Medicamentos Sedantes-Analgésicos en Adultos Críticamente Enfermos: Una Revisión Bibliográfica

Medicamentos Sedantes-Analgésicos en Adultos Críticamente Enfermos: Una Revisión Bibliográfica

Autora principal: Beatriz Bureu Calleja

Vol. XVIII; nº 22; 1068

Sedative-Analgesic Medications in Critically Ill Adults: A Literature Review

Fecha de recepción: 18/10/2023

Fecha de aceptación: 16/11/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1068

AUTORES

Beatriz Bureu Calleja. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz Sergio Griñán Malla. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Sonia Angós Vázquez. Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Alejandro Gisbert Segura. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Jaime Gerardo Sancho Gracia. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. José Luis Ortega Lanuza. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. María Mercedes Martínez Mendieta. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz.

RESUMEN:

Introducción: En la atención de pacientes críticamente enfermos, la administración de medicamentos sedantes-analgésicos es fundamental para garantizar confort y minimizar el estrés fisiológico, permitiendo tratamientos invasivos y evitando complicaciones.

Objetivo: Esta revisión busca entender y analizar las prácticas actuales y evidencia científica relacionada con el uso de medicamentos sedantes-analgésicos en adultos críticamente enfermos, poniendo especial énfasis en la eficacia, seguridad y mejores estrategias de administración.

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva basada en bases de datos médicas reconocidas, incluyendo PubMed, Scopus y Google Scholar, empleando términos relacionados con sedación, analgesia y cuidados intensivos. Se priorizaron artículos y estudios publicados en la última década para asegurar relevancia y actualidad.

Palabras clave:

Sedantes-analgésicos

Adultos críticamente enfermos

Cuidados intensivos

SUMMARY:

Introduction: In the care of critically ill patients, the administration of sedative-analgesic medications is essential to ensure comfort and minimize physiological stress, enabling invasive treatments and preventing complications.

Objective: This review aims to understand and analyze current practices and scientific evidence related to the use of sedative-analgesic medications in critically ill adults, placing particular emphasis on efficacy, safety, and optimal administration strategies.

Methodology: An exhaustive literature review was conducted based on recognized medical databases, including PubMed, Scopus, and Google Scholar, using terms related to sedation, analgesia, and intensive care. Articles and studies published in the last decade were prioritized to ensure relevance and timeliness

Keywords:

Sedative-analgesics

Critically ill adults

Intensive care

Declaración de buenas intenciones:

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

El tratamiento adecuado del dolor y la sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una esfera esencial en el cuidado de pacientes críticamente enfermos. Estos pacientes, debido a la naturaleza de sus enfermedades o lesiones, así como a los procedimientos y tratamientos que reciben, están en un riesgo considerable de experimentar dolor significativo, angustia y delirio.

Históricamente, la gestión del dolor y la sedación en la UCI se centraba en garantizar que el paciente estuviera tranquilo y no representara un riesgo para sí mismo o para el equipo médico. Sin embargo, en las últimas décadas, la perspectiva ha evolucionado para abordar el tratamiento del dolor y la sedación desde una óptica centrada en el paciente, donde la calidad de vida, el confort, y la recuperación a largo plazo son de primordial consideración.

Este cambio en la perspectiva se ha cimentado en la comprensión profunda de que un inadecuado manejo del dolor y la sedación no solo tiene implicaciones inmediatas, como el sufrimiento del paciente o complicaciones médicas, sino también consecuencias a largo plazo. Estas pueden incluir un mayor tiempo de estancia en la UCI, un aumento del riesgo de delirio post-UCI y una disminución de la calidad de vida después del alta.

El manejo del dolor en la UCI no es solo cuestión de confort. El dolor mal gestionado puede ser un factor desencadenante para una serie de respuestas fisiológicas y psicológicas adversas, que pueden complicar aún más el estado del paciente y dificultar la recuperación. La liberación de catecolaminas, la supresión inmunológica y el catabolismo muscular son solo algunas de las respuestas nocivas al dolor no tratado. Además, el dolor y la sedación inadecuada pueden ser factores contribuyentes al desarrollo del delirio en la UCI, una complicación que se asocia con resultados adversos, incluida la mortalidad.

Los medicamentos sedantes y analgésicos juegan un papel fundamental en la gestión de estos problemas. Sin embargo, es un desafío constante equilibrar sus beneficios con los posibles efectos secundarios. Demasiada sedación puede llevar a complicaciones como la atrofia muscular, la neumonía asociada a la ventilación y el delirio, mientras que la insuficiente puede resultar en angustia, dolor y la posibilidad de autolesiones.

La necesidad de protocolos basados en evidencia para la administración de estos medicamentos nunca ha sido más clara. Con el surgimiento de nuevos medicamentos, técnicas y tecnologías, así como con el crecimiento constante en nuestra comprensión del dolor, la sedación y sus efectos en el paciente críticamente enfermo, es imprescindible mantenerse actualizado y garantizar que las prácticas de cuidado estén alineadas con el conocimiento médico más reciente.

En este contexto, esta revisión se esfuerza por proporcionar una comprensión integral y actualizada del uso de medicamentos sedantes-analgésicos en adultos críticamente enfermos, destacando la importancia de una gestión adecuada y basada en evidencia en este ámbito crucial de la medicina crítica.

OBJETIVOS:

Objetivos Principales:

1. Describir y comprender la fisiopatología subyacente y la justificación para el uso de medicamentos sedantes-analgésicos en adultos hospitalizados en la UCI, considerando las particularidades de cada paciente y la interacción con otras patologías presentes.
2. Revisar de manera exhaustiva y actualizada los diferentes agentes sedantes- analgésicos disponibles y sus aplicaciones en el contexto de cuidados críticos, poniendo especial énfasis en la evolución reciente de las directrices y las prácticas emergentes.
3. Analizar en profundidad las ventajas y desventajas de cada medicamento sedante- analgésico, incluyendo su eficacia, perfil de efectos adversos, interacciones farmacológicas y coste-eficacia, considerando su impacto a largo plazo en la recuperación del paciente.
4. Evaluar el rol de los medicamentos sedantes-analgésicos en la prevención y tratamiento de complicaciones comunes en la UCI, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o sepsis.

Objetivos Secundarios:

1. Establecer directrices basadas en evidencia actual para la administración óptima de sedantes y analgésicos en pacientes críticamente enfermos, abordando cuestiones como dosificación, monitorización, ajuste y protocolos de interrupción segura.
2. Explorar en detalle las técnicas y herramientas de evaluación del dolor y del nivel de sedación en la UCI, subrayando la importancia de la evaluación individualizada y la adaptabilidad en función de la condición del paciente, y cómo estas técnicas pueden adaptarse a diferentes contextos clínicos.
3. Discutir las posibles complicaciones asociadas con la administración prolongada de sedantes-analgésicos, como el síndrome de abstinencia y el delirio, ofreciendo una perspectiva actualizada sobre estrategias de prevención, detección temprana y manejo.
4. Identificar áreas de investigación futura y oportunidades para mejorar el cuidado del paciente en lo que respecta a la sedación y analgesia en el entorno de cuidados intensivos, incluyendo la formación continua de los profesionales de salud y la promoción de enfoques multidisciplinarios.

METODOLOGÍA:

Para la elaboración de la presente revisión sobre medicamentos sedantes-analgésicos en adultos críticamente enfermos, se aplicó una metodología rigurosa y estructurada, basada en una búsqueda exhaustiva de literatura relevante y actual. A continuación, se detalla la metodología empleada:

1. Definición de Criterios de Búsqueda:
   • Palabras clave: Sedantes, Analgésicos, Cuidados intensivos, Adultos, Medicación, Efectos adversos, Farmacología.
   • Período de tiempo: Se incluyeron estudios publicados entre enero de 2000 y septiembre de 2021, para asegurar la relevancia y actualidad de los datos.
   • Idioma: Se dieron prioridad a artículos escritos en inglés y español, pero no se excluyeron estudios de relevancia en otros idiomas si contaban con resúmenes traducidos.
2. Bases de Datos y Motores de Búsqueda:
   • PubMed: Principal base de datos para la búsqueda de literatura en el ámbito de la biomedicina.
   • Scopus: Ofrece una visión amplia y multidisciplinaria de la literatura científica.
   • Web of Science: Es una plataforma que integra diferentes bases de datos especializadas.
   • Cochrane Library: Especializada en revisiones sistemáticas y ensayos clínicos.
3. Selección y Filtrado de Estudios:
   • Revisión de títulos y resúmenes para determinar la pertinencia inicial.
   • Lectura completa de los estudios seleccionados para una evaluación más detallada.

• Exclusión de estudios no relacionados, repetidos o que no cumplieran con los criterios de calidad requeridos.

4. Extracción de Datos:
   • De cada estudio seleccionado se extrajeron los siguientes datos: autores, año de publicación, objetivos, diseño del estudio, población estudiada, medicamentos evaluados, principales hallazgos, y conclusiones.
   • Se utilizó un formato estandarizado para garantizar la consistencia en la extracción de datos.

5. Análisis y Síntesis de la Información:
   • Agrupación de los datos extraídos en categorías temáticas relevantes.
   • Comparación y contraste de los hallazgos de los diferentes estudios para identificar patrones, concordancias y discrepancias.
6. Evaluación de la Calidad de la Evidencia:
   • Se evaluó la calidad de cada estudio basándose en criterios estandarizados como: tamaño de la muestra, diseño del estudio, control de variables confusas, y potencial de sesgos.

RESULTADOS:

El uso de medicamentos sedantes-analgésicos en la UCI ha sido un área de investigación extensa debido a las implicaciones significativas en la recuperación y el bienestar del paciente. A continuación, se presentan los resultados más relevantes extraídos de diversos estudios sobre el tema.

1. Sedantes más utilizados: Los benzodiazepinas, especialmente el midazolam, han sido tradicionalmente el sedante de elección en la UCI debido a su rápido inicio de acción y vida media corta. Sin embargo, los estudios recientes sugieren que su uso prolongado puede estar asociado con un aumento en la incidencia del delirio y una estancia más prolongada en la UCI[4]. Como resultado, hay un cambio gradual hacia el uso de propofol y dexmedetomidina, que parecen tener perfiles de efectos secundarios más favorables en pacientes críticos.
2. Opioides: La morfina ha sido el opioide de elección tradicional en la UCI. Pero, como con los benzodiazepinas, hay preocupaciones sobre sus efectos secundarios a largo plazo, como la depresión respiratoria y el potencial de tolerancia y dependencia con el uso prolongado[5]. La fentanilo y remifentanilo, debido a su rápido inicio y corta duración de acción, están ganando popularidad.
3. Monitoreo de la sedación: La escala de sedación de Richmond (RASS) y la escala de agitación-sedación de Ramsay son las más utilizadas para evaluar la profundidad de la sedación en la Un monitoreo adecuado y regular puede ayudar a minimizar la sobresedación y a ajustar las dosis de medicación según sea necesario[6].
4. Delirio en la UCI: Hay una creciente evidencia de que la sobresedación con medicamentos sedantes-analgésicos puede ser un factor contribuyente significativo al desarrollo del delirio en la UCI, una condición asociada con una mayor mortalidad y estancias hospitalarias más prolongadas. La evaluación regular con herramientas como el CAM-ICU ha demostrado ser útil en la detección temprana del delirio[7].

5. Uso de medicación en protocolos: El uso protocolizado de sedantes-analgésicos ha mostrado resultados prometedores en términos de reducir la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI. Estos protocolos enfatizan la evaluación regular de la necesidad de sedación y la titulación de la medicación según sea necesario.
6. Despertar diario y protocolos de interrupción: Hay un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que la interrupción diaria de la sedación y la evaluación de la preparación para la extubación pueden reducir la duración de la ventilación mecánica y mejorar los resultados en la UCI[8].
7. Enfoque multimodal: Algunos estudios han explorado el uso de un enfoque multimodal para la sedación, combinando medicamentos con diferentes mecanismos de acción. Esto podría ofrecer beneficios en términos de reducir la dosis total de medicación y minimizar los efectos secundarios.
8. Sedación basada en objetivos: La idea de titulación de sedantes y analgésicos según objetivos específicos, en lugar de mantener una sedación profunda constante, está ganando Los pacientes pueden ser mantenidos en un nivel más ligero de sedación sin comprometer la seguridad o el confort.

Los resultados destacan la importancia de personalizar el tratamiento sedante- analgésico según las necesidades individuales del paciente y el equilibrio cuidadoso entre el alivio del dolor y la minimización de efectos secundarios. La gestión adecuada de estos medicamentos es esencial para optimizar la recuperación y el bienestar del paciente crítico.

DISCUSIÓN AMPLIADA:

El manejo óptimo del dolor y la sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) representa un desafío clínico y farmacológico de gran envergadura. Las implicaciones de una administración inadecuada de medicamentos sedantes-analgésicos en adultos críticamente enfermos pueden ser multifacéticas y afectar tanto al pronóstico clínico inmediato como a los resultados a largo plazo de estos pacientes.

Para comprender en profundidad la magnitud de este desafío, primero es esencial adentrarse en la fisiopatología del dolor y la sedación en estos pacientes. Muchos enfrentan dolor agudo debido a procedimientos quirúrgicos, traumas, intervenciones invasivas y enfermedades concomitantes [1]. La percepción y experiencia del dolor es subjetiva y puede variar entre los individuos, lo que hace que la cuantificación y el tratamiento adecuado sean aún más complejos.

Más allá de la simple percepción del dolor, el tratamiento inadecuado puede derivar en desenlaces adversos significativos. Delirium, trastornos del sueño, respuesta inflamatoria sistémica y complicaciones psicológicas como el trastorno de estrés postraumático son solo algunas de las potenciales consecuencias de un manejo inadecuado del dolor en la UCI [2].

El paradigma actual en cuidados intensivos ha evolucionado hacia un enfoque de «analgesia primero». En lugar de sedar profusamente al paciente, la prioridad es tratar el dolor y luego, si es necesario, agregar sedantes. Esta estrategia surge de la evidencia creciente de que la sedación profunda puede estar asociada con resultados adversos, incluyendo una estancia más prolongada en la UCI y mayor mortalidad [3].

Sin embargo, esta aproximación no está exenta de desafíos. Los opioides, aunque efectivos, pueden llevar a la tolerancia, hiperalgesia inducida por opioides y potencialmente al síndrome de abstinencia. Por otro lado, el uso de sedantes no opioides como el propofol y la dexmedetomidina, aunque tienen ventajas en términos de reducción del delirium y calidad de sedación, pueden llevar a efectos adversos propios, como la bradicardia con la dexmedetomidina o el síndrome de infusión de Propofol [4].

Es relevante destacar que la elección de la terapia farmacológica adecuada debería ir acompañada de una monitorización regular y precisa del nivel de sedación y dolor del paciente. Herramientas como la escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) y la escala VAS han demostrado ser vitales para guiar el tratamiento y ajustar las dosis de medicamentos según sea necesario [5].

También es esencial tener en cuenta la importancia de la medicina personalizada en este contexto. No todos los pacientes reaccionan de la misma manera a un fármaco específico, y las variaciones genéticas, las interacciones farmacológicas y las enfermedades concomitantes pueden influir en la elección y dosificación del medicamento.

Finalmente, el rol del equipo multidisciplinario es crucial. La colaboración entre intensivistas, farmacéuticos, enfermeros y otros profesionales de la salud es vital para asegurar una terapia óptima. A medida que la ciencia avanza, también lo hace nuestra comprensión del equilibrio delicado necesario para asegurar el confort del paciente, minimizar los efectos adversos y optimizar los desenlaces clínicos [6].

En resumen, la gestión del dolor y la sedación en la UCI es un campo en evolución. Aunque se han logrado avances significativos, queda mucho por descubrir y perfeccionar en el arte y la ciencia de la sedación y la analgesia en la atención crítica.

CONCLUSIONES:

El manejo del dolor y la sedación en pacientes críticamente enfermos en la UCI es un reto de gran magnitud que enfrenta la medicina moderna. Este desafío no solo reside en la administración adecuada de fármacos sedantes y analgésicos, sino también en comprender la naturaleza multifactorial y compleja del dolor y la sedación en pacientes críticos.

A lo largo de esta revisión, se ha destacado la importancia de una gestión adecuada y basada en evidencia del dolor y la sedación. Las implicaciones de un tratamiento subóptimo son amplias, desde complicaciones clínicas inmediatas hasta impactos a largo plazo en la calidad de vida del paciente, incluidas las repercusiones psicológicas.

La transición hacia un enfoque de «analgesia primero» en la UCI refleja la creciente comprensión de los riesgos asociados con la sedación profunda. Estas prácticas ahora se centran en abordar primero el dolor del paciente antes de administrar sedantes, lo que puede mejorar la recuperación y reducir las complicaciones. Sin embargo, este enfoque también tiene sus desafíos, incluido el equilibrio entre aliviar el dolor y evitar los efectos secundarios adversos de los medicamentos.

El rol de las herramientas de monitorización, como la escala RASS y la escala VAS, no puede ser subestimado. Estas escalas proporcionan una estructura y una objetividad cruciales para evaluar el nivel de dolor y sedación de un paciente, lo que permite ajustar los regímenes farmacológicos según las necesidades específicas del paciente.

A medida que avanzamos en el campo de la medicina intensiva, la medicina personalizada está comenzando a desempeñar un papel más prominente. La comprensión de que no todos los pacientes responden de la misma manera a los medicamentos, y que factores como las variaciones genéticas pueden influir en la eficacia y seguridad de los fármacos, es fundamental para proporcionar la mejor atención posible. Este enfoque personalizado puede revolucionar la forma en que manejamos el dolor y la sedación en la UCI.

Otro punto clave para considerar es el papel esencial de un enfoque multidisciplinario en la gestión de estos pacientes. La colaboración entre médicos, enfermeros, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios es crucial. La experiencia combinada de estos profesionales puede llevar a una mejor selección de medicamentos, una monitorización más efectiva y, en última instancia, a mejores resultados para el paciente.

A pesar de los avances en este campo, todavía queda mucho por aprender. Se necesita más investigación, en particular estudios clínicos robustos, para refinar nuestras prácticas actuales y desarrollar nuevos enfoques. Además, la formación continua de los profesionales de la salud en las mejores prácticas basadas en la evidencia es fundamental para mantenerse al día con los avances en este campo dinámico.

En conclusión, el manejo del dolor y la sedación en adultos críticamente enfermos es un área de intensa investigación y evolución. La importancia de proporcionar un cuidado óptimo a estos pacientes es innegable, y se requiere un esfuerzo continuo para asegurar que se sigan las mejores prácticas basadas en la evidencia más reciente. Con una colaboración estrecha entre profesionales y una dedicación constante a la formación y la investigación, el futuro es prometedor para mejorar aún más el cuidado de estos pacientes vulnerables.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306.
2. Devabhakthuni S, Armahizer MJ, Dasta JF, Kane-Gill Analgosedation: a paradigm shift in intensive care unit sedation practice. Ann Pharmacother. 2012;46(4):530-40.
3. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(22):2644-53.
4. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill Crit Care Med. 2002;30(1):119- 41.
5. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-99.
6. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, et al. A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated Crit Care Med. 2006;34(5):1326-32