Manejo rotura prematura de membranas
La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, podemos clasificarla en: pretérmino o a término.
Autor principal: Lidia Salas Gil (Grado en enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrica)
Autores colaboradores:
Diego Sorli Latorre (Grado en enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrica)
Mireya Tomás Cardiel (Diplomada en enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrica)
Laura Villalba Cubero (Diplomada en enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrica)
Beatriz Castellote Colás (Grado en enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrica)
Cristina Montero Ruiz (Grado en enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrica)
Inés Ruiz Salvador (Grado en enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrica).
RESUMEN
A término el parto se produce en las siguientes 24-48 horas en un 70% de los casos aproximadamente, en caso de RPM pretérmino es una de las principales causas de prematuridad y aunque tiene una frecuencia más baja aumenta la morbilidad y mortalidad materno-fetal. Las recomendaciones actuales disminuyen el uso de antibióticos de forma sistemática y el manejo expectante ante la RPM.
INTRODUCCIÓN
La RPM espontánea es la que acontece antes de comenzar el trabajo de parto. Cuando ocurre antes de las 37 semanas de gestación se denomina ruptura prematura pretérmino de membranas ovulares (RPMP) y en caso de ser antes de las 24 semanas de gestación, hablamos de RPM antes de la viabilidad fetal2,3,4.
La RPM se produce en un 10% de las gestantes y por el contrario la RPMP ocurre en un 3% y se asocian al 30-40% de los casos de prematuridad2. En caso de RPM a término se desarrollará en un 60-95% de forma espontánea el parto3.
La RPM tiene un origen multifactorial4, depende de la edad gestacional. Entre las semanas 37 y 42 suele causarse por cambios fisiológicos de las membranas combinado por el rozamiento que se produce durante las contracciones. En cambio, en la RPM pretérmino la causa suele ser desconocida. Un 30-40% presentan infección intramniótica y otras causas serían procedimientos invasivos en la cavidad intramniótica, sobredistensión uterina, hemorragias persistentes, causas inmunes, etc4,5.
OBJETIVO
- Realizar una actualización del manejo de la rotura prematura de membranas tanto en recién nacidos a término como pretérmino.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda en diversas bases de datos con bibliografía preferentemente castellano, tales como: elSevier, Scielo, Cochrane seleccionando artículos preferentemente de los últimos 10 años.
- PALABRAS CLAVE
Embarazo, Rotura prematura de membranas, Líquido amniótico, Trabajo de parto prematuro.
RESULTADOS
GESTACIÓN A TÉRMINO
Las recomendaciones según los protocolos del Hospital Clinic de Barcelona1 son en caso de no haberse producido un comienzo de parto espontaneo, finalizar la gestación a la mañana siguiente del ingreso (o 12 horas en función de la hora del ingreso) sin sobrepasar las 24 horas desde la RPM.
- Menos 24 horas de evolución
Antibioterapia solo en caso de inducción/maduración.
Se recomienda antibiótico en caso de SGB positivo, en caso de presentar dinámica uterina se utilizará penicilina (5M + 2.5 cada 4 horas) o ampicilina (2 gr + 1 cada 4 horas) y sino amoxicilina con clavulanico cada 6 horas. Si alergia: Clindamicina 900mg/8horas o Vancomicina 1gr/8horas.
- Más de 24 horas de evolución
Se recomienda Amoxicilina con ácido clavulanico 1gr/6 horas. Si alergia: Clindamicina 900mg/8horas o Vancomicina 1gr/8horas.
El protocolo de 2013 de la Junta de Andalucía6 también aconseja iniciar el antibiótico profiláctico al comenzar la inducción (no antes de 12 horas de bolsa rota), salvo en casos de SGB positivo.
Sin embargo, el protocolo de la SEGO de 20124 constata que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra el uso profiláctico de antibióticos en las RPM a término. Tras la revisión de diversos estudios, sugiere que la maduración/inducción en las primeras 24 horas tras rotura de bolsa presenta mayores resultados que la conducta expectante durante más tiempo.
GESTACIÓN PRETERMINO
Según el protocolo del Clinic de Barcelona1 el manejo en caso de RPM pretérmino sería:
- Gestaciones de 34.0 – 36.6
Se realiza ingreso hospitalario, comienzo de la corticoterapia (betametasona 12mg IM) y repetir a las 24 horas hasta las 34.6. No estaría indicada la tocolisis y en caso de que sea mayor de 35 semanas recomiendan la finalización activa de la gestación a la mañana siguiente y si es menor finalización activa tras la última dosis de corticoides
- Gestaciones de 24.0 – 36.6
Ingreso y pruebas complementarias: cultivo de orina, cultivo vagino-rectal, cultivos endocervicales sólo si se sospecha de vaginosis bacteriana o en portadoras de cerclaje cervical. Además, proponen realizar una amniocentesis diagnóstica en caso de menores de 32 semanas, sería conveniente antes de la administración de corticoides y antibióticos y así poder descartar infección intramniótica y así evitando un alargamiento innecesario del antibiótico y el posible riesgo de anafilaxia, aparición de resistencias y selección de los microorganismos más patógenos. El hemograma y la PCR se recomienda diario durante los primeros 3 días de ingreso y posteriormente semanal.
En gestantes de menos de 26 semanas las posibilidades de supervivencias son escasas y las secuelas en caso de sobrevivir son elevadas, además el oligoamnios es un factor añadido para la hipoplasia pulmonar. Se recomienda individualizar cada caso, así como informar a los padres de todas las decisiones y hacerles participes de la decisión a tomar8.
El protocolo de la Junta de Andalucía5 mantiene que el manejo debe ser una actitud expectante, iniciar la profilaxis antibiótica, maduración pulmonar (12mg/24 horas 2 dosis) y comenzar la neuroprotección si parto inminente 6gr IV en 30` + 2gr/h hasta el parto (máximo 24 horas).
El protocolo de la SEGO4 añade que según la bibliografía no hay consenso sobre la frecuencia con la que realizar el registro cardiotocográfico. Además aporta que ni la valoración del volumen de líquido amniótico, ni la valoración del cérvix son herramientas diagnosticas de primera elección en el manejo de la RPM. El doppler parece no aportar información adicional. Con respecto a la amniocentesis, no hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de la amniocentesis en el diagnóstico de la infección uterina. Recomienda el tratamiento antibiótico sintomático en el manejo expectante de la RPM pretérmino por sus beneficios a corto plazo. Se recomienda la administración de corticoides antenatales así como el sulfato de magnesio para reducir el riesgo de parálisis cerebral.
En pacientes con RPM pretérmino, el uso de tocolíticos profilácticos más de 48 horas no está recomendada dado que no se ha demostrado que mejore los resultados perinatales.
En casos de RPM se recomienda finalizar la gestación a lo largo de la semana 34, y que el riesgo de corioamnionitis podría superar el riesgo de síndrome de distrés respiratorio.
En 2016 se realizó una revisión de la Cochrane9 en la que se analizaron los procedimientos de sellado en caso de RPM. Esto puede suceder espontáneamente o tras un procedimiento médico por ejemplo, pruebas donde se coloca una aguja en el útero para obtener una muestra de líquido o tejido, o después de realizada una operación al feto dentro de la útero.
Esta revisión analizó varios estudios que podían indicar una reducción del parto prematuro con esta membrana de sellado pero existía alto riesgo de sesgo, concluyó con que había escasez de ensayos aleatorios prospectivos en esta área y que era necesario mayor investigación.
CONCLUSIONES
Los protocolos y artículos analizados siguen la misma línea de trabajo, en la RPM a término se propone una actitud expectante de actuación y comenzar con antibioticoterapia sólo en caso de que se superen las 24 horas o se realice una maduración/inducción.
Con respecto a la RPM pretérmino es necesario individualizar a cada paciente, teniendo en cuenta las decisiones de los padres. Las últimas recomendaciones son; manejo expectante, reposo absoluto, maduración pulmonar con corticoides (2 dosis) y diferentes opiniones con respecto al sulfato de magnesio.
Además, hay controversia entre la utilidad de los tocolíticos en la RPM prétermino, por un lado, hay opiniones a favor y otras en contra.
No está claro cuál sería la frecuencia optima de realización de registro cardiotocográfico, por lo que los hospitales en sus protocolos internos deciden si es conveniente, con qué frecuencia y a partir de que semanas de gestación.
BIBLIOGRAFÍA
- Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clinic, Hospital San Juan de Deu y Universidad de Barcelona. Disponible en: www.medicinafetalbatcelona.org.
- Ministerio de Salud Pública. Guía de Práctica Clínica (GPC). Ruptura prematura de membranas pretérmino, diagnóstico y tratamiento. 1a Edición, Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec.
- Martínez Castellón N, Fernández-Ordóñez E, Sánchez-Ruiz P. Rotura prematura de membrana en gestación pretérmino. A propósito de un caso. Revista Enfermería Docente 2017;(108):29-33.
- Rotura prematura de membranas. Protocolos asistenciales en Obstetricia. Disponible: Prosego.com. Junio 2012.
- Vigil de Gracia P, Savransky R, Pérez Wuff JA, Delgado Gutiérrez J, Núñez de Morais E. Ruptura prematura de membranas. Guía clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia 2011:1.
- Manrique Fuentes. Protocolo Rotura prematura de membranas. UGC ginecología y obstetricia. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. 2013.
- Martínez Castellón N, Fernández-Ordóñez E, Sánchez-Ruiz P. Rotura prematura de membrana en gestación pretérmino. A propósito de un caso. Revista Enfermería Docente 2017;(108):29-33.
- Ochoa A, Pérez Dettoma J. Amenaza de parto prematuro. Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis. An Sist Sanit. 2009;(106-119):32.
- Crowley A, Grivell R, Dodd J. Procedimientos de sellado para la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Issue 7. Art. No.: CD010218. DOI: 10.1002/14651858.CD010218.