratamiento de enfermedades es fundamental, por lo que, se deben fomentar los buenos hábitos de una manera progresiva (13). En efecto, el estilo de vida sí puede ser un factor determinante para prevenir o desarrollar enfermedades mortales en la vejez.
A raíz de ello, se conjetura que, la incorporación del dietista a la salud pública supone ofrecer a los ciudadanos servicios relacionados con la atención nutricional y dietética, esta incorporación contribuiría a la mejora de la salud y de la calidad de vida de la población, también, serviría para optimizar las inversiones en sanidad pues conlleva a una reducción de enfermedades crónicas a largo plazo (14). Por consiguiente, la salud pública debería tomarle más relevancia al factor nutricional de la población para que cada persona sepa qué alimentos son más aptos para su situación en particular.
Por último, cabe mencionar que, la práctica del deporte ha evidenciado múltiples ventajas en relación al cáncer, pues se reduce el riesgo de desarrollarlo en el futuro y, para las personas que ya lo padecen, practicarlo ayuda a mejorar significativamente la salud física y mental (15). Entonces, realizar deporte es necesario en cualquier etapa de la vida, desde la juventud hasta la adultez, para prevenir enfermedades mortales, mantener un peso saludable y mejorar la calidad de vida.
Resultado:
Al finalizar este trabajo se cumplió con el objetivo propuesto, pues, se logró definir cómo se aborda cáncer en la actualidad, a través de tratamientos como la cirugía, quimioterapia, radioterapia y psicoterapia. Asimismo, se determinó que sí es posible reducir los riesgos de la aparición de esta enfermedad en la tercera edad, esto mediante un estilo de vida más saludable que incluye una dieta sana, ejercicio y no consumir sustancias como alcohol y tabaco. Efectivamente, se logró darle solución a la problemática planteada al inicio del estudio, pues se ahondó en la enfermedad del cáncer, específicamente en personas de la tercera edad, y se encontró que esta es más común durante esta etapa de la vida. Por lo que, se explicó la importancia de difundir y aplicar las medidas que se pueden llevar a cabo para prevenirlo.
Conclusión y recomendaciones:
Este trabajo aporta conocimientos novedosos, teóricos y prácticos, acerca del cáncer en la tercera edad. Esto debido a que, se alcanza el objetivo propuesto pues se define a cabalidad la manera en la que se aborda tal enfermedad y cómo esta se desarrolla con más frecuencia en los adultos mayores, además, se conjetura que los principales cánceres son: de mama, próstata, colon, recto, pulmón y estómago.
Aunado a ello, se deduce que, investigaciones como la presente son de vital importancia para visibilizar la magnitud de la problemática y tratar concientizar a la población a llevar a cabo cambios en su estilo de vida para prevenir la aparición del cáncer en la edad adulta mayor. Igualmente, es importante comprender cuáles son los tratamientos de un paciente y lo que este requiere por parte de sus familiares y allegados, en caso de que algún miembro de la familia padezca tal enfermedad, debido a que el acompañamiento emocional es determinante para poder enfrentarla y llevar una mejor calidad de vida durante el proceso de cura.
Por último, se establecen algunas recomendaciones para evitar el cáncer en adultos mayores. Primero, es importante recibir educación nutricional e implementarla en la vida cotidiana, pues, los alimentos que se consumen pueden prevenir o propiciar la aparición de enfermedades en la tercera edad. Segundo, evitar el sedentarismo y practicar algún deporte de manera recurrente, debido a que el deporte ayuda físicamente y emocionalmente, por lo que se asocia a una menor posibilidad de desarrollar cáncer, además, ayuda a evita el sobrepeso, el cual es una de las principales causas de enfermedades mortales. Tercero, son fundamentales las revisiones médicas periódicas, especialmente en las edades adultas, puesto que, un diagnóstico precoz puede ser significativo para el tratamiento y la recuperación del paciente. Cuarto, se debe evitar el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias que puedan propiciar la aparición temprana del cáncer.
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