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Manifestaciones cutáneas de COVID-19: Revisión de la literatura

Manifestaciones cutáneas de COVID-19: Revisión de la literatura

Autor principal: Antony Josúe Barrantes Jiménez

Vol. XVII; nº 9; 348

Cutaneous manifestations of COVID-19: Literature review

Fecha de recepción: 12/04/2022

Fecha de aceptación: 09/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 348

Autores:

Antony Josúe Barrantes Jiménez. Médico general, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San José, Costa Rica.

Grettel  Sharon Pereira Maroto. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Fiorella Piedra Flores. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La enfermedad por COVID-19 causada por el virus SARSCoV-2, afecta principalmente al sistema respiratorio, sin embargo, se puede manifestar con lesiones en diversos órganos, entre ellos la piel. Las manifestaciones cutáneas son muy diversas, se han clasificado según su patrón clínico y según su fisiopatología. Tanto el exantema maculopapular como la urticaria afectan principalmente el tronco y las extremidades, sin embargo, la urticaria suele respetar palmas y plantas, ambas resuelven luego de una semana, con buena respuesta a corticoesteroides y antihistamínicos. Otra manifestación cutánea relacionada al COVID-19 es el eritema multiforme, en pacientes jóvenes suele localizarse en palmas y plantas mientras que en pacientes de mayor edad se afecta principalmente el tronco. En cuanto a las lesiones vesiculares, pueden aparecer de manera difusa o localizadas en tronco y generalmente resuelven espontáneamente en 10 días. Un grupo de lesiones cutáneas frecuentemente relacionadas con COVID-19 son las de tipo vasculítico las cuales se deben a la afectación  endotelial, las lesiones purpúricas se presentan en pacientes de edad avanzada con COVID-19 severo y responden a esteroides; por otra parte en las lesiones livedoides el manejo es expectante. Las lesiones acrales más frecuentes son las tipo sabañón, afectan principalmente a adultos jóvenes y se localizan generalmente en pies, la mayoría cursan con un comportamiento benigno por lo que se puede manejar de manera expectante.

Palabras clave: Piel, COVID-19, SARSCoV-2, cutáneo, dermatología.

Abstract

The COVID-19 disease caused by the SARSCoV-2 virus mainly affects the respiratory system, however, it can manifest with injuries to various organs, including the skin. Cutaneous manifestations are diverse, they have been classified according to their clinical pattern and pathophysiology. Both, the maculopapular exanthema and the urticaria, mainly affect the trunk and extremities, however, the urticaria usually spares the palms and soles, both resolve after a week, with a good response to corticosteroids and antihistamines. Another cutaneous manifestation related to COVID-19 is the erythema multiforme, in young patients it is usually located on the palms and soles, while in older patients the trunk is mainly affected. As for vesicular lesions, they can appear diffusely or localized on the trunk, generally resolving spontaneously in 10 days. A group of skin lesions frequently related to COVID-19 are those classified in the vasculitic type, due to their endothelial involvement, purpuric lesions occur in elderly patients with severe COVID-19 and respond to steroids; on the other hand in the Livedoid lesions management is expectant. The most frequent acral lesions are the chilblain type, most commonly seen in young adults and generally located on the feet, most of them have a benign behavior and can be managed expectantly.

Keywords: Skin, cutaneous, COVID-19, SARSCoV-2, dermatology.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

A finales del año 2019, se presentaron los primeros casos de COVID 19 en China (1). El patógeno de dicha enfermedad pertenece al grupo de los coronavirus y fue denominado SARSCoV-2 (1). En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad del nuevo coronavirus como una pandemia global (2). Para marzo de 2022, a dos años de la pandemia, se han reportado más de 468 millones de casos confirmados y más de 6 millones de muertes en todo el mundo (3).

La principal alteración de la COVID-19 ocurre a nivel del sistema respiratorio, sin embargo puede causar otras alteraciones a nivel del sistema cardiovascular, gastrointestinal, renal, neurológico y en piel (4).  En cuanto a las manifestaciones cutáneas, se han reportado múltiples casos asociados a  COVID-19  que han permitido realizar clasificaciones según el patrón clínico de las lesiones en piel y según su fisiopatología (5,6).

Una clasificación propuesta para dichas manifestaciones cutáneas fue realizada en una población de 375 casos confirmados de COVID-19 (5). Organiza las lesiones en cinco patrones clínicos: 1) patrón maculopapular, 2) patrón similar a sabañones, 3) patrón urticariforme, 4) patrón tipo vesicular y 5) patrón vascular necrótico (5). Dichos patrones se presentan en diferentes momentos de la enfermedad, y se asocian con diferente duración, gravedad y pronóstico (5). Generalmente, los patrones descritos no suelen coexistir, por lo que los casos que se clasifican en más de un patrón son poco frecuentes (5).

Por otra parte, se ha propuesto que las afecciones cutáneas del COVID -19 pueden clasificarse, según las hipótesis fisiopatológicas en:  1) afecciones causadas por un efecto citopático viral directo sobre las células del organismo (como el exantema morbiliforme y urticariforme), y 2) afecciones secundarias a la hiperexpresión no controlada de citoquinas en el organismo  (6). A su vez, el segundo grupo puede subclasificarse en aquellas debidas a un fenómeno similar al síndrome de activación macrofágica (como la isquemia acral, gangrena, púrpura y livedo)  ó a afecciones debido a activación de una respuesta temprana del interferón tipo I (lesiones similares a perniosis) (6).

El objetivo principal de esta revisión es presentar la evidencia actual sobre las manifestaciones cutáneas más frecuentemente asociadas a COVID-19, de manera que permita a los profesionales de salud identificar los casos sospechosos de COVID-19, permitiendo un diagnóstico y abordaje oportuno

Exantema maculopapular

Diversas lesiones exantemáticas se han relacionado con COVID-19, tal como el exantema de patrón maculopapular, patrón macular eritematoso y patrón papuloescamoso, de los anteriores el más frecuente es el patrón maculopapular (7). El exantema maculopapular corresponde a la presencia de máculas y pápulas eritematosas, que a menudo pueden ser confluentes  que se localizan principalmente en tronco y región proximal de las extremidades (8,9). El grupo etario mayormente afectado corresponde con adultos de mediana edad  (8).

En la mayoría de los casos los exantemas maculopapulares se manifiestan acompañando a los síntomas respiratorios ó  a los pocos días del inicio de la clínica respiratoria (5).  La duración de este exantema es de aproximadamente 8 días y posterior a este periodo resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos (5). La etiología de dicho exantema puede corresponder propiamente al COVID-19 así como a una reacción medicamentosa, la cual debe sospecharse especialmente en casos que se presentan con eosinofilia (10).

El tratamiento del exantema maculopapular varía según la gravedad del cuadro clínico, en casos leves basta con aplicar corticoesteroides tópicos, mientras que para los casos con mayor afectación cutánea se prefiere esteroides sistémicos (11).  En caso de prurito puede utilizarse antihistamínicos orales (8).

Urticaria

La urticaria y el angioedema pueden ser desencadenados por agentes virales y bacterianos como citomegalovirus, herpes simple, Epstein Barr y micoplasma (11). En un estudio de cohorte se reportó dentro de las manifestaciones dermatológicas del COVID-19 a las erupciones por urticaria en un 19%, las cuales tienden a aparecer simultáneamente con otros síntomas sistémicos, tienen una duración aproximadamente una semana y se relacionaron con moderada-alta severidad de la enfermedad. (11). En otros estudios se encontró una prevalencia similar (16%, 11.9%) en las cuales la urticaria  se presentó principalmente extremidades, tronco y cabeza presentando migración y respetando palmas y plantas en pacientes de todas las edades (4,11).

Uno de los estudios más grandes con 73 pacientes positivos por COVID-19 con urticaria encontró que el tronco es el sitio más comúnmente afectado y el prurito se manifestó en un 92% de los casos; además este estudió también documentó que en la mayoría de los casos la erupción ocurrió concomitantemente con otra sintomatología; no obstante, también se ha documentado que la urticaria puede ser el síntoma inicial precediendo otros síntomas típicos de la enfermedad (4,12). El angioedema puede acompañar la urticaria relacionada a COVID-19 y la urticaria vasculítica también se ha descrito en asociación con la enfermedad (11). Se ha reportado que dosis bajas de corticosteroides asociados a antihistamínicos parecen manejar la urticaria severa asociada al COVID-19 (12).

Eritema multiforme

El eritema multiforme está principalmente asociado con enfermedades infecciosas y menos frecuentemente con exposición a medicamentos, siendo asociado con agentes virales en un 90% de los casos y con medicamentos en menos 10% de los casos, además se ha asociado con neoplasias, enfermedad autoinmune, radiación o ionización (13–15). Los patógenos asociados que fueron primeramente descritos en relación con el eritema multiforme son el virus herpes 1 y 2 y Mycoplasma pneumoniae, y menos frecuentemente otros virus como parvovirus B19 o adenovirus (13,14). Recientemente la infección por SARS-CoV-2 ha  sido ligada con la aparición de eritema multiforme,  y más raramente inducido por los tratamientos utilizados durante la enfermedad, con pocos casos reportados (14).

Fisiopatológicamente estas erupciones pueden deberse a una reacción de hipersensibilidad mediada por linfocitos que se dirigen a los antígenos del SARS-CoV-2 en la piel, similarmente a lo que se ha descrito con respecto al eritema multiforme y otros agentes patógenos (14). Particularmente, linfocitos CD8+ inducen apoptosis de queratinocitos dispersos y conducen a necrosis de células satélite (14). Además, la prevalencia de la afectación acral puede sugerir hipersensibilidad tipo III y/o IV dirigida a pequeños vasos en la piel responsables de la activación endotelial y dérmica, así  como infiltración linfoide perivascular (14).

Las erupciones tipo eritema multiforme relacionadas el COVID-19 han sido clasificadas en 3 categorías: tipo juvenil (menos de 30 años), tipo mayor y tipo inducido por medicamentos (16). En pacientes jóvenes la erupción suele localizarse en las extremidades, especialmente en palmas y plantas, a menudo con una presentación atípica; en la mayoría de los casos no tiene relación con una evolución severa de la enfermedad por lo que no parece ser un marcador de severidad (14)

Por otro lado, en pacientes de mayor edad tiende a ser más severo y más frecuente en mujeres, además, tiende a tener manifestaciones clínicas variables (14). La erupción se localiza principalmente en el tronco y luego se disemina simétricamente a otras áreas del cuerpo y no parece ser que mantenga relación alguna con severidad de la enfermedad, aunque no siempre resuelve con la administración de corticoesteroides (14). Se ha reportado que la aparición de los síntomas cutáneos aparecen aproximadamente 20 días después del inicio de síntomas respiratorios, puede aparecer incluso después de la resolución de los síntomas no cutáneos (14).

Con respecto al eritema multiforme inducido por medicamentos, se ha relacionado con el uso de hidroxicloroquina y su aparición se ha reportado 3-10 días después de iniciado el tratamiento (13). La descontinuación del mismo y el tratamiento con corticosteroides sistémicos llevan a la resolución de los síntomas (14).

Lesiones vesiculares

Numerosos estudios de reporte de casos han documentado la aparición de erupciones vesiculares en pacientes con COVID-19 (4). Un estudio prospectivo observacional realizado en España que incluyó 24 pacientes, documentó 2 patrones de presentación: uno difuso y otro localizado; el patrón difuso fue polimórfico y generalizado, mientras que el localizado monomórfico principalmente en tronco (17).

En un estudio de serie de casos se documentó que la erupción tuvo una duración en promedio de 10.4 días, apareciendo principalmente en tronco y extremidades y que las lesiones eran pequeñas, con contenido hemorrágico y monomórficas, a diferencia de las lesiones vesiculares halladas en la varicela, sin embargo, en otros estudios las manifestaciones se han categorizado en lesiones tipo varicela, reactivación de herpes simple tipo 1, lesiones herpetiformes, lesiones vesiculobulosas orales y erupciones vesiculares (4,18). En algunos estudios se reporta que las manifestaciones en la piel precedieron a la aparición de otros síntomas, sin embargo, en otros reportes se documenta que la mayoría de las veces se presentan al mismo tiempo o después del inicio de otros síntomas sistémicos (4,18). La mayoría de las veces la resolución fue espontánea, sin secuelas cicatriciales (11,18). Se ha reportado el manejo de las lesiones orales con enjuague bucal antiséptico, ácido hialurónico y valaciclovir (18).

 Lesiones vasculíticas

Las principales lesiones vasculíticas relacionadas con COVID-19 son las lesiones tipo sabañón, lesiones petequiales, lesiones purpúricas (retiforme, necrótica y no necrótica), lesiones livedoides (reticular y racemosa), y lesiones necróticas acrales  (7,19). Se cree que las lesiones anteriormente mencionadas pueden deberse a mecanismos directos del virus sobre el endotelio, no obstante se ha propuesto que mecanismos indirectos como reacciones inmunes o autoinmunes podrían estar implicados (19). Este grupo de manifestaciones cutáneas se asocian frecuentemente con otros eventos trombóticos como la trombosis venosa profunda, ictus isquémico y coagulación intravascular diseminada, razón por la cual han sido asociadas con una mayor mortalidad (20). No obstante, se ha descrito que la severidad de COVID-19 fue menor en pacientes con lesiones tipo sabañón, mientras que los pacientes con presentaciones livedoides presentaron mayor severidad (5).

El patrón conocido como vasculítico-purpúrico ha sido inicialmente descrito como un exantema petequial el cual fue mal diagnosticado como Dengue  (21). Dichas lesiones purpúricas se presentan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con COVID-19 severo (5). Se ha relacionado este patrón con la presencia de cambios vasculíticos debido al daño endotelial y a la alteración de la respuesta inflamatoria  (11). El manejo de este tipo de lesiones se basa en el uso de corticosteroides tópicos para casos leves y  corticosteroides sistémicos en casos más severos  con lesiones necróticas o ulcerosas (11).

Las lesiones livedoides y necróticas se presentan con una menor frecuencia, y suelen presentarse, similar a las lesiones purpúricas, en personas de mayor edad (5). Cabe mencionar que estas lesiones pueden ser lesiones primarias de COVID-19 ó una complicación secundaria debido a oclusión vascular (5). En cuanto al manejo médico de las lesiones, se ha propuesto un comportamiento expectante debido a la ausencia de opciones terapéuticas significativas (11), algunos casos podrían requerir de medidas de soporte o anticoagulación (8).

Lesiones acrales

Corresponde a lesiones que comprometen las manos y los pies, presentándose con edema,  eritema y en ocasiones vesículas o pústulas (5,19).

Las lesiones cutáneas tipo sabañón, también llamadas  pseudo-sabañones o lesiones tipo perniciosas, afectan principalmente a adultos jóvenes  y se presentan generalmente posterior al inicio de los síntomas no cutáneos de la COVID-19 (19,22) . En cuanto a la distribución anatómica, según  un estudio de 63 casos positivos por COVID-19, se reportó  una afectación únicamente en pies en un 86 %, lesiones en  manos y pies simultáneamente se presentaron  un 7%, de los casos,  mientras que sólo un 6 % presentó lesiones únicamente en manos (23).

Además, se ha visto que los pacientes con estas lesiones pueden cursar asintomáticos, pero algunos casos se presentan con dolor del área cutánea afectada y con prurito (23). Los casos que se presentan con dolor y prurito afectan principalmente dedos de los pies y plantas de los pies (23).

Los pseudo-sabañones generalmente tienen un curso benigno, en el 80 % de los casos las lesiones se mantienen estables durante los días posteriores, un 14 % presentó recurrencia y un 6 % presentó una recuperación fugaz (23) . Por esta razón se ha propuesto  el manejo expectante como una opción viable ante lesiones acrales tipo sabañón relacionadas a COVID-19 (11).

 Otras lesiones cutáneas

Otras manifestaciones cutáneas relacionadas con COVID-19 que se han descrito son  lesiones mucosas tipo petequias, aftas y relacionadas a Kawasaki (20). Además, lesiones similares a pitiriasis rosada, eritema nodoso, dermatitis seborreica, liquen plano anular, eritema anular centrífugo, granuloma anular (23).

La pitiriasis rosada es una enfermedad exantemática aguda probablemente causada por el virus del herpes humano HHV-6 y/o HHV-7, en algunos casos de COVID-19 se presentan con lesiones similares al medallón heráldico, y exantema eritematoso en tronco (24) . El exantema similar a pitiriasis rosada puede resolverse espontáneamente y en algunos casos se ha reportado buena respuesta a esteroides sistémicos (24,25).

Se ha reportado relación de diferentes tipos de alopecia con COVID-19, tal como la alopecia areata, alopecia androgénica y efluvio telógeno (26). La alopecia androgénica parece ser un factor de riesgo para COVID-19, mientras que el efluvio telógeno se presenta como una secuela (26). La alopecia areata generalmente ocurre como una recaída en pacientes con este tipo de alopecia preexistente, sin embargo se han reportado casos en que la COVID-19 también puede desencadenar alopecia areata de nuevo inicio (26).

La alopecia androgénica suele preceder a los síntomas propios de la COVID-19 (26). Además, se ha propuesto que la alopecia androgénica puede estar asociada con infección severa (23).  El mecanismo implicado en dicha asociación parece estar relacionado con la regulación a la alza de la proteasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2) por parte de los andrógenos (27), lo cual facilita la entrada del SARS-CoV-2 en las células a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 (26).

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