Autor principal: Iván Prieto Vicente
Vol. XXI; nº 15; 178
REVISIÓN
Manejo perioperatorio de la cistectomía radical y derivación urinaria dentro de los protocolos ERAS: revisión narrativa de la evidencia actual
Perioperative management of radical cystectomy and urinary diversion within the ERAS protocols: a narrative review of the current evidence
Iván Prieto Vicente
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 15; 178 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0178 – Cómo citar este artículo
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Resumen
El cáncer de vejiga representa uno de los tumores urológicos más frecuentes a nivel mundial, constituyendo la cuarta neoplasia más prevalente en varones. La cistectomía radical con derivación urinaria continúa siendo el tratamiento de referencia para el cáncer de vejiga músculo-invasivo, aunque se asocia a una elevada morbimortalidad perioperatoria. Durante las últimas décadas, la implementación de los programas de Recuperación Intensificada tras la Cirugía (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) ha permitido optimizar los resultados clínicos mediante estrategias multimodales dirigidas a reducir el estrés quirúrgico, acelerar la recuperación funcional y disminuir la estancia hospitalaria. El presente trabajo revisa la evidencia disponible sobre las medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias recomendadas en pacientes sometidos a cistectomía radical con derivación urinaria, así como las principales complicaciones asociadas a este procedimiento.
Palabras clave
Cáncer de vejiga; cistectomía radical; recuperación mejorada después de la cirugía.
Abstract
Bladder cancer is one of the most common urological tumors worldwide, ranking as the fourth most prevalent neoplasm in men. Radical cystectomy with urinary diversion remains the standard treatment for muscle-invasive bladder cancer, although it is associated with high perioperative morbidity and mortality. Over the last few decades, the implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programs has optimized clinical outcomes through multimodal strategies aimed at reducing surgical stress, accelerating functional recovery, and decreasing hospital stay. This paper reviews the available evidence on recommended preoperative, intraoperative, and postoperative measures for patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion, as well as the main complications associated with this procedure.
Keywords
Bladder cancer; radical cystectomy; enhanced recovery after surgery.
1. Introducción
El cáncer de vejiga constituye un importante problema de salud pública. Se estima que anualmente se diagnostican aproximadamente 430.000 nuevos casos en todo el mundo, siendo responsable de más de 165.000 muertes. En España, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se registraron más de 22.000 nuevos diagnósticos en 2022 (1).
La edad media al diagnóstico es de 73 años. Los principales factores de riesgo incluyen el tabaquismo y la exposición ocupacional a sustancias carcinógenas, especialmente aminas aromáticas e hidrocarburos policíclicos presentes en industrias relacionadas con pinturas, tintes, metales y derivados del petróleo. Como consecuencia, muchos de estos pacientes presentan comorbilidades cardiovasculares, respiratorias y vasculares significativas que incrementan el riesgo perioperatorio (1).
La hematuria macroscópica indolora constituye la forma de presentación clínica más frecuente. El diagnóstico y estadificación inicial se realizan mediante cistoscopia y resección transuretral de vejiga (RTUv). El tratamiento depende del estadio tumoral, variando desde la terapia intravesical en tumores no músculo-invasivos hasta la cistectomía radical asociada o no a quimioterapia sistémica en estadios avanzados (1).
2. Desarrollo del tema
Cistectomía radical y opciones de derivación urinaria
La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica bilateral representa el tratamiento estándar del cáncer de vejiga músculo-invasivo. En varones incluye la resección de vejiga, próstata y vesículas seminales, mientras que en mujeres suele comprender la extirpación de vejiga, útero, ovarios, cérvix y pared vaginal anterior (1-2).
La necesidad de sustituir la función vesical obliga a realizar una derivación urinaria mediante el empleo de segmentos intestinales. Las principales alternativas son:
Conducto ileal (técnica de Bricker)
Es la derivación urinaria más utilizada. Consiste en la interposición de un segmento ileal de aproximadamente 10-15 cm sobre el cual se implantan los uréteres, exteriorizándose posteriormente mediante un estoma cutáneo. Se trata de una derivación incontinente que requiere bolsa colectora permanente.
Derivaciones urinarias continentes heterotópicas
En pacientes seleccionados, los conductos realizados con el íleon o con el colon también pueden derivarse a dispositivos contenedores. Es lo que se denomina continente heterotópico.
Neovejiga ortotópica (técnica de Studer)
Consiste en la creación de un reservorio de baja presión mediante intestino delgado destubularizado, anastomosado a la uretra. Requiere una cuidadosa selección del paciente y la confirmación intraoperatoria de márgenes uretrales negativos (2).
A pesar de los avances técnicos, la cistectomía radical continúa asociándose a tasas de complicaciones cercanas al 60-65% durante los primeros 90 días postoperatorios. Entre las más frecuentes destacan el íleo postoperatorio, las infecciones, el deterioro de la función renal y las alteraciones metabólicas derivadas del uso de segmentos intestinales. Para disminuir estas complicaciones surgen los programas de Recuperación Intensificada tras la Cirugía (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) (1-3).
Protocolos ERAS en cistectomía radical
Los programas ERAS constituyen estrategias multidisciplinares diseñadas para minimizar la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico y favorecer una recuperación precoz (3).
Diversos estudios han demostrado que la aplicación de protocolos ERAS en cistectomía radical mejora la recuperación gastrointestinal, favorece la movilización precoz y reduce la duración de la estancia hospitalaria sin incrementar las tasas de complicaciones ni de reingreso. Un ensayo clínico aleatorizado realizado en China en 2018 evidenció una recuperación funcional significativamente más rápida en pacientes incluidos en programas ERAS respecto al manejo convencional. Resultados similares han sido descritos en estudios europeos y nacionales (1, 4-9).
Estos protocolos contienen medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias que detallaremos a continuación.
Medidas preoperatorias
Educación y optimización del paciente
La información preoperatoria constituye uno de los pilares fundamentales de ERAS. La explicación detallada del procedimiento quirúrgico, los dispositivos postoperatorios y los objetivos de recuperación reduce la ansiedad y mejora la adherencia al programa.
Asimismo, resulta esencial la evaluación de fragilidad, deterioro cognitivo y comorbilidades asociadas, especialmente en pacientes ancianos.
Se recomienda:
- Suspensión del consumo de tabaco al menos ocho semanas antes de la cirugía.
- Abstinencia alcohólica durante cuatro semanas previas.
- Valoración preoperatoria por enfermería experta en estomaterapia para el marcaje adecuado del estoma.
Preparación intestinal y profilaxis antibiótica
La evidencia actual no apoya la preparación mecánica intestinal rutinaria. Las revisiones sistemáticas no han demostrado beneficios en la reducción de infecciones ni de dehiscencias anastomóticas.
La profilaxis antibiótica perioperatoria suele realizarse mediante cefalosporinas de segunda o tercera generación asociadas a metronidazol.
Optimización nutricional y ayuno
La valoración nutricional mediante escalas específicas como Nutritional Risk Score permite identificar pacientes con riesgo de desnutrición, en quienes la inmunonutrición preoperatoria puede reducir la morbimortalidad.
Las recomendaciones actuales establecen:
- Ayuno de sólidos durante 6 horas.
- Ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.
- Administración de bebidas ricas en carbohidratos (200 ml) la noche previa y dos horas antes de la intervención en pacientes no diabéticos.
Tromboprofilaxis
Los pacientes sometidos a cistectomía radical presentan un elevado riesgo tromboembólico. Se recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular iniciada en el periodo perioperatorio (12 horas antes del procedimiento) y mantenida durante cuatro semanas tras la cirugía, asociada a medidas mecánicas de compresión (1-9).
Medidas intraoperatorias
Monitorización y ventilación mecánica
Se recomienda monitorización hemodinámica avanzada con medición de la presión arterial invasiva y monitor de la onda de pulso, monitorización de la temperatura corporal, sondaje urinario y control gasométrico periódico. Con un tiempo prolongado de insuflación de CO2 puede aparecer acidosis respiratoria que debe tratarse de acuerdo con los valores de EtCO2 y PaCO2, además de acidosis metabólica secundaria a la restricción de líquidos (6).
La ventilación protectora con bajos volúmenes corrientes, maniobras de reclutamiento alveolar y optimización individualizada de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) constituye actualmente el estándar de manejo (1-5).
Analgesia multimodal
La inervación de los órganos pélvicos como vejiga es fundamentalmente lumbosacra con cierto componente torácico (T11-S4), el nivel medular de conducción del dolor de los órganos genitorurinarios es S2-4 (10).
Desde el punto de vista del tratamiento del dolor, el objetivo primario es el uso de analgesia multimodal (uso de fármacos de diferente mecanismo de acción alcanzando una acción sinérgica que permite una menor dosis de cada uno y menos efectos adversos) para minimizar el empleo de opioides y sus efectos secundarios, principalmente el íleo. Antes de la implementación de ERAS, el íleo postoperatorio era la causa más frecuente de hospitalización prolongada y reingreso (10-12).
La analgesia multimodal se basaría en la combinación de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, gabapentina, lidocaína, ketamina, dexmedetomidina y sulfato de magnesio por vía intravenosa (Tabla 1, véase Anexos) (10-12).
En cirugía robótica, los bloqueos regionales de pared abdominal, especialmente el bloqueo del cuadrado lumbar (QL block), han demostrado resultados favorables respecto a la analgesia epidural tradicional (10-12).
Prevención de náuseas y vómitos
La profilaxis multimodal basada en la estratificación del riesgo mediante la escala de Apfel constituye una recomendación fundamental dentro de los protocolos ERAS.
La descompresión nasogástrica de rutina debe ser evitada debido al aumento de riesgo de atelectasias y neumonías que se asocian a la sonda nasogástrica. No hay justificación para la inserción rutinaria excepto para evacuar el aire que pueda haber entrado en el estómago durante la ventilación con mascarilla facial antes de la intubación orotraqueal. No obstante, debemos tener en cuenta que la posición de Trendelenburg extrema de DaVinci puede beneficiarse de sonda nasogástrica para reducir el riesgo de regurgitación pasiva inducida por la gravedad y la lesión ocular por ácido gástrico.
Si fuese necesario, usar temporalmente y debe ser retirada al final del procedimiento quirúrgico (1-9).
Fluidoterapia guiada por objetivos
La sobrecarga hídrica se asocia a mayor incidencia de complicaciones gastrointestinales, edema intestinal y retraso de la recuperación funcional.
La estrategia actual consiste en:
- Uso de cristaloides balanceados a ritmo de 1-3 ml/kg/h.
- Monitorización hemodinámica avanzada con fluidoterapia guiada por objetivos con parámetros dinámicos (variación del volumen sistólico).
- Administración precoz de vasopresores cuando sea necesario.
- Restricción hídrica durante las fases ablativas de la cirugía, dando un mayor aporte en la parte reconstructiva de la operación (13).
Cuidados postoperatorios
Todos los pacientes sometidos a una operación de cistectomía radical con derivación urinaria deben ser ingresados en una planta de cuidados críticos postoperatorio. En esta unidad deben tener monitorización durante 24h, con vigilancia de las posibles complicaciones postoperatorias que a continuación detallaremos. La estancia mínima recomendada en estas unidades antes del traspaso a planta es de unas 18 horas (8-9).
Monitorización y control analítico
Se recomienda una vigilancia con monitorización avanzada de la presión arterial invasiva y monitorización estricta de la diuresis. Tener en cuenta que los uréteres se encuentran tutorizados exteriorizados a una bolsa colectora de orina junto a un estoma. La diuresis será la suma de ambos débitos. La sonda vesical en este caso tiene función de drenaje quirúrgico.
A la llegada del paciente a la unidad de cuidados críticos se recomienda realizar analítica sanguínea con hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría arterial. Al igual que como control en el primer día postoperatorio.
Analgesia y tromboprofilaxis
La analgesia multimodal debe mantenerse tras la intervención, reservando los opioides para situaciones de rescate.
La profilaxis tromboembólica debe prolongarse durante cuatro semanas.
Nutrición precoz
Uno de los principios fundamentales de ERAS consiste en la reintroducción temprana de la alimentación oral.
Las recomendaciones actuales incluyen:
- Ingesta de líquidos y suplementos nutricionales a las 4 horas de la cirugía.
- Dieta líquida durante el primer día postoperatorio.
- Progresión según tolerancia.
La nutrición parenteral debe reservarse para pacientes con imposibilidad prolongada de alimentación enteral.
Movilización precoz y fisioterapia respiratoria
La movilización temprana reduce las complicaciones respiratorias, tromboembólicas y musculoesqueléticas.
Se recomienda:
- Sedestación a las 4 horas de la cirugía e inicio de la fisioterapia respiratoria.
- Permanencia fuera de la cama durante al menos 6 horas en el primer día postoperatorio.
- Deambulación diaria precoz.
Control de estoma + drenajes
En este periodo los cuidados del estoma son fundamentales, con especial atención a la identificación de complicaciones como la isquemia, retracción, infección, hernias o lesiones de la piel periostomal.
A través del estoma nos encontramos con dos catéteres ureterales con forma de J en el extremo renal. Estos catéteres protegen la anastomosis uretero-intestinal, reduciendo la fuga urinaria hasta su retirada (entre 7 y 14 días). En ocasiones, también se puede dejar una sonda vesical para favorecer el drenaje del conducto ileal, aunque depende del criterio del cirujano. Por último, colocamos un drenaje no aspirativo intraabdominal, para vigilar sobre todo la aparición de fístula digestiva. Este drenaje se retira a los 7-10 días, una vez restablecida la tolerancia oral.
Control de neovejiga
Por la sonda vesical a través de la uretra, drena la orina que llega a la neovejiga, protegiendo a la anastomosis uretro-neovejiga. Mientras se mantiene, debemos asegurarnos de su permeabilidad, lavando de forma manual.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones más frecuentes tras la cistectomía radical incluyen:
- Íleo postoperatorio.
- Infección urinaria.
- Infección de herida quirúrgica.
- Hemorragia.
- Tromboembolismo venoso.
- Obstrucción intestinal.
- Fugas urinarias.
- Fístulas digestivas.
Entre las complicaciones específicas derivadas de las reconstrucciones intestinales destacan:
Acidosis metabólica hiperclorémica
Se produce por la reabsorción intestinal de metabolitos urinarios y es más frecuente en pacientes portadores de neovejiga ortotópica.
Las manifestaciones clínicas incluyen:
- Fatiga.
- Hipotensión.
- Deshidratación.
- Pérdida ponderal.
El tratamiento consiste en rehidratación y suplementación con bicarbonato sódico.
Alteraciones nutricionales
La resección ileal puede ocasionar malabsorción de vitamina B12, sales biliares y grasas, especialmente a largo plazo (1-9).
3. Discusión
La cistectomía radical con derivación urinaria continúa siendo uno de los procedimientos más complejos dentro de la cirugía urológica, con tasas de complicaciones perioperatorias que siguen siendo elevadas a pesar de los avances técnicos y anestésicos. En este contexto, los protocolos ERAS han supuesto un cambio de paradigma, al sustituir el enfoque tradicional por una estrategia multimodal basada en la evidencia y centrada en la optimización integral del paciente.
Los estudios analizados muestran de forma consistente que la implementación de programas ERAS permite una recuperación funcional más rápida, una menor duración de la estancia hospitalaria y una disminución de determinadas complicaciones postoperatorias, especialmente aquellas relacionadas con la recuperación gastrointestinal. Estos beneficios se han observado tanto en estudios aleatorizados como en cohortes retrospectivas, sin evidenciar un incremento en las tasas de reingreso o de morbimortalidad, lo que respalda la seguridad de estos protocolos.
Uno de los aspectos más relevantes es la importancia de la optimización preoperatoria. La valoración nutricional, el abandono del tabaquismo, la educación del paciente y la adecuada planificación del estoma constituyen intervenciones relativamente sencillas que pueden repercutir significativamente en los resultados postoperatorios. Asimismo, la eliminación de prácticas clásicas como la preparación mecánica intestinal rutinaria o el ayuno prolongado refleja la evolución hacia una medicina perioperatoria más individualizada y sustentada en la evidencia.
En el periodo intraoperatorio, la analgesia multimodal y la reducción del consumo de opioides han cobrado especial relevancia debido a su impacto sobre la incidencia del íleo postoperatorio, una de las principales causas de prolongación de la hospitalización tras la cistectomía radical. En este sentido, las técnicas de anestesia libre de opioides y los bloqueos regionales, especialmente en cirugía robótica, representan alternativas prometedoras que podrían consolidarse en los próximos años. Del mismo modo, la fluidoterapia guiada por objetivos ha demostrado reducir las complicaciones derivadas tanto de la sobrecarga como de la hipovolemia, favoreciendo una recuperación más precoz.
Sin embargo, a pesar de los beneficios observados, persisten importantes desafíos. El íleo postoperatorio continúa siendo una complicación frecuente y las alteraciones metabólicas, infecciosas y funcionales asociadas a las derivaciones urinarias siguen condicionando una elevada morbimortalidad durante los primeros meses tras la intervención. Además, la heterogeneidad existente entre los diferentes protocolos ERAS, así como las variaciones en su grado de cumplimiento, dificultan la comparación entre estudios y la estandarización de las recomendaciones.
Por otra parte, la creciente incorporación de la cirugía robótica y de nuevas estrategias de analgesia y monitorización perioperatoria plantea la necesidad de actualizar continuamente las recomendaciones actuales. La individualización de las medidas ERAS en función de la edad, la fragilidad y las comorbilidades de los pacientes, así como la integración de programas de prehabilitación y rehabilitación multimodal, constituyen áreas de especial interés para futuras investigaciones.
4. Conclusiones
La evidencia disponible demuestra que la aplicación de protocolos ERAS en pacientes sometidos a cistectomía radical con derivación urinaria permite mejorar la recuperación funcional, reducir la estancia hospitalaria y optimizar el manejo perioperatorio sin aumentar las complicaciones ni los reingresos. La optimización preoperatoria, la analgesia multimodal con reducción del uso de opioides, la fluidoterapia guiada por objetivos y la movilización y nutrición precoces constituyen los pilares fundamentales de estos programas.
No obstante, la elevada complejidad de la cistectomía radical y las complicaciones inherentes al procedimiento hacen imprescindible un abordaje multidisciplinar y una adecuada adherencia a las recomendaciones ERAS. El íleo postoperatorio continúa representando uno de los principales retos clínicos, por lo que son necesarios nuevos estudios que permitan optimizar las estrategias preventivas y evaluar el impacto de las nuevas técnicas anestésicas y quirúrgicas.
En definitiva, los protocolos ERAS se han consolidado como el estándar actual de atención perioperatoria en la cistectomía radical, contribuyendo a una cirugía más segura y a una recuperación más rápida, aunque persisten áreas susceptibles de mejora que requieren investigación adicional y una continua actualización de la práctica clínica.
Anexos
Tabla 1. Ejemplos de protocolos anestésicos multimodales/libres de opioides en cistectomía radical.
| Centro | Tipo de técnica | Protocolo anestésico | Anestesia regional | Manejo postoperatorio | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| Hospital Virgen de la Victoria (Málaga) | OFA en pacientes obesos sometidos a cistectomía radical por laparotomía | Inducción: dexmedetomidina 0,1 µg/kg + ketamina 0,1 mg/kg + lidocaína 1 mg/kg. Mantenimiento: PC dexmedetomidina 0,1 µg/kg/h + ketamina 0,1 mg/kg/h + lidocaína 1 mg/kg/h. | No especificada | No especificado. | EVA 2 en el postoperatorio inmediato. |
| Mount Sinai Hospital (New York) | OFA para cirugía mayor | Preanestesia: paracetamol 1 g + gabapentina 600 mg + celecoxib 600 mg. Inducción: ketamina 0,5 mg/kg + propofol 1,5–2,5 mg/kg + dexmedetomidina 1 µg/kg. Mantenimiento (TIVA): PC propofol 75–125 µg/kg/min + ketamina 5–10 µg/kg/min + dexmedetomidina 0,4 µg/kg/h. Educción: paracetamol 1 g + ketorolaco 30 mg. | QL block bilateral con bupivacaína al 0,25%, 30 ml por lado. | Paracetamol 1 g/6 h + ketorolaco 30 mg/6 h + gabapentina 100 mg/8 h. | Reducción en la dosis total de morfina. Menor tiempo hasta tolerancia. Menor tiempo de estancia hospitalaria. |
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Sobre los autores
Iván Prieto Vicente. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España. ORCID: 0009-0001-0026-9558
Autor de correspondencia:
Iván Prieto Vicente. @
Sobre el artículo
Fecha de recepción: 18 de junio de 2026
Fecha de aceptación: 31 de julio de 2026
Fecha de publicación: 11 de agosto de 2026
DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0178
Conflictos de interés: ninguno
Consentimiento informado: No aplicable
Financiación: ninguna
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