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Manejo respiratorio en COVID-19 en un hospital de especialidades

Manejo respiratorio en COVID-19 en un hospital de especialidades

Autor principal: Pablo Salvador Santoscoy Aguirre

Vol. XVI; nº 1; 27

Respiratory management of COVID-19 in a specialized hospital

Fecha de recepción: 30/11/2020

Fecha de aceptación: 05/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 27

Autores: Santoscoy Aguirre Pablo Salvador (1), Vásquez Ramos Juan Emilio (2), Gómez Limón Livier (3), Ramírez Ramos Manuel (4), Castellón Lomelí Chrystian Irán (5), Olvera Reyes Oscar (6), Rodríguez Hernández Gregorio Iván (7).

(1-7) Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta Especialidad Numero 1, Centro Médico del Bajío. Servicio de Medicina Interna, Léon, Guanajuato, México.

Resumen: En COVID-19 existe limitada experiencia en tratamiento médico y de ventilación mecánica debido a su recién identificación. Por lo tanto, se requiere generación de conocimiento en esta patología. Por su elevada mortalidad y asociación con síndrome de dificultad respiratoria aguda dado por la historia natural de la enfermedad, se requiere de un adecuado conocimiento de ventilación mecánica para su manejo integral. Por ello se realiza una revisión que abarca desde generalidades de oxigenoterapia, uso de broncodilatadores, ventilación mecánica no invasiva y dispositivos de alto flujo, protocolo de intubación, mecánica invasiva con subdivisiones en: programación inicial, metas de protección pulmonar, indicaciones de pronación y ajustes dinámicos.

Palabras clave: COVID-19, ventilación mecánica, SDRA, pronación

Abstract: In COVID-19 there is limited experience in medical management and mechanical ventilation due to its recent identification. Therefore, exists the need of generate new knowledge about this pathology. Due to it’s high mortality and association with acute respiratory distress síndrome, because of the natural history of the disease, an adequate understanding of mechanical ventilation is required for it’s management. Therefore, was made this review , it covers generalities of oxygen therapy, use of bronchodilators, non-invasive mechanical ventilation and high-flow devices, intubation protocol, invasive mechanics with subdivisions in: initial programming, lung protection goals, pronation indications and adjustments dynamics.

Keywords: COVID-19, mechanical ventilation, SDRA, prone position

Los autores de este manuscrito declaran que:

  1. Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
    La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/}
  2. El manuscrito es original y no contiene plagio
  3. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  4. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  5. Han preservado las identidades de los

Manejo respiratorio en COVID-19 en un hospital de referencia de tercer nivel.

Oxigenoterapia

La surviving sepsis campaign, con base en los ensayos clínicos publicados hasta la fecha, recomienda comenzar oxígeno suplementario si la saturación arterial de oxígeno (SaO2) es < 90%. En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda por hipoxia con aporte de oxígeno suplementario, se recomienda que la SaO2 se mantenga en no más del 96%.1

El uso de oxígeno en la neumonía se basa en la opinión de expertos. Una revisión sistemática de la efectividad del oxígeno en adultos con neumonía destaca que la evidencia es débil y limitada debido a un pequeño número de estudios. La British Thoracic Society sugiere que para los pacientes con neumonía que no corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, es apropiado alcanzar una SaO2 del 94-98%. Los pacientes ancianos pueden tolerar una SaO2 anormalmente baja en reposo cuando están clínicamente estables, sin embargo, la neumonía en COVID-19 puede empeorar significativamente la SaO2. 2

Medicamentos inhalados

La mayoría de los pacientes con COVID-19 no requieren de terapia broncodilatadora inhalada, a menos que el paciente tenga asma subyacente o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Se prefieren los inhaladores de dosis medida (MDI) debido al riesgo de generar aerosoles que pudieran aumentar el riesgo de transmisión viral con la terapia nebulizada. 3

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y cánula nasal de alto flujo calentada y humidificada (HFNC)

Para los adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipóxica o hipercápnica, a pesar de la oxigenoterapia convencional, se sugiere usar HFNC sobre la oxigenoterapia convencional ya que esta no parece conferir un mayor riesgo de transmisión de la enfermedad. 1

La relación de PaO2/FiO2 es un indicador muy preciso y eficaz de la función de oxigenación, sobre todo en pacientes con valores menores 300. Se recomienda el uso de HFNC para la administración de la oxigenoterapia en pacientes con las siguientes condiciones: 1,4

  1. SaO2 menor de 93%.
  2. Relación PaO2/FiO2 menor a 300.
  3. Frecuencia respiratoria > 25 por minuto.
  4. Avance considerable de la enfermedad según radiografías.

En pacientes estables se puede usar de manera inicial un flujo de aire lento y posteriormente aumentarlo gradualmente hasta un máximo de 40 – 60 l/min cuando la relación de PaO2/FiO2 se encuentre entre 200-300. En los pacientes con signos evidentes de insuficiencia respiratoria, se recomienda proporcionar de manera inmediata un flujo inicial de al menos 60 l/min. 5

La evidencia muestra una disminución del riesgo de intubación con el uso de HFNC en comparación con la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, además conlleva un menor riesgo de infección del personal sanitario. Todo paciente que recibe oxigenoterapia debe ser monitorizado de manera estrecha y atendido en un entorno donde la intubación se pueda facilitar en caso de descompensación, ya que, en caso de falla, la intubación de emergencia en un entorno no controlado puede aumentar el riesgo de infección del personal de salud. 1

Si no se dispone de HFNC y si no hay indicación urgente de intubación endotraqueal se sugiere un ensayo de VMNI con monitorización estrecha en las siguientes condiciones: contar con un área  con las recomendaciones de la OMS que son: presión negativa con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 litros/segundo/paciente en instalaciones con ventilación natural.1

Una de las herramientas para evaluar la eficacia de la HFNC es el índice de ROX (SaO2/FiO2/frecuencia respiratoria), cuya finalidad es predecir el riesgo de intubación orotraqueal. Una puntuación en el índice de ROX ≥ 4.88 a las 2, 6 y 12 horas del inicio de la HFNC se asoció con un bajo riesgo de intubación, asimismo, un índice ROX < 2.85, < 3.47 y < 3.85 a las 2, 6 y 12 horas, respectivamente, es predictor de falla de HFNC. 6, 7

Ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con COVID-19

Un informe reciente mostró que de la totalidad de los pacientes con COVID-19, el 14% desarrolló disnea, taquipnea > 30 por minuto, SaO2 menor o igual al 93%, PaO2/FiO2 < 300, o infiltrados pulmonares superiores al 50% en 48 horas. De la totalidad de los pacientes hospitalizados el 20% presentaron síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y de los que ingresaron a UCI el 61%. Algunos de los factores de riesgo para requerir soporte ventilatorio por insuficiencia respiratoria fueron edad avanzada (> 60 años), sexo masculino y la presencia de comorbilidades subyacentes como diabetes, neoplasias y estado de inmunosupresión. 1

La decisión de intubar debe tomarse deliberadamente, en consulta con el equipo de intubación, y debe realizarse de acuerdo con las pautas de control de infecciones más recientes. Las indicaciones para la intubación incluyen un mayor trabajo respiratorio (uso de músculo accesorio, taquipnea) e hipoxemia persistente o que empeora rápidamente. 1

En el caso particular de COVID-19, la ventilación mecánica hace que el paciente respire en un circuito cerrado y filtrado que puede reducir el riesgo de transmisión viral. Además, la intubación no urgente le da al personal el tiempo adecuado para colocarse el equipo de protección personal (EPP) y prepararse para el procedimiento. Por lo tanto, según lo permitan los recursos, se prefiere la intubación temprana. El momento preciso de la intubación debe dejarse a juicio del clínico individual. El objetivo es lograr un equilibrio apropiado entre las presiones transpulmonares y disminuir los efectos adversos de la sedación asociada. 1,8 Ver Figura No.1 Algoritmo de oxigenoterapia, al final del documento.

Protocolo de intubación

Protección personal para intubación

Los aerosoles son la vía principal de contaminación y los procedimientos que generan aerosoles son los siguientes: intubación endotraqueal, broncoscopia, succión abierta, administración de tratamiento nebulizado, ventilación manual antes de la intubación, pronación física del paciente, desconexión del paciente del ventilador, ventilación no invasiva de presión positiva, traqueotomía y reanimación cardiopulmonar. Por lo anterior se recomienda realizar procedimientos de generación de aerosoles en pacientes con COVID-19 en una sala de presión negativa con un mínimo de 12 cambios de aire por hora (o al menos 160 litros/segundo/paciente en instalaciones con ventilación natural). Cuando esto no sea factible, se debe usar un filtro HEPA portátil en la habitación. Se ha demostrado que los filtros HEPA reducen la transmisión de virus en entornos simulados. 1

Vía aérea difícil

Se acepta MACOCHA score como predictor de vía aérea difícil. Se ha reportado que la tasa de éxito en la intubación orotraqueal en este tipo de pacientes es a menudo inferior a 80%. 8 Ver Tabla No. 1 Escala MACOCHA al final del documento.  8

Preoxigenación

Se demostró que la ventilación no invasiva aplicada durante 3 minutos antes de la intubación traqueal dio como resultado una mejor oxigenación que una máscara tipo bolsa válvula mascarilla. 8

En entornos donde la videolaringoscopia está disponible y el personal es experto en la utilización de esta, se sugiere su uso. Siempre se recomienda que la intubación orotraqueal sea realizada por el trabajador de la salud con más experiencia en el manejo de la vía aérea, esto para minimizar el número de intentos, lesiones y el riesgo de infección del personal sanitario. Como regla general se debe evitar personal innecesario en la sala. 1

En caso de no contar con video laringoscopia se recomienda la secuencia rápida de intubación y, en cualquier método utilizado para la intubación, se aconseja una inducción con relajantes musculares para reducir el reflejo tusígeno. La capnografía y la observación de los movimientos torácicos deben usarse para confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal. El uso de sistemas de succión cerrados después de la intubación reducirá la aerosolización. 8

Se debe garantizar la existencia de medicamentos necesarios para una intubación orotraqueal segura (tanto para el paciente, como para el personal de salud) en cualquier ambiente del hospital que esté dedicado a la atención de pacientes sospechosos o positivos, ya que el procedimiento en ausencia de inadecuada relajación e inducción conlleva a mayor generación de aerosoles.

Dispositivos de protección adicionales al EPP

Se han desarrollado dispositivos no aprobados por COFEPRIS en un intento de disminuir la exposición a aerosoles al momento del procedimiento. Estos dispositivos, elaborados de material plástico transparente, permiten la entrada de ambas manos y cubren parte del tórax y la cabeza del paciente, disminuyendo hipotéticamente la exposición directa a los aerosoles, sin embargo, es difícil realizar maniobras, incluida la preoxigenación y no hay datos de que represente alguna ventaja, por lo que no se recomiendan rutinariamente y su uso es responsabilidad del médico tratante con base en su habilidad práctica. Ver Imagen 1 y 2 al final del documento.

Parámetros iniciales y metas de protección pulmonar

Las pautas del SDRA en el contexto de COVID-19 no difieren significativamente de las consideraciones estándar. Los pacientes deben ser programados, de manera preferencial en modalidad controlada por volumen ajustando los siguientes parámetros:

  • Peso predicho: 9
    • Mujeres: Talla (en centímetros) – 152.4 * 0.91 + 45
    • Hombres: Talla (en centímetros) – 152.4 * 0.91 + 50
  • Volumen corriente (Vt): 4-6 ml/kg de peso predicho, sin SDRA 6-8 ml/kg de peso predicho. De manera inicial a 6 ml con el objetivo de mantener una presión meseta (Pplat) < 30 cmH2O o una presión de distensión pulmonar de 13-15 cmH2 10
  • Frecuencia respiratoria: 15 – 20 por minuto, con una meta inicial de PaCO2 <50 mmHg, no más de 35 por minuto. 9
  • PEEP: Se recomienda PEEP inicial de 10 cmH2O, buscando las metas de SaO2 > 88% en la primera hora y/o PaO2/FiO2 > 150 o su equivalencia en SaO2/FiO2 > 190 en las primeras tres horas. En el SDRA, la PEEP se usa para prevenir la apertura y el cierre repetidos de los alvéolos, por lo tanto, reduce la lesión pulmonar inducida por la ventilación. Además, aumenta y mantiene el reclutamiento alveolar, lo que mejora la oxigenación y reduce el requerimiento de oxígeno. 1,11
  • Disparo: Programado por flujo a 1 – 3 l/min o por presión de -0.5 a -2 cmH2
  • Flujo máximo: Se recomienda un flujo entre 25 a 60 l/min con el fin de mantener un I:E 1:2 o 1:1.5 manteniendo metas de protección pulmonar. 12
  • Se recomienda una FiO2 mínima necesaria para mantener una SaO2 mayor de 88% y menor a 96%. Además de evitar descensos rápidos de la FiO2, mayores de 15% cada 15 minutos. 1,11

Posterior a la programación inicial de la ventilación mecánica, se debe monitorizar de manera continua las siguientes medidas:

  • La Pplat: Se define como la presión medida durante una pausa inspiratoria mínima de 0.5 segundos, con un objetivo < 30 cmH2O, aunque en algunas bibliografías recomiendan < 27 cmH21
  • La presión de distensibilidad pulmonar: Refleja el grado de estiramiento pulmonar durante un ciclo respiratorio. Se obtiene de la diferencia entre Pplat – PEEP, pero también se puede expresar como el cociente entre en Vt y la distensibilidad pulmonar, manteniendo una meta 13- 15 cmH2 13
  • pH: En el contexto de SDRA grave, pacientes con EPOC y asma, si existe evidencia de aumento de la presión intracraneal, hipovolemia, enfermedad cardiovascular o hipertensión pulmonar grave podemos mantener una hipercapnia permisiva moderada hasta obtener un PCO2 <60mmHg, teniendo como objetivo mantener el pH arterial > 7. 25, monitorizando nuestros parámetros de protección pulmonar. 1
  • Presión máxima (Pmáx): Representa la presión necesaria para vencer la resistencia del circuito del ventilador, tubo endotraqueal, vía aérea y tejido pulmonar, manteniendo una meta < 35 cmH2 11
  • Saturación de oxígeno: El reciente ensayo LOCO2 asignó al azar a pacientes con SDRA a un grupo conservador de oxígeno (objetivo SaO2 88 a 92%) o un grupo liberal de oxígeno (objetivo SaO2 ≥ 96%). El ensayo se interrumpió temprano después de mostrar una mortalidad del 34.3% a los 28 días y 44.4% a los 90 días en el grupo conservador, contra 26.5% a los 28 días y 30.4% a los 90 días del grupo liberal. 14 También se realizó un estudio aleatorizado con dos grupos de pacientes bajo ventilación mecánica invasiva para determinar la necesidad de exposición a niveles elevados de oxígeno, en los que se consideró un límite inferior de SaO2 de 90%, asimismo, se consideró límite superior a 97% de SaO2 en el grupo conservador y no se consideró limitación en el grupo de cuidado habitual. No existieron diferencias en el número de días libres de ventilador entre los dos grupos. 15

Ajustes de ventilación mecánica

Los pacientes con SDRA que no responden a los parámetros ventilatorios iniciales, ya sea por que persisten con altas presiones en las vías respiratorias (Pplat ≥ 30 cmH2O o la DP ≥ 15 cmH2O) o hipoxemia persistente, son candidatos para realizar ajustes. La gravedad de la hipoxemia se puede evaluar mediante la relación PaO2/FiO2, aunque lo ideal es que la saturación de oxígeno se mantenga por encima de 88%, generalmente se considera como prioridad minimizar las presiones de las vías respiratorias. Los índices de oxigenación objetivo son (SaO2 > 88 %, PaO2/FiO2 > 150). 1

  • Vt: En caso de sobrepasar presiones pulmonares meta, considerar reducir el Vt por debajo de 6 ml / kg de forma gradual hasta un mínimo de 4 ml / kg. 1
  • Frecuencia respiratoria: Se debe ajustar para lograr una PaCO2 deseado (frecuencia respiratoria * PaCO2 actual) / (PaCO2 deseado). En caso de presentar acidosis metabólica, realizar el cálculo con la fórmula de Winter [PaCO2 esperado = (HCO3 * 1.5) + 8 ±2] y, en caso de no alcanzar el PaCO2 esperado, se recomienda usar el Vt como sustitución de la frecuencia respiratoria; en todos los escenarios es necesario mantener los rangos de protección y evitar la presencia de una auto-PEEP. 1
  • Optimización de PEEP: En presencia de hipoxemia persistente (SaO2 <88%, PaO2/FiO2 <150), a pesar de los ajustes de ventilación ya mencionados, que requieren FiO2 alta (60% o más), se deben hacer intentos para optimizar formalmente la elección de PEEP, considerando en el contexto de SDRA grave el uso de PEEP de 10 cmH2O como límite inferior y 15 cmH2O como límite superior según las tablas de este límite debido a que está establecido que sobrepasar esta cifra no ha mostrado beneficios sobre los riesgos que conlleva un PEEP más elevado. Ver Tabla No. 2 Titulación de PEEP acorde a FiO2, según la ARDSnet al final del documento.
  • No existe un método de optimización de PEEP que sea claramente superior a cualquier otro; la optimización de PEEP se sugiere realizar de acuerdo con el protocolo habitual de ARDSnet (Tabla 2), el cual puede implicar maniobras de reclutamiento y el uso de PEEP modificado según FiO2. Sin embargo, se ha visto un aumento en la mortalidad, mayor daño pulmonar y mayor repercusión hemodinámica con un PEEP mayor de 15 cmH2 1, 10

Las maniobras de reclutamiento deben realizarse con precaución y evitar la realización de múltiples maniobras en un corto período de tiempo. Para adultos en ventilación mecánica con COVID-19 e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación y la valoración o realización de posición prono, se sugiere considerar el uso de maniobras de reclutamiento. 1

En caso de utilizar estas maniobras, se recomienda evitar las maniobras de incremento escalonado. Las maniobras de reclutamiento tradicionales se describen como retenciones inspiratorias prolongadas durante un período de tiempo establecido en niveles más altos de PEEP, considerando como prioridad los riesgos, la monitorización estrecha por desaturación, hipotensión o barotrauma, así como la detención inmediata en caso de deterioro clínico. Por el momento no hay evidencia específica del uso de maniobras de reclutamiento en el contexto de COVID-19. 1

Posición decúbito prono previa a intubación

En un estudio retrospectivo con 15 pacientes despiertos, no intubados, que recibían oxígeno con diversos dispositivos (la mayoría mascarilla facial), en los que la principal causa de SDRA fue neumonía, la posición prono mostró una mejoría significativa en la oxigenación. 16 Otro estudio prospectivo observacional en 2020, con una muestra de 20 pacientes, la mayoría con neumonía viral no COVID-19, con VMNI o HFNC con SaO2 basal > 95%, demostró que la posición en prono puede ayudar a evitar la intubación y que los pacientes con SDRA grave no eran candidatos apropiados para HFNC/VMNI aunado a la posición prona. 17 Se ha reportado experiencia de uso de posición prono en la actual pandemia por el virus Sars Cov 2, que mostró efectos significativos en la mejoría de la oxigenación y la heterogeneidad pulmonar, sin haberse realizado hasta el momento un ensayo clínico aleatorizado. 18

Pronación

Si a pesar de los mecanismos empleados no se llegan a metas de protección pulmonar, considerar la posición prono. La posición de decúbito prono debe considerarse en las primeras etapas de la enfermedad, ya que la evidencia sugiere que la aplicación temprana de ventilación prolongada en  posición prono disminuye la mortalidad a los 28 y 90 días en pacientes con SDRA grave. Un metaanálisis reciente concluyó que los relajantes musculares mejoran la oxigenación después de 48 horas, pero no reducen la mortalidad en pacientes con SDRA moderado y grave. 19

Se debe utilizar un protocolo para pronación en todas las instituciones en función de los recursos disponibles y el nivel de capacitación. Si se considera pronar a un paciente, los trabajadores de la salud deben estar al tanto de complicaciones tales como úlceras por presión, desplazamiento de la línea vascular y del tubo endotraqueal, edema facial, inestabilidad hemodinámica, abrasiones corneales, lesión del plexo braquial y problemas de flujos de accesos vasculares. Asimismo, los médicos deben estar familiarizados con las contraindicaciones absolutas para la ventilación en posición prono, como: columna vertebral inestable, abdomen o tórax abiertos. La nutrición enteral a través del tubo nasogástrico o nasoduodenal se puede continuar durante la pronación. 1

Las indicaciones actuales para la ventilación en posición prono son: hipoxemia persistente definida como PaO2/FiO2 < 150 durante 12 horas (algunos expertos prefieren < 200 y un inicio más temprano del posicionamiento prono) después de la titulación óptima de PEEP. 1

Para los adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA moderado a grave, se sugiere ventilación en posición prono durante por lo menos 12 a 16 horas. No hay necesidad de un bloqueo neuromuscular continuó después del procedimiento de pronación en sí mismo, a menos que lo requiera por asincronía de ventilación. Se sugiere usar bolos intermitentes de agentes bloqueantes neuromusculares sobre el su uso en infusión continua, para facilitar la ventilación pulmonar en pacientes pronados. 1

Previo a la supinación del paciente se sugiere la modificación del PEEP agregando la mitad de la diferencia de este parámetro en posición supia y en posición prono, es decir si la PEEP es de 8cmH2O en prono y de 12 cmH2O en supino, la diferencia es de 4 cmH2O y su mitad 2 cmH2O. por lo tanto el PEEP quedaría en 10cmH2O

En particular, la mitad de la diferencia modificada en PEEP entre la posición supina y la posición prono se puede volver a agregar antes de volver a la posición supina (por ejemplo, si la PEEP es 8 cmH2O en la posición prona, pero fue 12 cmH2O en la posición supina, entonces considerar aumentar PEEP a 10 cmH2O antes de volver a la condición supina). Si PaO2/FiO2 sigue siendo superior a 150 (algunos médicos prefieren 200) y la DP es inferior a 15 cmH2O al final del período de 12 horas de ventilación prona en PEEP de 10 cmH2O o menos, aumento del 10% de la PaO2, aumento del 20% de la SatO2 y descenso de 1mmHg de Co2 durante 4hrs se puede valorar interrumpir la ventilación prona, 1

Asincronías

Las asincronías del ventilador, como por ejemplo el doble disparo (Imagen 5), producen Vt elevado y presiones de las vías respiratorias que pueden ser perjudiciales. El aumento del flujo inspiratorio puede disminuir la disnea, pero si la asincronía es persistente a pesar de los esfuerzos razonables para aumentar la sedación, considerar el bloqueo neuromuscular en bolo. Si la asincronía vetilatoria persiste a pesar de la dosis repetida de bolo de bloqueo neuromuscular (> 3 bolos en 2 horas) o existen altas presiones de las vías respiratorias, se puede considerar el inicio del bloqueo neuromuscular continuo por un periodo no mayor a 48 horas. Si el doble disparo aumenta con la sedación profunda, considerar el diagnóstico de «disparo reverso» en el contexto de ausencia de esfuerzo respiratorio. Este patrón de respiración refleja puede disminuir con la reducción de la sedación. 1

Se recomienda una infusión continua de bloqueo neuromuscular para pacientes que tienen una indicación de parálisis continua en la cual la dosificación intermitente puede no ser suficiente. 1

Óxido nítrico y ECMO

En adultos ventilados mecánicamente con SDRA grave por COVID-19, se recomienda no utilizar el óxido nítrico inhalado de rutina. Si a pesar de optimizar la ventilación y otras estrategias no se tiene éxito, se recomienda un ensayo con vasodilatador pulmonar inhalado como terapia de rescate; si no se observa una mejora rápida en la oxigenación, el tratamiento debe reducirse. 1

En adultos con ventilación mecánica, con COVID-19 e hipoxemia refractaria a pesar de optimizar la ventilación, el uso de terapias de rescate y pronación: se sugiere usar ECMO si se encuentra disponible. La infraestructura ECMO solo debe considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con COVID-19 y SDRA grave. 1Ver Figura No. 2 Algoritmo de manejo ventilatorio en pacientes diagnosticados o sospechosos de COVID-19 al final del documento.

Conclusiones

  • Los pacientes enfermos con SARS CoV2 presentan principalmente síntomas respiratorios de varían de leves a severos que requieran de asistencia ventilatoria. La piedra angular de este manejo se basa en los objetivos de SaO2 el cual deberá de ser entre 94 y 98% y recomendándose el iniciar si la saturación de oxígeno por pulsioximetria e encuentra por debajo de 90%.
  • En pacientes con pobre respuesta a la oxigenoterapia en sus múltiples variedades la ventilación mecánica invasiva oportuna es el manejo ideal, sin embargo; por la producción de aerosoles esta no se recomienda del todo e paciente con COVID 19, a excepción de que se cuente con las medidas de prevención necesaria y una adecuada ventilación en el área del paciente.
  • El SDRA severo es una de las condiciones respiratorias que pueden presentar estos pacientes y que aumentan la mortalidad por lo que el manejo ventilatorio adecuado cumpliendo con metas de protección pulmonar y gasométricas favorecen a la sobrevida en pacientes con COVID-19
  • Los pacientes que a pesar del manejo ventilatorio no puedan cumplir con las metas antes descritas son candidatos para cambiar su posición a decúbito prono bajo tratamiento con relajantes musculares y adecuada sedación para prevenir asincronías.

Agradecimientos

  • Yair Briones Rivas. Matricula 99011841.
    • Médico Internista adscrito y jefe del servicio de Medicina Interna de la UMAE No. 1 del HE, CMN Bajío, León, Gto.
  • Dea Sosa Gaona. Matricula 11340347.
    • Médico Infectólogo adscrito al servicio de Medicina Interna de la UMAE No. 1 del HE, CMN Bajío, León, Gto.
  • Rafael Luna Montalbán. Matricula: 99112611.
    • Médico Infectologo adscrito al servicio de Medicina Interna de la UMAE No. 1 del HE, CMN Bajío, León, Gto.

Ver anexo

Referencias

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