Manejo nutricional de la esclerosis lateral amiotrófica
Autora principal: Elena Pérez Galende
Vol. XIX; nº 6; 144
Nutritional management of amyotrophic lateral sclerosis
Fecha de recepción: 20/02/2024
Fecha de aceptación: 14/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 144
Autores:
Elena Pérez Galende, Gualber Vitto Ángel Mayo Carlos, Yasmina Saker Diffalah, Yolanda Goded Bajén, Pedro Roberto Sancho Ortega, María Calderó Torra, Javier Sánchez Ibáñez.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por una pérdida de motoneuronas y el desarrollo progresivo de atrofia muscular. Presenta un impacto importante en el estado nutricional, con una prevalencia elevada de desnutrición que, a su vez, deteriora el curso evolutivo de la enfermedad e incrementa el riesgo de mortalidad. El principal mecanismo implicado es la disfagia orofaríngea.
Por todo ello, la valoración nutricional en estos pacientes debe realizarse de manera precoz y periódica y debe acompañarse también de despistaje de disfagia. Además, el tratamiento nutricional en esta enfermedad forma parte de todas las recomendaciones de las sociedades científicas, con el objetivo de mantener un adecuado estado de hidratación y nutrición minimizando los riesgos de broncoaspiraciones en los pacientes con ELA. Se prefiere la alimentación oral, sin embargo, cuando la disfagia progresa o no puede mantenerse el estado nutricional con ello, es necesario recurrir a la nutrición enteral.
Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de ELA y se incluyen aspectos relevantes en cuanto a su manejo nutricional.
Palabras clave: nutrición clínica, esclerosis lateral amiotrofica, desnutrición, disfagia.
Abstract: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a neurodegenerative disease characterized by a loss of motor neurons and the progressive development of muscle atrophy. It has a significant impact on nutritional status, with a high prevalence of malnutrition which, in turn, deteriorates the evolutionary course of the disease and increases the risk of mortality. The main mechanism involved is oropharyngeal dysphagia.
For all these reasons, nutritional assessment in these patients must be carried out early and periodically and must also be accompanied by dysphagia screening. Furthermore, nutritional treatment in this disease is part of all the recommendations of scientific societies, with the aim of maintaining an adequate state of hydration and nutrition, minimizing the risks of bronchoaspirations in patients with ALS. Oral feeding is preferred, however, when dysphagia progresses or nutritional status cannot be maintained, it is necessary to resort to enteral nutrition.
The case of a patient diagnosed with ALS is presented and relevant aspects regarding his nutritional management are included.
Keywords: clinical nutrition, amyotrophic lateral sclerosis, malnutrition, dysphagia.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Varón de 62 años, natural de Rumanía que reside en domicilio con su esposa y 1 hijo, sin actividad laboral actualmente. Sin alergias a medicamentos conocidas, exfumador tras 40 años de tabaquismo activo, sin otros hábitos tóxicos referidos. Intervenido por fractura de fémur derecho hace 40 años precisando clavo intramedular, sin otros antecedentes personales de interés ni medicación habitual referidos.
Hace 10 meses presenta una fractura diafisaria de húmero derecho tras caída casual desde su propia altura, que fue sometida a tratamiento conservador. Durante el seguimiento, se objetiva un déficit motor de predominio en miembro inferior derecho que el paciente refiere de 2 años de evolución, de curso progresivo, asociando también disestesias. Con motivo de estos hallazgos es derivado a Neurología para completar estudio.
Además, presenta alteración fonatoria progresiva en los últimos meses, de tipo disfonía. No cuenta clara disfagia, sin episodios de atragantamiento con líquidos, aunque sí cierta dificultad para la deglución en determinadas ocasiones. También, refiere pérdida ponderal de aproximadamente 20kg durante el último año en relación con disminución de ingesta por hiporexia.
Niega cambios en el ritmo deposicional, con tendencia habitual al estreñimiento. No comenta tos ni disnea, no refiere incontinencia urinaria y presenta buen descanso nocturno.
Se completa el estudio mediante la realización de Electroneurograma (ENG) y Electromiograma (EMG) que muestran una lesión axonal motora aguda (abundantes ondas agudas, fibrilaciones y fasciculaciones) y crónica, de localización preganglionar, afectando a territorio cervical, lumbosacro y musculatura bulbar (musculatura lingual), compatible con afectación de Segunda Motoneurona en dichos niveles.
Con los hallazgos descritos, el paciente es diagnosticado de esclerosis lateral amiotrófica (ELA) con afectación bulbar.
Además, como consecuencia de la aparición de insuficiencia respiratoria y tras valoración por Neumología, al paciente se le prescribe ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
En este contexto y como parte del equipo multidisciplinar, se realiza una valoración nutricional del paciente al diagnóstico de la enfermedad.
Se realiza inicialmente el cribado nutricional, empleando para ello el ‘’Malnutrition Universal Screening Tool’’ (MUST), obteniendo un riesgo nutricional alto (4 puntos), precisando manejo nutricional.
La valoración nutricional fue la siguiente:
- Parámetros antropométricos:
- Talla: 180 cm. Peso habitual (hace 2 años): 107kg. Peso hace 6 meses: 95kg. Peso actual: 84,4kg.
- IMC actual: 26.18 kg/m2.
- Circunferencia pantorrilla (CP): 38 cm.
- Pérdida ponderal: 11,16% en los últimos 6 meses.
- Ingesta
- 75% de requerimientos nutricionales de dieta basal. Sin tratamiento con suplementos nutricionales orales.
- No refiere clara disfagia, aunque sí indica atragantamientos ocasionales con expectoración. No presenta diarrea ni nauseas/vómitos.
- Parámetros bioquímicos
- Glucosa 101 mg/dl, Creatinina 0.58 mg/dl, FG>90. Proteínas totales 7.43 g/dl, Albúmina 3.94 g/dl, Colesterol total 203 mg/dl, Triglicéridos 192 mg/dl, c-LDL 122 mg/dl, HDL 42 mg/dl, perfil hepático sin alteraciones, Iones en rango de normalidad, función tiroidea sin alteraciones. PCR normal. Hb 14.2. Metabolismo de hierro y coagulación sin alteraciones.
- Dinamometría (Jamar®): 35kg.
- Bioimpedancia (BIA): Masa muscular 29,8kg, Grasa corporal 28,4kg (-34,3%), Agua corporal total 39,9L, Índice de masa muscular esquelética 7,6kg/m2, Ángulo de fase 3,4.
El paciente es diagnosticado, según criterios GLIM, de desnutrición severa relacionada con enfermedad crónica, sin sarcopenia al momento de la valoración.
Además, se realizó el despistaje de disfagia mediante EAT-10, obteniendo una puntuación de 10, por lo que se realizó el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), no objetivando alteraciones en eficacia ni seguridad y negativo a todas las texturas, por lo que se descartó disfagia orofaríngea al momento de la valoración.
Se realizó el cálculo de requerimientos nutricionales:
- Calóricos: 2022 kcal/día (25 kcal/kg, al estar en tratamiento con VMNI).
- Proteicos: 107g/día (1,2 g/kg/día).
Tras calcular los requerimientos y teniendo en cuenta la situación del paciente, con tracto digestivo funcionante y posibilidad de ingesta oral sin disfagia, se prescribió una dieta con enriquecimiento proteico y, puesto que no alcanzaba requerimientos únicamente con alimentación oral, también suplemento nutricional oral (SNO) con una fórmula Polimérica, Hiperproteica Hipercalórica sin fibra.
Los meses siguientes se realiza un seguimiento estrecho del paciente en la Unidad Multidisciplinar para enfermedades neuromusculares complejas.
A los 6 meses, el paciente acude a Urgencias por empeoramiento progresivo de la mecánica respiratoria la semana previa, con insuficiencia respiratoria global y episodios cada vez más frecuentes de atragantamientos e ingresa en Neumología con neumonía por broncoaspiración.
Se realiza nuevamente la valoración nutricional:
- Parámetros antropométricos
- Talla: 180 cm. Peso habitual: 95kg.
- Peso hace 7 meses: 84,5kg. Peso hace 3 meses: 83,5kg. Peso actual: No pesado.
- Circunferencia braquial (CB): 28,5 cm. CP: 29 cm.
- IMC estimado >20 kg/m2.
- Pérdida de peso
- No cuantificada pero evidente en el último mes.
- Ingesta
- Desde hace 2 semanas refiere una ingesta de dieta oral <50% de requerimientos nutricionales e ingesta ocasional de los SNO por miedo a atragantamiento.
Se realiza también el MECV-V con resultado positivo para todas las texturas a volumen bajo.
Además, se realiza espirometría objetivando una capacidad vital forzada (CVF) >50%.
Con estos hallazgos, el paciente es diagnosticado de desnutrición severa relacionada con enfermedad crónica reagudizada, sarcopenia y disfagia.
Se calculan de nuevo los requerimientos: Calóricos: 1875kcal/día (22 kcal/kg); Proteicos 92,5g/día (1,2 g/kg/día).
A la planificación del tratamiento nutricional, el paciente presenta el tracto digestivo funcionante, pero con disfagia orofaríngea, imposibilidad para cumplimiento de tratamiento oral e incapacidad para mantener un adecuado estado nutricional o de hidratación con alimentación oral y SNO y miedo por comer.
Así, se decide, de manera consensuada con el paciente y su familia, el inicio de nutrición enteral (NE) por gastrostomía percutánea endoscópica. Tras la colocación de la gastrostomía, se inicia una fórmula de NE Polimérica Hiperproteica Hipercalórica sin fibra, inicialmente de manera continua y finalmente, al alta hospitalaria, de forma discontinua con bolos 5 veces al día y bolos de agua 5 veces al día, entre las tomas de NE.
DISCUSIÓN
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa, la tercera más frecuente en España, por detrás del Alzheimer y la Enfermedad de Parkinson, y la más común de las enfermedades de la motoneurona 1.
A nivel global, presenta una incidencia de 1,5 a 2,7 casos nuevos/100.000habitantes/año 2, con una incidencia en España similar de 2-3 casos/100.000 habitantes/año 1.
La edad media de comienzo de la enfermedad se encuentra entre los 60-70 años, siendo la ELA esporádica más frecuente en los hombres, aunque su incidencia se va igualando a medida que aumenta la edad de diagnóstico.
Se caracteriza por una pérdida de motoneuronas y el desarrollo, de manera progresiva, de atrofia muscular, incluida la musculatura respiratoria.
Aunque su etiología es desconocida en la mayoría de los casos, presenta un origen multifactorial 2,3. En más del 90% de los casos su aparición es esporádica, siendo entre el 5 y 10% de los casos de origen familiar, habiéndose descubierto varios genes implicados.
En función de la localización, extensión y velocidad de destrucción de las neuronas se pueden presentar de dos formas distintas 2,3:
- Espinal (70-75%): Se manifiesta con debilidad y amiotrofia distal asimétrica de miembro superior o inferior.
- Bulbar (20%): Los pacientes comienzan con disartria, seguida habitualmente de disfagia. Además, también es frecuente la presencia de labilidad emocional.
Mucho menos frecuentes son aquellas formas en las que los pacientes presentan, de inicio, insuficiencia respiratoria por afectación de musculatura respiratoria, afectación axial o proximal de extremidades superiores o debilidad y amiotrofia generalizada.
Aunque la mayoría de los pacientes con ELA no presentan demencia, sí se ha visto que en casi el 50% puede detectarse deterioro cognitivo.
La supervivencia media es de 3-5 años tras el diagnóstico, aunque hasta un 5-10% pueden sobrevivir más de 10 años. La principal causa de muerte en estos pacientes es la insuficiencia respiratoria. Otras causas de muerte son la desnutrición y la deshidratación.4,5
Aspectos nutricionales
La ELA tiene un impacto importante en el estado nutricional, con una prevalencia elevada de desnutrición en estos pacientes, siendo esta entre el 18 y el 55% de los casos, según los criterios diagnósticos utilizados1.
Existen varios mecanismos implicados 6 en el deterioro nutricional de los pacientes con ELA, en relación tanto con la disminución de la ingesta como con el incremento del gasto energético.
En ellos, el principal determinante de desnutrición es la disfagia orofaríngea, que afecta a más del 80% de los pacientes y puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. Se produce tanto afectación de la eficacia de la deglución, con pérdida ponderal progresiva, como en la seguridad, con episodios de atragantamiento y alto riesgo de broncoaspiración.
El gasto energético basal en estos pacientes se encuentra incrementado debido al incremento del trabajo respiratorio, empleo de ventilación mecánica, fasciculaciones, infecciones de repetición, estado inflamatorio, etc. Pero, por otra parte, el gastro energético total se encuentra disminuido debido a la falta de movilidad. 7
Estos pacientes también presentan sialorrea y pseudohipersalivación (debido a alteración en la deglución de la saliva por afectación de la musculatura facial y faríngea), que afectan a la ingesta y favorecen también las aspiraciones.
Otros mecanismos que afectan negativamente al estado nutricional son los problemas derivados de la manipulación de los utensilios necesarios para la preparación y administración de la alimentación, así como dificultades en el mantenimiento de una postura correcta para la ingesta.
Por otra parte, se ha demostrado que pueden existir alteraciones en la motilidad gastrointestinal como consecuencia de la afectación del sistema nervioso autónomo. Además, se pueden producir alteraciones en el vaciado gástrico, con sensación de saciedad precoz y mala tolerancia a la nutrición enteral. También, estos pacientes pueden presentar estreñimiento.
La desnutrición en los pacientes afectos de ELA deteriora el curso evolutivo de la enfermedad. Una pérdida ponderal mayor al 5-10% incrementa la mortalidad un 30-50%, así, cada 5% de pérdida ponderal se incrementa la mortalidad del 14 al 30%. Además, una disminución del IMC <18,5 kg/m2 produce también un incremento en el riesgo de mortalidad y por cada punto de disminución de IMC se incrementa el riesgo de mortalidad entre 9-20%. Sin embargo, no se ha demostrado que el incremento ponderal mejore el pronóstico vital en estos pacientes.4,5
Por otra parte, la desnutrición también es un factor predictivo independiente de calidad de vida.
Valoración nutricional
Como hemos visto, la desnutrición en pacientes con ELA es muy prevalente y es un factor predictor de mortalidad, por lo que la valoración nutricional en estos pacientes debe realizarse de manera precoz y periódicamente. Así, se recomienda realizar esta valoración al inicio y posteriormente cada 3 meses 1,6.
La valoración debe incluir parámetros clásicos en nutrición clínica como: cuantificación de la pérdida ponderal; parámetros antropométricos como IMC, pliegues y circunferencias; parámetros bioquímicos como albúmina, linfocitos y colesterol; y, finalmente, el registro de la ingesta. Además de la ingesta, se debe valorar la capacidad funcional de estos pacientes y su autonomía, así como el apetito. También, se deben estudiar los motivos de disminución de la ingesta, teniendo en cuenta la posibilidad de que sea debido al miedo a atragantamientos y tenerlo en consideración a la hora de la pauta del tratamiento nutricional.
Los parámetros bioquímicos de desnutrición complementan el diagnóstico del estado nutricional y se pueden emplear como marcadores pronósticos.
Además, se deben incluir parámetros avanzados en nutrición clínica como: bioimpedancia (BIA), dinamometría, test funcionales, PCR/prealbúmina y ecografía abdominal.
La BIA resulta útil tanto en la valoración de la composición corporal como en la determinación del pronóstico vital de estos pacientes, ya que la pérdida de masa libre de grasa y/o la reducción del ángulo de fase se asocian con una menor supervivencia. Se debe realizar al inicio y posteriormente cada 6-12 meses.
Aunque su utilización es limitada, la realización de una calorimetría indirecta y densitometría ósea (DEXA), también pueden ser de utilidad.
Los datos obtenidos con la realización de la dinamometría deben interpretarse con cautela, puesto que la afectación de los grupos musculares en esta patología como es la ELA es heterogénea y, además, la atrofia muscular puede seguirse de un reemplazo de tejido graso.
Asimismo, se debe incluir un despistaje de disfagia orofaríngea desde el diagnóstico de ELA. Para ello, se pueden emplear cuestionarios validados como el EAT-10 o mediante el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), pruebas de imagen, videofluoroscopia o fibroscopia.
Finalmente, las pruebas funcionales respiratorias como la espirometría y la determinación de la capacidad vital forzada (CVF) resultan de especial importancia para la planificación del tratamiento nutricional.
Manejo nutricional
El tratamiento nutricional se encuentra integrado en todas las recomendaciones de las sociedades científicas acerca del manejo de los pacientes con ELA 6-9.
Los objetivos del soporte nutricional son:
- Conseguir un adecuado estado de hidratación y nutrición.
- Minimizar los riesgos de broncoaspiración.
- Planificación y seguimiento
En el momento del diagnóstico se recomienda un consejo dietético que asegure un adecuado aporte nutricional y concienciar al paciente de la importancia del mantenimiento de un correcto estado nutricional.
Como hemos mencionado previamente, el principal determinante de desnutrición en estos pacientes es la disfagia orofaríngea, que es progresiva y puede aparecer durante el curso evolutivo de la enfermedad. Por ello, se debe realizar un seguimiento estrecho.
Así, en las fases iniciales de la disfagia, la rehabilitación-logopedia es de gran importancia, con el entrenamiento de maniobras posturales y facilitadoras de la deglución.
También, es necesario tener en cuenta la necesidad de soporte ventilatorio mediante ventilación mecánica no invasiva (VMNI) para adaptar el tratamiento nutricional.
Además, el tratamiento sintomático de otros factores como la sialorrea, aspectos psicológicos como los relacionados con el estado de ánimo y anomalías en la postra corporal, ayudarán en el mantenimiento del estado nutricional de estos pacientes.
- Requerimientos energéticos
Para la determinación del gasto energético basal, el método más seguro es la calorimetría indirecta, sin embargo, esta no se encuentra disponible en todos los centros. Cuando no se disponga de ella, se puede estimar el gasto calórico en 30-34 kcal/kg para los pacientes en ventilación espontánea y 25-30 kcal/kg para pacientes con ventilación mecánica no invasiva. 7
No existen recomendaciones específicas pero la cantidad de proteínas se puede calcular entre 0,8 y 1,5 g/kg/día. 7
En cualquier caso, tanto el aporte calórico como el aporte proteico deben adaptarse a la evolución.
- Soporte nutricional: Alimentación oral
En las fases iniciales de la disfagia, el aspecto más importante de la alimentación oral es la modificación de texturas, según la textura que precise el paciente y evitando las texturas mixtas, que incrementan el riesgo de broncoaspiración. 1
Además, se recomienda una dieta fraccionada en 4-5 tomas diarias.
- Soporte nutricional: Suplementos orales
Cuando la disfagia progresa y/o no se alcanzan los requerimientos nutricionales con la alimentación oral están indicados, de manera precoz, los suplementos nutricionales orales (SNO), siempre y cuando el paciente mantenga su capacidad para la deglución.
Son de elección los suplementos hipercalóricos e hiperproteicos. Pueden ser útiles los suplementos con textura modificada (miel, pudding) cuando existe disfagia a líquidos.
- Soporte nutricional: Nutrición enteral
Siempre que sea seguro es importante mantener un mínimo de alimentación oral. Sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, llega a ser necesario incrementar el aporte nutricional mediante nutrición enteral (NE) por sonda.
El inicio de la NE y su vía de acceso se debe decidir de manera consensuada con el paciente. Las indicaciones de NE son las siguientes 1:
- Disfagia.
- Pérdida ponderal del 5-10% con respecto al peso habitual.
- IMC <20kg/m2.
- Incapacidad para mantener un adecuado estado nutricional o de hidratación con alimentación oral y SNO.
- Imposibilidad para cumplimiento de tratamiento oral.
- Miedo y angustia por comer.
La vía de elección es la gastrostomía percutánea de alimentación, que se puede colocar vía endoscópica (GEP) o radiológica (GRP). Se recomienda su colocación con una CVF superior al 50%, aunque se ha comprobado que su colocación es factible y segura aún con CVF inferior al 50% 10.
No existen recomendaciones sobre el tipo de fórmula de NE, pero con fórmulas normocalóricas y normoproteicas, por lo general, se alcanza un adecuado estado nutricional. Sin embargo, puede ser frecuente el reflujo gastroesofágico, siendo necesario disminuir el volumen de las tomas y requiriendo fórmulas hipercalóricas para alcanzar un aporte adecuado. Tampoco existen claras recomendaciones sobre la necesidad de administrar fórmulas con fibra.
La pauta más utilizada es la discontinua fraccionada en varias tomas diarias.
- Soporte nutricional: Nutrición parenteral
El empleo de nutrición parenteral (NP) en estos pacientes es excepcional, únicamente reservado a aquellos en los que la NE sea imposible o esté contraindicada.
BIBLIOGRAFÍA
- Del Olmo García MaD, Virgili Casas N, Cantón Blanco A, Lozano Fus- ter FM, Wanden-Berghe C, Avilés V, Ashbaugh Enguídanos R, Ferrero López I, Molina Soria JB, Montejo González JC, Bretón Lesmes I, Álva- rez Hernández J, Moreno Villares JM, Senpe GTÉS. Manejo nutricional de la esclerosis lateral amiotrófica: resumen de recomendaciones [Nutritional management of amyotrophic lateral sclerosis: summary of recommendations]. Nutr Hosp. 2018 Oct 8;35(5):1243-1251. doi: 10.20960/nh.2162. PMID: 30307310.
- Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, De Carvalho M, Chio A, Van Damme P, et al. EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis: EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Neurol 2012;19(3):360-75.
- National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. Motor neurone disease: assessment and management. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016.
- Marin B,Arcuti S,Jesus P,Logroscino G,Copetti M,Fontana A,etal.;French Register of ALS in Limousin (FRALim). Population-based evidence that survival in amyotrophic lateral sclerosis is related to weight loss at diagnosis. Neurodegener Dis 2016;16(3-4):225-34.
- Kellogg J, Bottman L, Arra EJ, Selkirk SM, Kozlowski F. Nutrition management methods effective in increasing weight, survival time and functional status in ALS patients: a systematic review. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener 2017;11:1-5.
- Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, Gomes F, Jésus P, Leischker A, Muscaritoli M, Poulia KA, Preiser JC, Van der Marck M, Wirth R, Singer P, Bischoff SC. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018 Feb;37(1):354-396. doi: 10.1016/j.clnu.2017.09.003. Epub 2017 Sep 22. PMID: 29274834.
- Kasarskis EJ, Mendiondo MS, Matthews DE, Mitsumoto H, Tandan R, Sim- mons Z, et al.; ALS Nutrition/NIPPV Study Group. Estimating daily energy expenditure in individuals with amyotrophic lateral sclerosis. Am J Clin Nutr 2014;99(4):792-803.
- Greenwood DI. Nutrition management of amyotrophic lateral sclerosis. Nutr Clin Pract 2013;28(3):392-9.
- López-Gómez JJ, de Luis-Román DA. Soporte nutricional en el paciente con esclerosis lateral amiotrófica: una revisión sistemática. Nutr Clin Med 2019; XIII (1): 53-71.
- Kak M, Issa NP, Roos RP, Sweitzer BJ, Gottlieb O, Guralnick A, et al. Gastrostomy tube placement is safe in advanced amyotrophic lateral sclerosis. Neurol Res 2017;39(1):16-22.