Trombectomía mecánica en paciente con TEP de alto riesgo en tratamiento activo de un adenocarcinoma de pulmón metastásico
Autora principal: María Aguado-Agudo
Vol. XVIII; nº 22; 1069
Mechanical thrombectomy in a patient with high-risk PE undergoing active treatment for metastatic lung adenocarcinoma
Fecha de recepción: 12/10/2023
Fecha de aceptación: 16/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1069
AUTORES
María Aguado-Agudo.
Médico Interno Residente Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Jorge Rodríguez-Sanz.
Médico Especialista Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Natalia Pilar Pascual de la Fuente.
Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Pablo Trincado Cobos.
Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Fátima Mocha Campillo.
Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Pablo Gómez Mugarza.
Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Luna Monreal Cepero.
Médico Interno Residente Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) supone la tercera causa de muerte cardiovascular, tras el infarto y el ictus. El TEP puede clasificarse en estable o inestable, dependiendo de parámetros hemodinámicos. El tratamiento del TEP estable en su mayoría requiere solamente de anticoagulación. Sin embargo, TEP con inestabilidad hemodinámica, anteriormente conocido como alto riesgo o masivo, supone un reto terapéutico, debido a las variaciones individuales en las características de los coágulos formados y la hemodinámica. Estos pacientes pueden verse beneficiados de terapias más avanzadas como la trombólisis sistémica o trombectomía mecánica. Presentamos un caso de una paciente con adenocarcinoma de pulmón metastásico en tratamiento, que ingresó por TEP bilateral e inestabilidad hemodinámica, manejada con éxito mediante trombectomía dirigida por catéter de acceso yugular.
Palabras clave: tromboembolismo pulmonar, adenocarcinoma, trombectomía mecánica, trombólisis, intervencionismo.
ABSTRACT
Pulmonary thromboembolism (PTE) is the third cause of cardiovascular death, after heart attack and stroke. PE can be classified as stable or unstable, depending on hemodynamic parameters. Treatment of stable PE mostly requires only anticoagulation. However, PE with hemodynamic instability, previously known as high risk or massive, poses a therapeutic challenge, due to individual variations in the characteristics of clots formed and hemodynamics. These patients may benefit from more advanced therapies such as systemic thrombolysis or mechanical thrombectomy. We present a case of a patient with metastatic lung adenocarcinoma under treatment, who was admitted for bilateral PE and hemodynamic instability, successfully managed by jugular access catheter-directed thrombectomy.
Keywords: pulmonary thromboembolism, adenocarcinoma, mechanical thrombectomy, thrombolysis, interventionism.
INTRODUCCIÓN
El TEP es una afección potencialmente mortal con una alta tasa de mortalidad temprana, causada por insuficiencia ventricular derecha aguda y consecuente shock cardiogénico. Su incidencia y prevalencia es muy elevada en los servicios de Neumología y consideramos importante su manejo en caso de riesgo intermedio-alto. El tratamiento se realiza con anticoagulación en la mayoría de los casos, sin embargo, un pequeño grupo de pacientes, con inestabilidad hemodinámica, tenemos otras opciones terapéuticas más avanzadas. Estas modalidades de tratamiento sirven para extraer el trombo y reducir la sobrecarga de presión en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen el uso de agentes trombolíticos intravenosos o dirigidos por catéter, trombectomía mecánica dirigida por catéter y embolectomía quirúrgica.
CASO CLÍNICO
Presentamos a una mujer de 61 años, diagnosticada en 2021 de adenocarcinoma de pulmón T2N0M1 (metástasis pleural confirmada), EGFR positivo, en tratamiento activo en primera línea con inmunoterapia (Osimertinib). No usuaria de oxígeno domiciliario crónico. Además, portadora de catéter doble J tras atrapamiento ureteral retroperitoneal con postoperatorio complicado de nefrostomías bilaterales con sepsis urinaria. No otros antecedentes relevantes. No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Acude a Urgencias por disnea con empeoramiento rápidamente progresivo, hasta hacerse de reposo en las últimas 48 horas y sensación opresivo centrotorácico con dolor de características pleuríticas. Acompañado de desaturación basal. No había presentado fiebre, tos con expectoración verdosa. No refiere ambiente epidemiológico de infección viral en domicilio.
Se realizan pruebas complementarias, donde analíticamente destaca Dímero D (DD) de 6087, un proBNP y una troponina positivos. La radiografía de tórax resulta anodina. En el electrocardiograma destaca una taquicardia sinusal, sin alteraciones en la repolarización. Tras estos hallazgos, se solicita un angioTC de tórax ante sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). En este se visualiza un TEP bilateral con defecto trombótico parcial y central en arteria interlobar derecho y defecto trombótico que ocupa la totalidad de la luz de las arterias lobares inferiores derecha e izquierda, así como las ramas segmentarias de los lóbulos inferiores.
Derrame pleural de nueva aparición y trombo en VCI de 33 mm de longitud (inicio a nivel de la llegada de la vena renal izquierda). Carcinoma broncopulmonar con consolidación compacta y necrosada en LM con efecto de masa, de 28 mm de diámetro máximo, similar a TC previo del 19/07/2023. Infiltración con engrosamiento de la pleura derecha con dos derrames encapsulados, uno anterolateral derecho, y otro apical sin cambios. Placas densas derechas por talcaje previo basales derechas con atelectasia organizada y compacta pulmonar, sin cambios. Todo lo descrito se observa en la Figura 1.
Tras el diagnóstico de insuficiencia respiratoria secundaria a TEP bilateral, la paciente es ingresada en nuestro hospital. A las horas del ingreso, la paciente comienza a precisar soporte con oxigenoterapia para mantener saturaciones adecuadas de oxígeno con trabajo respiratorio y uso de musculatura abdominal. A su vez, tendencia a hipotensión arterial y taquicardia. Es por este empeoramiento hemodinámico por el que nos ponemos en contacto con el servicio de Cardiología para realizar un ecocardiograma urgente y ver cómo se encuentran sus cavidades derechas. En este, se visualiza una gran dilatación de ventrículo y aurícula derecha con ligera disminución de la hipocontractilidad, pero con contractilidad del ventrículo izquierdo dentro de la normalidad.
Ante estos resultados, solicitamos valoración por parte del servicio de Radiología Intervencionista para ver si se considera subsidiaria de algún otro tratamiento como la trombectomía mecánica. La respuesta fue afirmativa y se realizó la trombectomía esa misma tarde, retirando buena parte del trombo del pulmón izquierdo y colocando una prótesis en la vena cava inferior como observamos en la Figura 2.
Tras el tratamiento, la paciente salió a Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios (UCRI) del servicio de Neumología para control estrecho. A las 48 horas del procedimiento volvió al servicio de Oncología, sin incidencias.
DISCUSIÓN
La relación entre el cáncer y la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se reconoce desde hace muchos años. El primero en describir la relación entre el cáncer y el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP) fue Trouseau (1).
El TEP es la tercera causa principal de mortalidad en el mundo, después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. La mortalidad estimada es del 9-11% en los 30 días posteriores y del 9-17% en los primeros 90 días. Además, del 1-3% de los casos de TEP, se produce hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. El manejo del TEP está basado actualmente en la repercusión hemodinámica, cardíaca y respiratoria (2).
La ETV es una complicación común en pacientes con cáncer, supone una causa común de mortalidad y morbilidad en estos pacientes. La incidencia de trombosis asociada al cáncer está aumentando en todo el mundo. Estos pacientes tienen un riesgo de 5 a 6 veces mayor de sufrir un ETV en comparación con la población general, y aumentan de 6 a 7 veces en el caso de algunos cánceres. Por este motivo se debe considerar la profilaxis para ETV siempre que intervengan factores de riesgo adicionales (1-2).
El cáncer y la ETV están estrechamente relacionados. Se prevé que 1 de cada 5 pacientes con ETV, será diagnosticado de cáncer a lo largo de su vida. El diagnóstico de cáncer aumenta de 4 a 7 veces el riesgo de ETV. Además, la aparición de ETC en pacientes con cáncer tiene importancia pronóstica, de forma que aumenta la mortalidad (2). El TEP en pacientes con cáncer también es común. En el registro RIETE, el 44% de los pacientes con cáncer tenían TEP, mientras que en la cohorte española TESEO (cohorte de pacientes con trombosis y cáncer), el TEP estaba presente en el 60,8% de los 939 pacientes y fue más común en pacientes que recibieron terapia antiangiogénica (3).
El diagnóstico del TEP puede ser un desafío porque los síntomas no son específicos. Los signos y síntomas más clásicos son dolor torácico pleurítico (39%) y disnea de reposo (50%). La hemoptisis también es un síntoma de presentación común debido al infarto pulmonar. La hemoptisis se puede observar hasta en un 20% de los pacientes con TEP (2).
Las últimas guías europeas estratifican el riesgo de mortalidad en 3 categorías, en base a indicadores hemodinámicos, parámetros clínicos con escala de PESI, marcadores cardiacos como troponina y proBNP y disfunción/sobrecarga o dilatación de cavidades cardiacas derechas. De esta forma, clasificamos a los pacientes estas 3 categorías (1-3):
Bajo riesgo: el paciente no presenta inestabilidad hemodinámica, PESI I-II, marcadores cardiacos negativos y sin alteraciones de disfunción en VD ni en ecocardiograma ni en TC. Presentan síntomas limitados. La morbilidad y mortalidad asociadas con la EP de bajo riesgo es mínima y, por lo tanto, se recomienda un tratamiento conservador con terapia anticoagulante sola (1-3).
Riesgo intermedio. Es donde encontramos a la mayoría de los pacientes. Lo subdividimos a su vez en:
Bajo: Los pacientes que presentan un único signo de disfunción del VD (ya sea un biomarcador o una característica de imagen) o ningún signo excepto un índice de gravedad de embolia pulmonar (PESI) ≥ 3 o PESI simplificado (sPESI) > 0 pertenecen al grupo de riesgo intermedio-bajo (1-3).
Alto: sin inestabilidad hemodinámica pero que muestran evidencia tanto de tensión del VD en las imágenes como de un nivel elevado de biomarcadores (1-3).
Riesgo alto: inestabilidad hemodinámica, PESI III-V, marcadores cardiacos en analítica positivos y alteraciones cardiacas en imagen por ecografía o TC de tórax. Estos pacientes requieren reperfusión inmediata para salvar vidas y reducir la morbilidad y la mortalidad (1-3).
Resulta de vital importancia la información clínica, los datos de laboratorio como el D-dímero y las técnicas de imagen, como la angiografía por tomografía computarizada, la ecografía Doppler, la gammagrafía de ventilación-perfusión o la ecocardiografía, ayudan a establecer la probabilidad diagnóstica y la gravedad del paciente (4).
El dímero D es un producto de degradación de la fibrina y se utiliza como marcador sustituto de fibrinolisis y se espera que esté elevado durante un evento trombótico. Es medido mediante un ELISA y un nivel inferior a 500 ng/ml se considera normal. El dímero D puede elevarse en diversas condiciones, como el embarazo, el estado posoperatorio y la malignidad, lo que reduce su especificidad. También se sabe que tiene niveles que aumentan con la edad y por eso los niveles se ajustan a este parámetro (2).
La tomografía computarizada (TC) es un componente clave en el diagnóstico y evaluación del impacto del TEP (5). La angio-TC pulmonar, prueba diagnóstica realizada a la mayoría de los pacientes con TEP, nos aporta información pronóstica. Entre los parámetros que se evalúan, cabe destacar el cociente de diámetros de VD/VI y la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) < 16 mm. Estos datos son fáciles de cuantificar y están sometidos a menor variabilidad interobservador. El uso de parámetros sencillos y de puntos de corte validados para la definición ecocardiográfica de dilatación y disfunción del VD puede facilitar la realización de la ecocardiografía por profesionales cualificados no cardiólogos, particularmente cuando el paciente requiere un diagnóstico y una estratificación pronóstica urgentes (6).
El manejo de tratamiento del TEP sigue siendo motivo de controversia. Esto es debido a la falta de consenso y las numerosas opciones de tratamiento farmacomecánico que se han desarrollado. A continuación, describiremos el tratamiento del TEP según su estratificación del riesgo.
TEP de bajo riesgo
El tratamiento del TEP se basa en la administración de heparina, ya sea, de bajo peso molecular (HBPM) o sódica (HNF). La dosis de HBPM es de 1mg/kg/12h o 1,5 mg/kg/24h. Mientras que la HNF tenemos que administrar un bolo primero y luego ajustar una perfusión en función al peso del paciente y con ajuste por parte del servicio de Hematología. Si se produce una trombocitopenia inducida por heparina, el fondaparinux es una opción de tratamiento (7).
TEP de riesgo intermedio alto-alto
El tratamiento de soporte recomendado para la TEP de alto riesgo está basado en el documento de la Heart Failure Association sobre el tratamiento de la insuficiencia ventricular derecha aguda, entendiendo que son medidas transitorias hasta realizar un tratamiento de reperfusión farmacológico (fibrinolisis), quirúrgico o percutáneo. Una parte importante de las recomendaciones se centra en prevenir las complicaciones iatrogénicas, relativamente frecuentes en el tratamiento habitual de estos pacientes.
En concreto: evitar la sobrecarga exagerada de volumen no administrando carga de volumen si no hay datos de hipovolemia basal y nunca utilizando más de 500ml de suero, evitar la hiperoxigenación (usando oxígeno suplementario de manera no invasiva siempre que se pueda y evitando utilizar presiones de soporte teleespiratorias muy elevadas si la ventilación mecánica es necesaria). Se recomienda considerar el uso de inotrópicos (dobutamina) y vasoconstrictores (noradrenalina) de manera juiciosa para evitar efectos secundarios (aumento del mismatch V/Q o vasoconstricción excesiva respectivamente).
La dobutamina es la primera elección cuando los signos de bajo gasto no se acompañen de presión arterial excesivamente baja y la noradrenalina cuando la presión arterial es muy baja (por ejemplo, <70-80mmHg). Para los casos con deterioro hemodinámico y respiratorio muy grave, se propone por primera vez valorar la utilización temporal de asistencia circulatoria mecánica mediante oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) venoarterial como puente a la embolectomía quirúrgica o percutánea posterior (6-7).
Respecto a la anticoagulación, el cambio más relevante en la guía actual respecto a la anterior es la recomendación de usar los fármacos anticoagulantes de acción directa (ACOD) como primera elección sobre los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) (I A). Este cambio se basa en: a) la publicación de varias revisiones sistemáticas y metanálisis que confirman la equivalencia en eficacia y, sobre todo, la reducción significativa en la incidencia de hemorragias mayores, hemorragias intracraneales y hemorragias mortales b) los análisis de subgrupos concretos (pacientes con TEP, pacientes ancianos, frágiles, delgados, con insuficiencia renal…) con resultados aún más favorecedores para los ACOD, y c) el aumento de la experiencia clínica con estos fármacos, que confirman los hallazgos de los ensayos clínicos (6).
Terapias de reperfusión
Fibrinolisis
La trombólisis sistémica sigue siendo el método de elección para el TEP grave de alto riesgo. Este acelera la descomposición de los coágulos, disminuyendo la presión de la arteria pulmonar más rápidamente y reduciendo la morbilidad y la mortalidad prematura en comparación con la terapia anticoagulante sola. Sin embargo, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, especialmente hemorragia intracraneal (2-3%), un aumento cuatro veces mayor en comparación con el riesgo de anticoagulante solo, especialmente en pacientes mayores de 65 años (5).
Terapias intervencionistas
En teoría, la eliminación invasiva de un coágulo de una arteria pulmonar obstruida debería mejorar la reperfusión y restaurar el flujo distal antes. Un pulmón ventilado, pero no perfundido es un espacio muerto. Por lo tanto, la recanalización mejora los niveles de oxígeno al corregir el desajuste V/Q. También reduce la resistencia vascular pulmonar, lo que disminuye la poscarga del VD y ayuda al VD a proporcionar suficiente precarga del ventrículo izquierdo y mantener el gasto cardíaco (5).
Las opciones de tratamiento disponibles son la trombolisis dirigida por catéter, la trombectomía o una combinación de ambas. El objetivo es reducir la oclusión vascular y mejorar el estado clínico del paciente más rápidamente que mediante la administración venosa periférica de trombolíticos con un menor riesgo de hemorragia. Los principales factores limitantes son el tamaño y volumen de los coágulos, la edad de los coágulos (los más viejos tienden a reorganizarse y adherirse a la pared del vaso) y el estado hemodinámico y respiratorio del paciente. También se deben tener en cuenta los riesgos individuales relacionados con la trombólisis, la inestabilidad cardiopulmonar y el tiempo necesario para el procedimiento (5).
BIBLIOGRAFÍA
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