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Más allá del diagnóstico clínico de la amiloidosis cardiaca

Más allá del diagnóstico clínico de la amiloidosis cardiaca

Autora principal: Leticia Moreno Caballero

XVI; nº 16; 821

Beyond the clinical diagnosis of cardiac amyloidosis

Fecha de recepción: 18/07/2021

Fecha de aceptación: 30/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 821

Autor/es:

Leticia Moreno Caballero1, Raquel Navas-Campo2, Laura Monteagudo Moreno3, Alejandro Martínez Leal4, Carlota María Bello Franco1, Carmen Aguirán Esquej5, David Ibáñez Muñoz.1

Centro de trabajo actual:

  1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Hospital Provincial de Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
  3. Hospital MAZ. Zaragoza. España.
  4. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
  5. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel. España.

RESUMEN

La amiloidosis es una enfermedad sistémica que está causada por el depósito patológico de una proteína extracelular e insoluble, la proteína amiloide en los tejidos del organismo. La amiloidosis es una de las causas más frecuentes de miocardiopatía restrictiva. El depósito de amiloide produce un aumento de grosor de la pared del miocardio y conduce a una disfunción sistólica y diastólica. La afectación cardíaca es un hallazgo común que se asocia a un peor pronóstico. Aunque el diagnóstico de certeza es por biopsia cardíaca, la resonancia magnética (RM) permite la valoración morfológica y funcional del corazón para su diagnóstico, y puede evitar pruebas invasivas como la biopsia cardiaca, o el uso de contrastes endovenosos en pacientes muchas veces con función renal deteriorada por la propia enfermedad. El patrón característico de realce tardío de gadolinio y la dificultad de encontrar el tiempo de inversión adecuado son características muy sugestivas de esta entidad y están relacionadas con la distribución transmural del depósito de amiloide. Además, la RM tiene capacidad para determinar la carga de amiloide. El diagnóstico diferencial de la amiloidosis con otras causas de miocardiopatía restrictiva es fundamental para seleccionar el tratamiento idóneo.

Palabras clave:

Amiloidosis, miocardiopatía, diagnóstico, rojo congo, resonancia magnética.

ABSTRACT:

Amyloidosis is a systemic disease that is caused by the pathological deposition of an extracellular and insoluble protein, amyloid protein, in various organ systems. Amyloidosis is one of the most common causes of restrictive cardiomyopathy. Amyloid deposition produces an increase in the thickness of the myocardial wall and leads to systolic and diastolic dysfunction. Cardiac involvement is a common finding that is associated with a worse prognosis. Although the certainty diagnosis is by cardiac biopsy, magnetic resonance imaging (MRI) allows the morphological and functional evaluation of the heart for its diagnosis, and avoids invasive tests such as cardiac biopsy or using contrast mediums in patients with renal function deterioration due to amyloidosis. The characteristic pattern of late gadolinium enhancement and the difficulty of finding the appropriate inversion time are highly suggestive features of this entity and are related to the transmural distribution of the amyloid deposit. In addition, MRI has the ability to determine amyloid load. The differential diagnosis of amyloidosis with other causes of restrictive cardiomyopathy is essential to select the correct treatment.

Keywords:

Amyloidosis, cardiomyopathy, diagnosis, congo red, magnetic resonance imaging.

INTRODUCCIÓN

La amiloidosis es una enfermedad sistémica causada por el depósito extracelular patológico de fibrillas de amiloide en los tejidos. Estas fibrillas se originan del plegamiento erróneo de proteínas que se localizan habitualmente en el cuerpo. El ensamblaje anómalo de estas proteínas las convierte en resistentes a la degradación por parte de los macrófagos, lo cual provoca el depósito de las mismas en los órganos y como consecuencia el fallo de éstos.

El espectro clínico de la amiloidosis es muy amplio y depende tanto del tipo de proteína implicada, como de la ubicación y cuantía de los depósitos.

CLASIFICACIÓN

Clásicamente, esta patología se clasificaba en primaria o secundaria en función del conocimiento o no de una causa subyacente. Actualmente, con el estudio bioquímico de los depósitos amiloideos, se insta a utilizar una nomenclatura basada en la proteína fibrilar depositada, ya que de esta manera se aporta más información sobre la etiología, la clínica y el tratamiento adecuado. Siguiendo la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Sociedad Internacional de Amiloidosis (ISA), la última clasificación de amiloidosis abarca hasta 31 síndromes diferentes, los cuales se nombran con la letra A seguida de una abreviatura que denomina el amiloide implicado.

Las amiloidosis más relevantes clínicamente son la AL (cadenas ligeras), AA (amiloide sérico A), ATTR (proteína de transporte transtirretina) y la Aβ2M (beta 2- microglobulina).

  • Amiloidosis AL

Previamente conocida como “amiloidosis primaria” o “amiloidosis asociada al mieloma múltiple”. La proteína fibrilar AL es su precursora y surge de un catabolismo anormal de cadenas ligeras de inmunoglobulinas originadas por una población clonal de células plasmáticas. Se da en pacientes con una discrasia de células plasmáticas subyacente, como pueden ser el mieloma múltiple o una gammapatía monoclonal de significado incierto. Su acumulación puede ser tanto localizada como sistémica, pudiendo ocurrir en cualquier órgano salvo en el sistema nervioso central (SNC).

  • Amiloidosis AA

Anteriormente conocida como “amiloidosis secundaria”. El amiloide sérico A es la proteína responsable de los depósitos. Es un reactante de fase aguda que genera el hígado. Se puede ver elevada en múltiples procesos infecciosos, inflamatorios o tumorales, sin que exista necesariamente patología amiloidótica; sin embargo, en un subgrupo de pacientes se puede producir una acumulación que dé lugar a amiloidosis sistémica. El riñón, el hígado y el bazo son los órganos más afectados.

  • Amiloidosis ATTR

La transtirretina (TTR) es una proteína transportadora producida en el hígado y en los plexos coroideos. Dependiendo de la forma de depósito, en su variante normal o mutada, dan lugar respectivamente a los tipos «wild» o hereditario.

 – Variante «wild»: El depósito de la proteína no mutada ocurre en el miocardio, más concretamente en los ventrículos, de personas mayores de 70 años. Ocurre en aproximadamente un 25% de los mayores de 90 años y su presentación puede ser de manera asintomática o en forma de insuficiencia cardíaca y arritmias.

Variante hereditaria: Los depósitos mutados son heredados de forma autosómica dominante con una penetrancia variable. Existen más de 100 mutaciones conocidas, las más frecuentes son la Val30Met y la Val122Ile. Las localizaciones más comunes son los nervios periféricos, el tracto gastrointestinal, el corazón y el humor vítreo.

  • Amiloidosis β2-microglobulina

Se trata de un componente del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC).  La eliminación de esta proteína se realiza a través de los túbulos proximales del riñón, sin embargo, ante una insuficiencia renal y disminución del filtrado se puede acumular hasta 60 veces su valor normal, dando lugar al depósito en los tejidos. Se da con frecuencia en pacientes sometidos a diálisis. Se deposita clásicamente en el sistema osteoarticular, pero también puede afectar al hígado, los pulmones, el corazón, el tracto gastrointestinal, la lengua, las suprarrenales y la próstata.

Se han identificado más de 100 proteínas amiloides diferentes y cada subtipo patológico se caracteriza por el depósito local o sistémico de material amiloide, que afecta a uno o más órganos (riñones, hígado, bazo, pulmones, piel, sistema nervioso central y / o periférico, esquelético y periférico, sistema gastrointestinal). Esta deposición provoca diferentes síntomas según el órgano afectado.

DIAGNÓSTICO

A pesar de la sospecha clínica o radiológica, el diagnóstico definitivo de la amiloidosis se realiza mediante biopsia. La toma de muestra puede realizarse del órgano afecto en el cuadro clínico, sin embargo, si la biopsia es demasiado cruenta, como es el caso del miocardio, la muestra se obtendrá de otro tejido como la mucosa rectal, la grasa subcutánea abdominal o las glándulas salivares menores, que están frecuentemente afectas en los casos sistémicos. En caso de amiloidosis localizada será necesaria la biopsia del órgano o tejido implicados.

Una vez obtenida, se llega al diagnóstico tras observar birrefringencia verde, amarilla o naranja bajo el microscopio de luz polarizada de la muestra teñida con rojo Congo. También es necesario determinar el tipo de proteína implicada mediante inmunohistoquímica, la secuencia de aminoácidos o realizar espectrometría de masas para conocer el subtipo concreto.

AFECTACIÓN CARDÍACA

La afectación cardíaca es un hallazgo común que se asocia a un peor pronóstico y tiene implicaciones terapéuticas. Sin embargo, el diagnóstico precoz es difícil debido a la gran variabilidad de los síntomas clínicos de la propia enfermedad.

La afectación cardíaca ocurre en la amiloidosis AL, senil y otras formas raras (amiloidosis AA y algunas variedades familiares). En la amiloidosis AL, la afectación cardíaca ocurre en el 85-90% de los casos, como parte de la afectación sistémica, aunque solo en la mitad de los casos se presentan síntomas cardíacos. La amiloidosis senil afecta exclusivamente al corazón y el amiloide se deriva de la transtirretina.

La resonancia magnética (RM) permite la evaluación morfológica y funcional del corazón para su diagnóstico, y puede evitar pruebas invasivas como la biopsia cardíaca o el uso de medios de contraste en pacientes con deterioro de la función renal por amiloidosis.

El depósito de amiloide en el miocardio, la vía de conducción y los vasos coronarios se denomina amiloidosis cardíaca. La amiloidosis es una de las causas más comunes de miocardiopatía restrictiva.

Por lo general, la infiltración miocárdica produce un engrosamiento y endurecimiento progresivo de las paredes ventriculares y del tabique interauricular; sin embargo, ocasionalmente se pueden observar síntomas de angina; de lo contrario, la primera manifestación clínica puede estar representada por una arritmia provocada por la alteración del sistema de conducción.

El depósito de amiloide produce un aumento del grosor de la pared miocárdica y conduce a disfunción sistólica y diastólica cuyos síntomas son insuficiencia cardíaca congestiva progresiva, brotes de arritmia y muerte súbita cardíaca.

La combinación adecuada de información clínica e instrumental (electrocardiográfica y ecocardiográfica) aumenta la posibilidad de realizar un diagnóstico precoz, no obstante, con frecuencia resultan pruebas poco específicas.

Aunque el diagnóstico de certeza se realiza mediante biopsia cardíaca, la RM es la técnica de imagen más útil y puede proporcionar una evaluación cardíaca estructural y funcional.

PRINCIPALES HALLAZGOS MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA

En la evaluación morfológica:

  • Engrosamiento difuso y generalmente simétrico de las paredes del ventrículo izquierdo, que con frecuencia no afecta al ápice.
  • Agrandamiento de la aurícula sin agrandamiento ventricular.
  • Engrosamiento del tabique interauricular (> 6 mm) y de la pared posterior de la aurícula derecha.
  • Derrame pericárdico.

En el análisis funcional:

  • Disfunción diastólica biventricular, con fracción de eyección normal y función sistólica en la fase inicial (si hay una disminución de la fracción de eyección sirve para diferenciar las miocardiopatías restrictivas de otras miocardiopatías hipertróficas que mantienen la fracción de eyección normal o incluso aumentada).
  • Aumento progresivo de las presiones intraventriculares, provocado por disfunción diastólica y dilatación auricular e insuficiencia valvular consecutivas.

Las secuencias Cine-MRI (Balanced Turbo Field Echo-BTFE) y el análisis de post-procesado consecutivo (evaluación de la contractilidad miocárdica, fracción de eyección, volumen telediastólico y telesistólico, volúmenes auricular y ventricular, grosor del tabique interventricular e índice cardíaco) permiten el diagnóstico precoz de disfunción ventricular debido a la infiltración de proteínas amiloides.

Además, estas secuencias ayudan a evaluar el tamaño auricular y el grosor del tabique interauricular, que en ocasiones puede volverse más grueso en las fases iniciales debido a la infiltración de amiloide.

El estudio con administración de contraste paramagnético define el patrón característico de realce miocárdico (subendocárdico y subepicárdico, con “patrón cebra”, subendocárdico anular o realce difuso). Ver Imagen nº1: Realce típico de amiloidosis tras la administración de gadolinio (al final del artículo).

El patrón característico del realce tardío de gadolinio (RTG) y la dificultad de encontrar el tiempo de inversión adecuado son rasgos muy sugestivos de esta entidad y están relacionados con la distribución transmural del depósito amiloide. Además, la RM puede determinar la carga de amiloide y el uso de secuencias de mapeo T1 permiten el diagnóstico en pacientes con deterioro de la función renal. Ver Imagen nº2 y 3: Hallazgos en RM de la amiloidosis cardiaca (al final del artículo).

Estudios científicos recientes han asociado el análisis con gadolinio y la evaluación cuantitativa del mapeo de T1 pre / poscontraste, lo que permite analizar el tiempo de relajación de T1 pre / poscontraste y el volumen extracelular (VEC).

La técnica de Diffusion Weighted Imaging (DWI) con mapeo ADC (Apparent Diffusion Coefficient) ha demostrado ser muy útil para la evaluación del edema en cardiopatías isquémicas e inflamatorias, pero aún no hay suficientes estudios.

La espectroscopia de RM cardiaca permite la extrapolación de información cuantitativa y semicuantitativa sobre el metabolismo de sustratos energéticos. Esta técnica permite obtener señales de los núcleos de hidrógeno (H), carbono (C), fósforo (P), contenidos en muchos sustratos energéticos dentro de los cardiomiocitos, como trifosfato de adenosina (ATP), fosfocreatina (PCr), lactatos, deshidratación. oxihemoglobina y triglicéridos.

Por ejemplo, una disminución en la proporción de fosfocreatina / trifosfato de adenosina y un aumento en la cantidad de lípidos intracardíacos podrían indicar una estrecha correlación con la enfermedad cardíaca.

Mediante la evaluación simultánea por RM de diferentes parámetros como cinética, volumen, morfología, RTG y mapeo de T1, se pueden identificar precozmente las alteraciones provocadas por la acumulación de amiloide miocárdico, y de esta manera determinar la gravedad de la afectación cardíaca y su pronóstico.

El diagnóstico diferencial de la amiloidosis con otras causas de miocardiopatía restrictiva es fundamental para seleccionar el tratamiento correcto.

Se ha demostrado que la RM es de gran utilidad en la evaluación cuantitativa de la carga de amiloide después de recibir tratamientos específicos para la enfermedad.

CONCLUSIÓN

La amiloidosis cardíaca es una de las causas más frecuentes de miocardiopatía restrictiva, la cual provoca hipertrofia miocárdica y conduce a una disfunción sistólica y diastólica. La afectación cardíaca es un hallazgo común que se asocia a un peor pronóstico.

A pesar de que el diagnóstico de certeza se realiza mediante biopsia cardíaca, la resonancia magnética es una prueba de imagen fundamental para el estudio morfológico y funcional del corazón, así como para elegir la mejor opción terapéutica.

Ver anexo

REFERENCIAS

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